El biaix de l'statu quo

L’article seleccionat de JAMA (Volpp 2012) diu a la seva introducció (tradueixo): Molts dels serveis sanitaris oferts als Estats Units són de baix valor, el que significa que el cost de la prestació d'aquests serveis és massa elevat en relació al benefici per a la salut que aporten. En alguns casos l'atenció rebuda pot no tenir cap valor o, fins i tot, pot ser perjudicial. Exemples de serveis de valor baix o negatiu inclouen la cirurgia innecessària o el diagnòstic per imatge que no canviarà en res la gestió clínica del procés. S'estima que el 30% dels 2,5 trilions de dòlars (bilions nostres) que Estats Units gasta en serveis sanitaris aporten poc benefici, per tant hi ha un neguit important per millorar l'eficiència i l'efectivitat del sistema.

El biaix de l’statu quo

Aquest article de Volpp m’agrada perquè planteja l’assumpte de l’statu quo. I això és oportú perquè ara per ara només estem acostumats als debats sobre introducció de noves tecnologies, o nous fàrmacs, i potser per això ja comencem a valorar l’oportunitat de la innovació en termes de cost-eficiència o fins i tot de cost-efectivitat. Em refereixo als 150.000$ de la introducció de trastuzumab en casos de metàstasi de càncer de mama per any de vida guanyat, o als 370.000$ de l’ús d’erlotinib per a casos de càncer avançat de pàncrees (Weinstein 2010). Però la pregunta de l’statu quo és: ens qüestionem el cost-efectivitat de les activitats clíniques que estem fent cada dia, o és que l’statu quo d’haver aconseguit una posició en la cartera de serveis ja les exonera del dubte?

Per il·lustrar això de l’statu quo, i no ser exahustiu, he triat un parell d’exemples del camp de les activitats preventives i un parell més del de les activitats assistencials suposadament curatives.

Exemple 1 - PSA

Gairebé totes les mútues, tant públiques com privades, ofereixen als homes que ja han complert 50 anys la possibilitat de fer-se un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No sembla que sigui un test especialment car, però ara la controvèrsia se centra en els desavantatges de la detecció precoç, degut a que, segons els experts, no està clar que aquesta aporti més vida als pacients, però sí que sembla, en canvi, que el sobretractament que se’n deriva pot ocasionar nous problemes a la seva vida quotidiana (incontinència, impotència). Els grups d’experts clamen per informar bé de tot això als homes abans de fer-se el test, però les mútues, tossudament, continuen oferint el PSA anual a la seva cartera preventiva, sense més consideracions.

Per si estan interessats en aquesta qüestió els ofereixo el link del National Cancer Institute d’EUA.

Exemple 2 - Papanicolau

Si es compara el cost del cribatge anual per a càncer de cèrvix en relació al cribatge bianual, el cost per any de vida guanyat de la primera programació és de 800.000$ respecte la segona (Weinstein 2010), i malgrat saber-se aquest cost tan desproporcionat, moltes dones i molts ginecòlegs continuen amb la pràctica habitual del papanicolau anual.

Exemple 3 - Seguiments a llarg termini

Per a aquest exemple he triat un tema d’avaluació ben poc comú: els seguiments de llarg termini de malalts que han tingut en algun moment de la seva vida algun procediment quirúrgic o mèdic important. Resulta que en, aquestes situacions, els especialistes apliquen pautes de controls que la majoria de vegades no consta que tinguin cap suport en l’evidència. És habitual veure, als hospitals, malalts amb controls programats cada sis mesos o cada any, amb peticions de biomarcadors, ressonàncies o PET. Es tracta de l’statu quo del gran consum de la tecnologia diagnòstica. ¿Estem segurs que l’aplicació de les proves diagnòstiques per als seguiments de llarg termini és l’adequada, o més aviat estem davant de casos clars de sobreactuació?

Per il·lustrar una mica millor aquest exemple he escollit un retall d’una de les 5 qüestions (la que té el número 4) que la Societat Americana d’Oncologia Clínica recomana que s’haurien de qüestionar.

Exemple 4 - Hospitalitzacions potencialment evitables

John Wennberg ha demostrat, a bastament, (Wennberg 2010) que la disponibilitat de llits d’hospital en un territori és el principal traçador de la quantitat d’ingressos hospitalaris que hi ocorren, i no ho és en canvi el rigor clínic en els criteris adoptats sobre quins malalts es creu que una estada a l’hospital els hi pot aportar algun valor afegit. L’assumpte és clar: més llits, més ingressos, al marge d’altres consideracions, fins i tot de les més purament clíniques.

