Les opcions per defecte a l'atenció sanitària

Pedro Rey
Comportament saludable

Tot i que en aquest blog s'ha parlat extensament sobre la decisió clínica compartida entre metge i pacient, la veritat és que moltes de les decisions que s'acaben prenent a l'atenció sanitària no arriben a ser pròpiament decisions, en el sentit que no són triades d'una manera plenament conscient. Entre aquestes “decisions”, un exemple que destaca és el del poder de les opcions per defecte: aquells protocols establerts que indiquen el que es farà en cas que no es prengui activament una altra decisió. 

Alguns economistes del comportament, com Dan Ariely, han assenyalat l'enorme capacitat d'influència que pot tenir el disseny de l'opció que es prendrà per defecte aprofitant els biaixos psicològics que patim els éssers humans, com ara la manca d'atenció a tots els factors rellevants o les dificultats per interpretar correctament la informació estadística sobre riscos. Aquesta capacitat d'influència, si bé causa una certa polèmica entre els que s'oposen al tradicional enfocament paternalista de la salut, pot ser útil tanmateix en certs contextos. L'exemple més famós és el de l'article de Johnson i Goldstein de 2003, en el qual mostren el gràfic que reproduïm tot seguit amb les taxes de consentiment efectiu de donació d'òrgans per part dels morts de diferents països europeus. Com poden veure, hi ha un contrast enorme entre els països en groc, on les taxes de consentiment per donar òrgans són molt baixes, i els països en blau, amb taxes molt més altes. Una observació acurada dels països que es comparen demostra que aquestes diferències difícilment poden ser degudes a factors religiosos o culturals: prenent els països per parells, sembla que els factors culturals no són gaire diferents entre Alemanya i Àustria, Dinamarca i Suècia o entre els Països Baixos i Bèlgica. Què explica, així doncs, que les taxes de consentiment per donar els òrgans una vegada mort siguin tan diferents?

L'explicació més plausible és que l'opció que cada país ha triat per defecte sigui el factor determinant. Als països en blau, quan algú es mor s'assumeix automàticament que vol donar els òrgans tret que hagi fet un tràmit administratiu explícit per expressar el contrari. En canvi, als països en groc, cal registrar-se activament com a donant per expressar el consentiment. En cap dels dos grups de països el tràmit per declarar-se donant o no donant és especialment costós, però el simple fet d'haver de prendre activament una decisió indueix una proporció altíssima de ciutadans a no fer-ho i a prendre com a referència allò que el sistema sanitari ha declarat com a opció per defecte. 

Aquest exemple ens ha de fer reflexionar sobre fins a quin punt els ciutadans tenim formades unes preferències clares sobre les nostres opcions en salut i també sobre fins a quin punt el sistema influeix excessivament en els ciutadans amb les opcions que ofereix per defecte. Com es poden imaginar, l'ús de mesures en les quals els pacients han de decidir activament fer alguna cosa (“opt-in”) o no fer-la (“opt-out”) té un potencial enorme per afectar les taxes de vacunació o incrementar l'ús de medicaments genèrics quan el prescriptor ha indicat una marca específica d'un determinat principi actiu.

Durant les darreres setmanes he pogut veure directament el poder que tenen les opcions per defecte, fins i tot quan els metges pretenen oferir una certa llibertat d'elecció al pacient. A un familiar proper de d'edat molt avançada li han diagnosticat un tumor. Com que viu en una altra província, i davant la decisió de tractar-lo a la seva província d'origen o en la que nosaltres residim, hem acabat tenint l'opinió sobre com tractar-lo de dos serveis d'oncologia diferents. Malgrat que l'evidència diagnòstica de què disposaven els dos equips era exactament la mateixa, un d'ells ha recomanat un tractament conservador, tenint en compte l'edat del pacient, mentre que l'altre ens ha ofert una cirurgia “curativa” que implica una intervenció molt més agressiva, un ingrés hospitalari molt més llarg i la pràctica certesa d'haver d'alimentar el pacient per sonda durant unes quantes setmanes. Tot i que no dubto que els dos serveis –tots dos altament qualificats i reconeguts– realment oferien la que creien sincerament que era la millor opció per al pacient, també tots dos ens presentaven “la seva” opció com “el que es fa normalment en aquests casos”. Ara bé, si no haguéssim tingut opció a dues opinions tan contradictòries, el normal hauria estat que ens haguéssim deixat portar pel principi d'autoritat de l'única opció que haguéssim tingut, amb conseqüències probables diametralment oposades.

Naturalment que les opcions per defecte han d'existir, perquè en molts casos cal prendre un rumb determinat fins i tot quan el pacient o els seus responsables no estan en condicions de prendre una decisió o no disposen de la informació rellevant per fer-ho. Però siguem conscients que el pur disseny sobre quina opció és la definida com a opció per defecte no és innòcua. Hem d'atorgar als prescriptors de les decisions per defecte una responsabilitat i no deixar que la conveniència, l'ordre natural o la tradició sobre “com s'han fet les coses”, condicioni la que pot acabar sent la millor opció possible. Procurem que, en entorns on realment hi ha diverses possibilitats sobre les quals no hi hagi consens, es presentin els beneficis i els costos potencials de manera equilibrada perquè qui acabi prenent la decisió ho faci realment de manera consentida i informada.