dimecres, 13 de maig de 2015

Desenredant el cabdell de la fragilitat per sortir del laberint de la discapacitat. Des de la detecció a la prevenció


Seguint un fil dAriadna que ens orienti a sortir del laberint de la complexitat lligada al envelliment i de la discapacitat, continuaré parlant de fragilitat, que ja vaig definir en el post Fràgil, esquerdat o trencat?. En aquell post, indicava com "fràgil" una persona amb aparent bona salut i funció general, però amb alteracions concomitants de diferents òrgans i sistemes, sovint sub-clíniques, que incrementen la susceptibilitat a davallar cap a la discapacitat en cas d'insults de diferent naturalesa (clínica, com una malaltia, o social, com una viudetat, etc). La detecció de fragilitat té com objectiu principal la prevenció, doncs està demostrat que fragilitat i discapacitat són reversibles.

En aquest nou post, intentaré avançar cap a la sortida del laberint, encara que pugui resultar fins i tot més complex que el repte de Teseu. La metàfora de la fragilitat i, més en general, del envelliment com un laberint minoic, no és casual: es tracta de fenòmens complexos, on múltiples sistemes i òrgans comencen a alterar-se a la vegada, es poden manifestar ja diferents patologies i començar a sumar tractaments farmacològics. La situació social de la persona i el seu entorn poden representar elements de fragilitat afegida. A part de coexistir, tots aquests factors acaben interaccionant, determinant un intricat cabdell de fils de diferents colors, realment difícil de destriar. És com si lenvelliment tendís a lentropia, com els cables elèctrics que, tots sabem, tendeixen a embolicar-se. Davant daquesta complexitat, és impensable estirar dun sol fil i pretendre que el cabdell es vagi pentinant. Per això receptes màgiques, com una suposada píndola per combatre lenvelliment, de moment han fracassat. Si volem obtenir resultats diferents hem de canviar denfocament, respecte al clàssic factor de risc - malaltia - tractament.

Lestratègia de l'estudi australià Frailty Intervention Trial (FIT) em sembla una via de sortida interessant. El FIT, que vaig seguint des del primer article metodològic del 2008, planteja un abordatge a la carta, amb una intervenció multi-domini o multi-palanca, com si estiréssim a la vegada diferents fils en base a una anàlisi prèvia de cada cabdell. La detecció es basa en el concepte de fragilitat del Cardiovascular Health Study, centrat en el rendiment físic i estat nutricional, que soperativitza en la valoració de 5 dominis: pèrdua de pes no intencional, marxa lenta, debilitat, fatigabilitat i escassa activitat física. Lavaluació daquests dominis, realitzada per una infermera o un fisioterapeuta, permet individualitzar la intervenció, combinant per exemple suplementació nutricional i exercici adaptats als dèficits, però també intervencions psicològiques per qui manifesta fatigabilitat, que pot no ser exclusivament física si no psicològica, amb, a la base, la discussió del cas per un equip inter-disciplinar (fisioterapeuta, que coordina, més geriatre, metge rehabilitador, infermera i nutricionista).

Els bons resultats del FIT estan publicats en diferents articles dels últims dos anys, i demostren una reducció del nombre de fràgils al any i una estabilització del rendiment físic i de la mobilitat, que empitjora en el grup control. No sobserva una millora de la discapacitat i qualitat de la vida, possiblement degut al temps dintervenció o de seguiment, relativament curts. Prou interessant, els autors demostren també lassoliment dobjectius funcionals establerts pel propi individu, en un plantejament centrat en la persona. Finalment, una complexa estimació de valor de la intervenció, basada principalment en la utilització de serveis de salut i socials, estima la inversió necessària per revertir un cas de fragilitat, i suggereix que sigui cost-efectiva.

En resum:
  • Cal apostar per la detecció de fragilitat a la comunitat, mitjançant una estratègia que inclogui un cribatge validat, senzill i pràctic, més una valoració més aprofundida dels dèficits de base.
  • Cal implementar estratègies multi-dominis, que abordin els dèficits a la base de la fragilitat i es fonamentin en intervencions amb evidència consolidada, com l’exercici físic.
  • Una avaluació basada en els resultats de salut, centrats en la persona i de valor (millora dels resultats enfront de la inversió esmerçada) recolza amb solidesa aquestes intervencions perquè es pugui passar a estudiar com escalar-les.
Com sempre, queda el problema de la implementació daquest tipus de programes, i dels recursos efectivament disponibles per fer-ho. En aquest sentit també hem proposat anteriorment intervencions disruptives, que d'altra banda no es poden generalitzar. De totes maneres, hem dintentar ser creatius i seguir aquesta direcció contextualitzant les intervencions en el nostre entorn, en el qual els recursos no falten. Com element positiu, recullo linterès de la Societat de Medicina Familiar i Comunitària CAMFiC pel tema, amb una recent monografia CAAPS que recomana la cooperació de metges de família i geriatres, i està recolzada en aquest projecte pel Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC). 

En aquest blog, la “nostra” Ariadna, l’Elena Torrente, ens orienta en polítiques sanitàries i innovació. Nosaltres també seguirem el nostre fil, perseguint la sortida del laberint de la discapacitat i de la complexitat, en aquesta columna i esperem també a la pràctica.