Si fem una estimació, amb dades catalanes que són les que ara mateix tinc a la taula, dels ingressos hospitalaris potencialment evitables, ens trobem amb xifres molt remarcables que immediatament refinaré, perquè a ningú se li escapa que per molt bona gestió clínica que apliquem, aquesta xifra mai serà zero. Doncs bé, si imaginem que el conjunt d’hospitals catalans tingués un nombre d’ingressos potencialment evitables com els del quartil d’hospitals catalans que té les xifres més baixes (benchmarking pur), el sistema, i els malalts, es podrien estalviar més de 30.000 ingressos hospitalaris a l’any. Però  en canvi el model de finançament als centres continua pagant per alta, al marge de consideracions d’idoneïtat (cal aclarir que això passa no només a Catalunya, sinó arreu).

Discussió

Avui he volgut parlar d’un assumpte que afecta a la part nuclear del cor business de la gestió clínica. I per això crec que és necessària la introducció d’un esperit crític sobre les pràctiques clíniques més comunes, perquè degut al gran poder diagnòstic i curatiu dels recursos dels quals disposem, aquesta reflexió de l’statu quo s’hauria d’imposar amb més força i no només per qüestions d’hipotètics malbarataments, sinó també per la capacitat que tenim de causar problemes afegits a persones malaltes com a conseqüència de sobreactuacions clíniques innecessàries.

Bibliografia

Volpp KG, Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30 2012;307,20:2153-4.

Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending. Implications for Reform. NEJM 2010.326;5:460-5.

Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.

Pel proper dilluns 4 de febrer, continuant amb la línia de l’avaluació de programes sanitaris, parlaré de com afrontar la idoneïtat de nous models organitzatius i de noves actuacions clíniques. Quin valor poden aportar? Com es poden finançar?

Salut mental, la transformació més contundent

La prestació de serveis de salut mental ha donat un gir espectacular en els darrers 40 anys, per aquest motiu penso que un bloc com aquest, especialitzat en ”Avenços en gestió clínica”, està obligat a fer-se’n ressò.

El tancament massiu dels manicomis

La crítica a la institucionalització de malalts psiquiàtrics en manicomis va començar a finals de la dècada dels 60, malgrat que el tancament de llits es va anar observant al llarg dels 80, i sobretot dels 90, com es pot veure a la gràfica següent:

Segons un informe de la London School of Economics and Political Science (Medeiros 2008), on hi poden trobar la gràfica anterior, la desinstitucionalització psiquiàtrica té tres components principals:

• El trasllat de malalts des dels centres psiquiàtrics a la comunitat.
• La implicació dels hospitals generals.
• El desplegament de serveis comunitaris alternatius.

El document citat recull les peripècies dels països europeus per afrontar aquestes polítiques, sobretot a partir de la famosa llei italiana 180 de l’any 1978 que va ordenar el desmantellament de les institucions psiquiàtriques. El treball admet, però, que, tot i l’encert d’aquesta política, les dificultats en l’operativa de cadascun dels tres components citats anteriorment han estat grans.

Les bases per a la transformació

En un document força actual de la Unió Europea (Caldas 2011) es parla de les bases que han promogut aquests canvis tan radicals. Veiem-ne un resum:

Raons per a la desinstitucionalització de malalts mentals

1. Millora l’accessibilitat dels pacients als serveis

2. Millora la satisfacció dels pacients

3. Ajusta els serveis a les necessitats reals

4. Millora el continuum assistencial

5. Millora l’adherència al tractament

6. Redueix l’estigmatització

7. Promou la rehabilitació

8. Estabilitza els símptomes amb més facilitat

Alguns estudis mostren que aquestes polítiques “comunitàries” aporten millores en el cost/efectivitat, però aquest assumpte no queda del tot clar, i si hi ha algun resultat aïllat, en tot cas no és generalitzable.

S’ha anat massa lluny?

El professor de Psiquiatria Comunitària del Imperial College de Londres, Peter Tyrer, en un article publicat fa poc al British Medical Journal (Tyrer 2011), es pregunta ja en el titular: S’ha anat massa lluny amb el tancament de llits psiquiàtrics?, i ja veuen com, des de la seva experiència de 45 anys de psiquiatre comunitari, respon sense embuts: “Yes”.

