Les preguntes que interessen als pacients

Jordi Varela

Editor

A l'univers de l'activitat clínica ara es conjuguen, més que abans, els verbs formar, informar i educar. Sense menystenir aquest avenç, crec que el que convindria ara és anar aprenent a conjugar també els verbs escoltar, comprendre i compartir. En aquest sentit, m'ha semblat oportú comentar la Ted Talk de Christer Mjåset, un neurocirurgià noruec estudiós dels models "value based health care" (VBHC). 

Explica Mjåser en el vídeo que, no fa massa, una pacient, davant la proposta d'intervenir-la d'una hèrnia de disc cervical, li va preguntar si l'operació era necessària. Ell diu que aquesta pregunta és molt poc freqüent perquè l'actitud dominant dels metges no l'afavoreix i, potser per aquest motiu, quan ocorre acostuma a generar un cert clima de desassossec. 

Quatre preguntes que, segons Mjåser, els pacients haurien de saber fer

Davant d'una decisió clínica important, com pot ser l'adopció d'un medicament de llarga durada, una intervenció quirúrgica o un pla d'atenció pal·liativa en comptes de curativa, el neurocirurgià noruec diu que els pacients haurien d'estar preparats per poder formular les següents quatres preguntes:

1. És realment necessari?
2. Quins són els riscos?
3. Hi ha altres opcions?
4. Què passa si no faig res?

Per la seva banda, els clínics haurien d'estar preparats per contestar-les de manera entenedora i d'acord amb la millor evidència disponible. Per posar de relleu les quatres preguntes de Mjåser, he escollit tres exemples de sengles situacions clíniques rellevants.

a) Anticoagulants en persones amb fibril·lació auricular

Imaginem una dona de 70 anys diabètica i hipertensa que el metge li troba una fibril·lació auricular i li planteja iniciar una tractament anticoagulant per prevenir un ictus (les xifres estan documentades en el post "Decisions compartides, avaluar per avançar").

1. És realment necessari? Atenent l'evidència coneguda, sabem que de cada 100 persones en aquesta situació clínica, sense anticoagulants 24 tindrien un ictus mentre que amb anticoagulants només 8.
2. Quins són els riscos? Per al mateix període de temps (cinc anys), de cada 100 persones que prenen anticoagulants, 9 hauran d'anar a urgències per hemorràgies de diversa gravetat.
3. Hi ha altres opcions? No.
4. Què passa si no faig res? Cal que la pacient assumeixi el risc del 24%, en comptes del 8%, de tenir un ictus en els propers cinc anys, a canvi evitarà un 9% de riscos d'hemorràgia.

b) Indicació d'artroplàstia de genoll

Fem el supòsit d'una persona de 75 anys que visita a la seva traumatòloga per una artrosi simptomàtica de genoll i aquesta li planteja una intervenció quirúrgica (les xifres estan documentades en el post "Assaig del paracaigudes: a propòsit de les artroplàsties de genoll").

1. És realment necessari? L'efectivitat coneguda de l'artroplàstia de genoll és del 85%. Malgrat aquesta dada força convincent, caldria no passar per alt que en un l5% dels pacients, la intervenció no millora la simptomatologia.
2. Quins són els riscos? De cada 100 pacients operats, poden aparèixer 6 trombosis, 6 episodis de rigidesa articular que requereixen manipulació amb anestèsia, 2 infeccions de ferida i 2 fractures supracondílees.
3. Hi ha altres opcions? Tractament mèdic: fisioteràpia, dieta, plantilles i analgèsics, amb una efectivitat del 68%.
4. Què passa si no faig res? Caldrà que el pacient assumeixi, per ell mateix, el dolor i la impotència funcional.

c) Dispositius d'assistència ventricular (LVAD)

Posem per cas una pacient de 88 anys amb una insuficiència cardíaca avançada que els metges li plantegen l'eventualitat d'implantar-li un dispositiu d'assistència intraventricular (LVAD) amb la finalitat d'allargar-li la vida (les xifres estan documentades a l'article enllaçat).

1. És realment necessari? El 80% de les persones amb insuficiència cardíaca avançada que se'ls aplica un LVAD estan vives al cap de l'any, amb una millora, en general, de la dispnea, els edemes i el to vital.
2. Quins són els riscos? En el termini del primer any, un 50-60% dels pacients intervinguts pateixen algun reingrés, motivat principalment per infeccions relacionades amb el dispositiu, hemorràgies o ictus i gairebé un 10% requereixen un recanvi del dispositiu.
3. Hi ha altres opcions? La pacient pot decidir evitar la implantació d'un LVAD i preparar-se, en canvi, per un pla d'atenció pal·liativa que li oferirà una supervivència del 20% al cap de l'any. En aquest circumstància, no caldrà que la pacient estigui pendent d'una màquina, amb les molèsties associades, i podrà ser atesa per un equip professional més cuidador i en un entorn menys agressiu.
4. Què passa si no faig res? La pacient haurà d'afrontar els seus darrers dies sense suport professional, amb símptomes força limitants i angoixants.

Metges i infermeres haurien de saber crear el clima necessari perquè els pacients es vegin amb cor de formular les preguntes que de debò els preocupen, les quals a més a més mereixen respostes clares i consistents.