dilluns, 11 de maig de 2015

Instruments bàsics per a la gestió clínica








Per a l'elaboració d'aquest post he triat 9 referències bibliogràfics que, segons la meva opinió, han estat fites claus per al desplegament de metodologies i instruments que han conformat la gestió clínica tal com l'entenem avui. Per fer-ho més entenedor, he emmarcat aquestes fites dins de 5 períodes rellevants: la introducció dels conceptes de qualitat a la dècada dels 60, els protocols a la dels 70, el consens a la dels 80, l'evidència a la dels 90 i la seguretat dels pacients a la primera dècada del segle XXI.



Qualitat

Avedis Donabedian va publicar "Evaluating the Quality of Medical Care" l'any 1966*, document que va sentar les bases per a la introducció de metodologia avaluativa a la pràctica mèdica, fins llavors un assumpte reservat i obscur. Els tres conceptes proposats per Donabedian: a) acreditació d'estructures, b) avaluació d'indicadors de procés, i c) avaluació d'indicadors de resultats; han estat extremadament útils per a la modernització dels serveis sanitaris. Anys més tard, el mateix autor va publicar a Science "The quality of medical care", article que va difondre l'interès per la medició de la qualitat a tot l'univers de la pràctica clínica, més enllà de l'àmbit estricte de la salut pública i de l'administració sanitària.
*El link porta a una reedició de 2005, ja que l'original no està disponible. 

Protocols

L'any 1973, l'Institute of Medicine d'EUA va publicar el llibre "A Strategy for Evaluating Health Services", una obra que va definir un model per generar traçadors de les actuacions clíniques més comunes. Amb aquesta iniciativa, IOM va promoure la definició de protocols amb la finalitat d'aconseguir homologar el treball clínic. Malgrat les limitacions evidents, la dinàmica de traçadors i protocols va introduir dosis de rigor a la pràctica mèdica, a més de l'eventualitat de poder auditar els processos clínics.

Consens

L'any 1984 un grup d'investigadors californians van publicar "Consensus Methods: Carachteristics and Guidelines for Use", donant el tret de sortida de l'aplicació de mètodes de consens en el sector sanitari. Amb aquesta empenta, National Institute of Health (NIH) va llençar un programa de consens per generar debat professional estructurat en temes controvertits i innovadors, i així va ser com a l'hora d'establir criteris i recomanacions en el maneig de certes situacions clíniques, el mètode Delphi, els grups nominals i les conferències de consens es van anar obrint pas. Finalment, un altre document, "Changing Medical Practice Through Technology Assessment", l'any 1989, va valorar que l'impacte del programa de consens de NIH era menor de l'esperat, i els fons que s'hi destinaven van començar a minvar.

Evidència

L'any 1992 un equip d'epidemiòlegs de McMaster University, encapçalats per Gordon Guyatt, van publicar "Evidence-Based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine", una metodologia que pretén facilitar l'arribada de les troballes científiques a l'univers de la pràctica clínica; i el 1995, David Sackett, del mateix grup de McMaster, va publicar el llibre "Evidence-Based Medicine" que va propiciar el desplegament d'escales d'evidència i va promoure l'elaboració de guies de pràctica clínica. Fruit d'aquesta dinàmica, l'any 1993 va néixer Cochrane Collaboration, una organització col·laborativa que recull, analitza i difon la millor evidència disponible amb l'objectiu de potenciar la pràctica clínica de valor.

Seguretat

El mes de novembre de 1999, l'Institute of Medicine d'EUA va publicar "To err is Human", un informe demolidor sobre els efectes indesitjables i les complicacions originades per l'actuació mèdica, i pel sistema sanitari en general. Tot i que les xifres estaven cenyides a l'àmbit nordamericà, el document va forçar a que tots els governs del món despleguessin programes de seguretat del pacient per intentar que les institucions sanitàries esdevinguessin llocs més segurs per als pacients. Fruit d'aquest moviment es van desplegar alguns programes molt efectius, com la promoció del rentat de mans, la identificació de pacients, els registres d'incidències o el checklist quirúrgic, descrit pel cirurgià Atul Gawande en el llibre "The Checklist Manifesto".

I la segona dècada d'aquest segle, com serà recordada? (en l'àmbit de la gestió clínica, esclar). Doncs, no ho dubtin, la nostra fita ha de ser la potenciació de les pràctiques clíniques de valor, en detriment del sobrediagnòstic i de la sobreactuació terapèutica. Això és el que ens toca ara.



Jordi Varela
Editor