Al Regne Unit s’ha passat de 155.000 llits psiquiàtrics a 27.000, la qual cosa, diu el professor Tyrer, és una exageració. Afirma que la situació ha canviat del “out of sight, out of mind” al “out of hospital, do not mind”. L’opinió del professor és que una barreja, ben dissenyada, de serveis comunitaris i de serveis institucionals de suport és necessària per preservar una bona qualitat de serveis. També admet que enyora les antigues plantes residencials de clima balneari.

Estratègies per desplegar bons serveis per als malalt mentals

Tot apreciant les opinions personals, com les del professor Tyrer, em sembla encertat com a cloenda del post, veure les estratègies que la Unió Europea proposa per continuar amb les reformes i amb la millora dels resultats clínics (Caldas 2011):

1.    Existència d’una política de salut mental que estableixi la visió, els valors i els principis desplegats per un pla global.

2.  Desplegament de serveis comunitaris de salut mental i de xarxes de serveis psicosocials de suport domiciliari i familiar.

3.  Integració dels serveis de salut mental dintre dels equips d’atenció primària i desplegament d’unitats de Psiquiatria en els hospitals generals.

4.   Oferta de serveis institucionals (no comunitaris) especialitzats per als malalts mentals amb necessitats més complexes (potser aquests serien els serveis que enyora el professor Tyrer). També es reclama una estratègia de millora de l’atenció mèdica física per als malalts mentals crònics.

Discussió

Aquestes 4 línies estratègiques són les principals, segons el document de la Unió Europea, tot i que, com ja intueixen, l’informe parla a bastament de molts altres aspectes, també estratègics, que en aquest post, per raó de brevetat, no tenen cabuda, com serien la major implicació dels propis malalts en el seu procés terapèutic i rehabilitador, o bé la necessitat de més recerca i avaluació.

Des del meu punt de vista, a Catalunya, dintre de les complexitats pròpies d’una transformació d’aquestes característiques, els successius plans de salut mental desplegats per la Generalitat, i que ja van començar les Diputacions a finals dels 70, donen un còmput força positiu, tot i que si es dóna un cop d’ull a les estratègies recomanades per la Unió Europea, és evident que no només no es pot baixar l’atenció, sinó que hi ha molts camps a reforçar, si el que es vol és continuar millorant serveis i resultats.

Per part meva, una felicitació als col·legues de la salut mental. Tenien un greu problema de serveis clarament basats en valors medievals, i en pocs anys han aconseguit un tomb (malgrat totes les limitacions) espectacular, del qual tots els que avui estem amoïnats sobre com podem reorientar els serveis sanitaris cap la cronicitat, n’hauríem d’aprendre, i molt, i per això he cregut oportú escriure aquest post.

Bibliografia

Medeiros H, McDaid D, Knapp M and the MHEEN Group. Shifting care from hospital to the community in Europe: Economic challenges and opportunities. Londons School of Economics and Political Science january 2008.

Caldas JM, Killaspy H. Long-term mental health care for people with severe mental disorders. European Union 2011.

Per al proper dilluns 24 de desembre he preparat un post sobre dos informes de New England i del Lancet crítics amb la pràctica de l’oncologia en el món occidental.

"The Poverty Hypothesis" versus "The Capacity Hypothesis"

El nivell socioeconòmic influeix sobre el consum de béns i serveis de cada comunitat de manera molt evident, fenomen que inclou, lògicament, les taxes d'hospitalització. Però, en quin sentit la pobresa, o la riquesa, determinen el consum hospitalari? I quin paper hi juga, en les taxes d'hospitalització, l'accessibilitat als llits instal·lats a la pròpia comunitat?

Per intentar respondre aquestes dues preguntes analitzaré dos treballs, un anglès i l'altre nordamericà, que posen l'èmfasi en dues hipòtesis diferents, el primer ho fa sobre la influència de la pobresa i el segon sobre la capacitat instal·lada.

El treball anglès. Hipòtesi: la pobresa és determinant

Aquest treball utilitza com a mesura clínica una llista tancada de 19 "Ambulatory Care-Sensitive Conditions (ACSC)", com per exemple insuficiència cardíaca o complicacions de la diabetis, que no haurien de ser motiu d'ingrés si l'atenció primària tingués la capacitat resolutiva global sobre aquests pacients. Pel que fa a la valoració de la pobresa, l'estudi utilitza un sistema de quintils d'un índex socio-econòmic que mesura deprivacions diverses (Index of Multiple Deprivations: IMD 2010).

