Centralització de la cirurgia complexa: clarobscurs i propostes

@varelalaf

Un grup nombrós de cirurgians europeus i nord-americans han publicat a l’Annals of Surgery una revisió de les dificultats de la centralització de la cirurgia complexa arreu del món, un assumpte complex en ell mateix, que compta amb múltiples actors, començant pels governs i els respectius models de finançament i continuant pels hospitals, els metges implicats i les seves corresponents societats científiques. És sorprenent, però, que els pacients rarament apareixin en aquesta mena de debats.

Una evidència aclaparadora a favor de la centralització

Des del 1979, any de la primera publicació sobre el tema, s’ha demostrat a bastament el que dictava la intuïció. És a dir, que el volum dels procediments quirúrgics complexos atresorats per un sol equip està relacionat amb la supervivència dels pacients intervinguts. Posteriors estudis han anat refinant l’anàlisi i han conclòs que els centres amb més bons resultats saben, en primer lloc, ajustar les indicacions, però sobretot estan preparats per al rescat d’incidències, mitjançant la detecció preventiva de complicacions i la posterior actuació d’equips ben entrenats que donen servei postoperatori crític del més alt nivell. Sorprenentment, 40 anys després, segons els autors de la revisió, els plans de centralització estan tenint moltes dificultats arreu.

Disbauxa en les regulacions

Els experts consideren que els conceptes centralitzadors, en general, estan força ben establerts per als transplantaments, la cirurgia pediàtrica i la neurocirurgia, mentre que en totes les altres especialitats els criteris són força discrepants. Valguin, a tall d’exemple, les àmplies variacions del nombre mínim d’intervencions exigides pels diferents governs. Per al càncer d’esòfag, les xifres mostren un rang que va dels 6 casos anuals d’Espanya als 80 de Dinamarca, i per a les reseccions de pàncrees, la gamma d’intervencions mínimes també és molt extensa: dels 10 de Suïssa, Noruega o Alemanya als 80-100 del Regne Unit i Dinamarca, rangs que es van repetint en tots els processos complexos revisats pels autors. És curiós que, en tots ells, Espanya acostuma a estar en una posició molt permissiva.

Propostes dels experts

La European Surgical Association va promoure un estudi Delphi que tenia per finalitat consensuar propostes que ajudessin a superar les dificultats per a la centralització de la cirurgia complexa, de les quals m’agradaria destacar les següents:

1. Els projectes de centralització s’haurien de fonamentar en malalties o sistemes, per exemple càncer pancreàtic o malalties complexes del sistema hepàtic-biliar-pancreàtic, en comptes de fer-ho en processos quirúrgics específics com pancreatectomia.
2. El nombre mínim de casos s’ha d’atribuir a un equip o a un centre i no a un cirurgià.
3. S'hauria d’intentar equilibrar la qüestió territorial (si és possible) per evitar que la concentració sigui excessiva en un punt (normalment una ciutat gran).
4. La centralització ha de tenir força legal i ha d’obligar per igual al sector públic i al privat.
5. El govern ha de garantir l’accessibilitat de tots el ciutadans que ho requereixen.

D’acord amb l’estudi, els hospitals que disposin de un programa centralitzat de cirurgia complexa haurien de comprometre’s a:

1. Dotar-se de la infraestructura apropiada i actualitzada.
2. Disposar de plantilles suficients de professionals ben entrenats que cobreixin totes les necessitats del procés clínic.
3. Potenciar el treball en equip multidisciplinar.
4. Treballar en xarxa amb altres centres del territori per descentralitzar els serveis que requereixen proximitat.
5. Disposar de programes avançats de formació dels professionals.
6. Garantir la qualitat dels processos i la seguretat dels pacients.
7. Fomentar la recerca avaluativa i els assaigs clínics.
8. Facilitar les auditories externes i compartir dades amb altres programes homòlegs per al benchmarking.

Cal implicar-hi els pacients

Els cirurgians que van participar en el Delphi es van oblidar dels pacients. Per això crec que a les recomanacions els hi caldria un enfoc en aquest sentit, com per exemple: introduir-hi metodologia de decisions compartides, replantejar els outcomes tenint en compte la percepció dels malalts (PROM) i incorporar pacients en el replantejament dels processos i circuits, amb elements de desing thinking i escales d’avaluació de l’experiència percebuda (PREM).

Algunes vegades, poques, l’evidència diu que una manera d’organitzar-se és valuosa per als pacients, tal com ha passat amb els transplantaments i els codis infart i ictus. Ara és el torn de la centralització rigorosa de la cirurgia complexa, de totes totes un deure moral per a planificadors, directius i metges. 

Jordi Varela
Editor