Reduint la sobreprescripció amb intervencions basades en la psicologia (nudges)

Hi ha consens que la sobreprescripció de fàrmacs ha esdevingut un problema de salut pública de primer ordre, tant pels efectes que exerceix en la salut com per les repercussions pressupostàries. S'esmenta freqüentment el cas de l'"epidèmia" d'opiodes als Estats Units, sense oblidar el de l'abús de benzodiazepines (especialment) durant el tractament hospitalari, o el de la pèrdua d'eficàcia dels antibiòtics a causa del desenvolupament i la selecció de bacteris resistents ocasionada per l'ús inadequat i excessiu que se'n fa. Els mètodes tradicionals per combatre aquests problemes han consistit a intentar educar tant la professió mèdica com els pacients, a entrenar els prescriptors o a revisar les pràctiques prescriptores i crear sistemes d'alerta automatitzats. No obstant això, tot i que en alguns casos aquestes mesures han tingut un èxit relatiu a curt termini, també han demostrat no ser rendibles, perdre eficàcia a mitjà termini i ser de difícil translació a intervencions de gran escala.

Davant d'aquest enfocament, les ciències del comportament tracten de comprendre les raons individuals existents darrere de la persona que exerceix o pateix la sobreprescripció per oferir solucions barates, efectives i escalables. Aquest tipus de mesures s'alimenta de l'estudi psicològic sobre les motivacions dels prescriptors (i fins a un cert punt també dels pacients). Amb aquest objectiu, redissenya mecanismes d'incentius que fomenten un tipus de comportament o l'altre i també utilitza petits trucs psicològics (nudges) que, sense entrar en canvis conscients de les motivacions dels individus, poden modificar substancialment un comportament inconscient. Tot i que la meva àrea de recerca se centra més en el disseny d'incentius que apel·lin a motivacions psicològiques, avui vull centrar-me, per la seva rellevància i notorietat actuals, en la segona classe de mesures, els nudges.

Els nudges com a instrument de canvi

La principal idea que hi ha darrere d'un nudge és que no totes les nostres decisions són conscients i busquen la millor opció. És a dir, les nostres accions no sempre reflecteixen el que ens sembla millor per a nosaltres mateixos o per als altres, sinó que gran part de les decisions utilitzen petites dreceres, intuïcions o regles generals (rules of thumb) que les simplifiquen. Encara que aquest sistema és molt eficient, està exposat a errors sistemàtics: els biaixos cognitius. Afortunadament, aquestes regles de decisió, bàsiques i no necessàriament conscients, són fàcilment substituïbles per d'altres que alteren radicalment el comportament. 

Posem-ne alguns exemples. En ocasions, les nostres decisions es basen en simples comparacions amb grups de referència, com ara col·legues de professió, que ens influeixen i ens importen més del que estem disposats a admetre. En altres casos, la referència és el que s'acostuma a fer, l'opció per defecte, per la qual cosa ni tan sols ens plantegem modificar el nostre comportament… tret que es canviï per una nova opció per defecte. En altres casos, ens deixem portar per rutines i així no gastem en l'avaluació d'alternatives. Finalment, altres vegades simplement ignorem les conseqüències dels nostres actes, ja sigui per desconeixement o per desinformació.

Aquesta mena de comportaments, relativament automàtics, poden ser potencialment modificats amb petites intervencions de baix cost. Si els prescriptors es guien fonamentalment pel comportament del seu grup de referència, informar-los que sobreprescriuen amb relació a altres metges que tracten patologies similars. Això els pot portar a receptar menys un fàrmac, tant per raó de la nova informació de què disposen com per l'amenaça implícita que estan sortint de la norma. En cas que l'opció per defecte no sigui l'adequada, canviar-la pot ser relativament senzill. Per exemple, les enormes diferències pel que fa a taxes de donació efectiva d'òrgans entre uns països i els altres sembla explicar-se més pel fet que en aquells on es donen pocs òrgans cal fer un tràmit administratiu per declarar-se activament donant, mentre que en els altres, l'opció per defecte és que els ciutadans són donants tret que declarin activament no voler ser-ne.

De manera similar, quan s'ignoren fàrmacs alternatius, la informació sobre fàrmacs d'efectes anàlegs els pot fer més conscients d'altres possibilitats sense necessitat d'afectar la llibertat d'elecció del facultatiu. Altres mesures més coercitives, com ara forçar el prescriptor a justificar per què recepta un fàrmac determinat, també el poden fer considerar altres possibilitats. A més a més, si el problema és la ignorància de les conseqüències d'un comportament prescriptor, també es pot introduir un sistema automàtic d'avisos amb dades clares i rellevants sobre, per exemple, el problema de les resistències antibiòtiques, el cost de l'ús indiscriminat d'un fàrmac determinat per al sistema sanitari, les possibles conseqüències per al prescriptor de tenir un comportament anòmal o, fins i tot, la provisió de dades impactants sobre resultats en salut. 

Un nudge ha de contenir informació rellevant i sorprenent

La clau perquè aquestes mesures siguin efectives és que introdueixin un canvi de referència, és a dir, que la informació que contenen sigui prou nova i sorprenent perquè el facultatiu la tingui en compte. Un hàbit difícilment es canvia amb informació que ja es coneix. Per això és important comprendre quin dels diferents tipus de comportament (comparacions, rutines, ignorància…) és el que pot ser afectat amb un impacte més gran. Tanmateix, també hi ha la possibilitat d'utilitzar un enfocament combinat que aporti totes les informacions alhora sobre el comportament diferent al de grups de referència, que proporcioni alternatives i informi de les conseqüències de certs comportaments.

En un article recent  del NEJM Catalyst es compara l'efectivitat relativa de diferents tipus d'intervencions per a diverses patologies i fàrmacs. Un dels missatges principals d'aquesta revisió és que no necessàriament hi ha una classe d'intervenció que funcioni en tots els contextos ni per a tots els prescriptors.  

Les reticències a reduir la prescripció d'un fàrmac poden obeir tant a condicionants de la patologia o el tractament mateix, com a actituds individuals dels metges. És per això que el missatge principal de la meva entrada és que no només estiguem oberts a permetre petites intervencions psicològiques que puguin funcionar, sinó que se'n faciliti una avaluació rigorosa. Experiments sobre petits programes específics que comprovin l'eficàcia relativa de diferents intervencions a petita escala abans de deixar-se portar, de nou, per una regla automàtica que ens faci creure que el que ha funcionat en un estudi específic funciona en un altre.

Com a experts en salut habituats als assajos clínics hauríem d'estar més oberts a la prova i error per prendre decisions basades en l'evidència. Eliminar traves burocràtiques, facilitar i abaratir la pràctica d'experiments informats per la psicologia sobre el comportament de metges i pacients i, alhora, compartir els resultats de forma sistematitzada perquè tots aprenguem d'aquestes experiències. Sens dubte es tracta d'una estratègia guanyadora.