La taxa de ingressos per ACSC de la població de les comunitats del Q5 (les més desafavorides) va ser de 24,5 per mil habitants i any, més del doble que els 10,1 que es van observar a la població del Q1 (la més benestant). Per tant, aquest treball anglès prova la hipòtesi que la pobresa és un vector determinant en el consum (en aquest cas inapropiat) de recursos sanitaris, com ara els ingressos per condicions que haurien de ser tractades en el nivell de l'atenció primària.

Convé prendre nota que en aquest estudi no es contempla la quantitat de llits hospitalaris que té disponibles cadascuna de les comunitats analitzades.

El treball nordamericà. Hipòtesi: la capacitat és determinant

L'equip de Wennberg va agrupar les comunitats estudiades en quintils d'acord amb una sola dada: l'ingrés econòmic mig per família observat en el cens. I per mesurar el consum clínic de recursos van estudiar la facturació de Medicare (taula esquerra) i les estades hospitalàries (taula dreta) dels dos últims anys de vida de les persones que havien mort havent tingut documentats diagnòstics de malalties cròniques. Cada punt graficat representa un centre hospitalari de nivell universitari.

Els dos gràfics anteriors mostren que els pacients procedents de comunitats amb menys ingressos econòmics tenen un consum hospitalari estadísticament ben correlacionat amb els pacients procedents de les comunitats més benestants (recordi's que els investigadors van mesurar les estades ocasionades durant els dos darrers anys de vida). Aquesta correlació té un valor de 0,85 en facturació de Medicare i de 0,77 en estades hospitalàries. Fixin-se que alguns hospitals que tenen el punt per damunt de la línia de regressió mostren més estades (i facturació) de pacients procedents de les comunitats més benestants, mentre que al contrari hi ha punts per sota de la línia de regressió que representen centres que mostren més estades (i facturació) de pacients procedents de comunitats més deprimides econòmicament.

Vegi's, a la correlació de punts, que hi ha centres universitaris (a la part alta a la dreta) que ingressen els pacients estudiats, tant de nivell econòmic baix com de nivell alt, el doble de vegades, o fins i tot més, que els centres amb els punts a baix a l'esquerra. Wennberg explica que, quan ho va estudiar, al Boston University Hospital el nombre d'indigents ingressats era molt baix, i això només era degut a que la capacitat de la sala destinada a aquests pacients era més reduïda que la de la població amb nivell social més alt. Per contra, els pacients amb baix nivell socio-económic a l'Hospital d'UCLA (Los Angeles) van ingressar en els darrers dos anys de vida un 20% més que els pacients de nivells econòmics més alts.

El següent gràfic explica un correlació directa de 0,54 entre la taxa de llits per mil habitants d'una comunitat i la taxa d'hospitalització de pacients crònics En aquest cas els punts corresponen a territoris. Noti's a la part de baix del gràfic el comportament antitètic de les fractures de fèmur, les quals mostren una taxa d'hospitalització constant al marge del nombre de llits instal·lats.

Sembla, doncs, que és la disponibilitat de llits, i no la classe social, qui marca amb més claredat el nombre d'ingressos hospitalaris de les patologies mèdiques cròniques.

Discussió

Tot i que les dues hipòtesis semblen contradictòries, crec que els dos vectors, tant el nivell de pobresa-riquesa com la quantitat de llits instal·lats són determinants, cadascun a la seva manera. En estudis, ja antics, del Consorci Sanitari de Barcelona, la taxa d'hospitalització als hospitals de la xarxa pública era més elevada en els barris de tradició obrera, mentre que en els barris més benestants, si bé l'ús públic era inferior, no ho era el consum global quan se li sumava el privat.

En resum, l'accessibilitat és cabdal en l'explicació de la variabilidad de l'ús de recursos, però al final és la quantitat de llits disponibles l'element que marca amb més força les taxes d'hospitalització, doncs tal com s'entesta a demostrar Wennberg, les regles de joc del sistema són quasi minimalistes: a més llits més ingressos.

Referència bibliogràfica dels dos treballs comentats en el text anterior

• Tian Y, Dixon A. Haiyan G. Emergency hospital admissions for ambulatory care-sensitive conditions: identifying the potential reductions. The King's Fund, April 2012 (es pot descarregar lliurement en pdf).

• Wennberg J. " Tracking Medicine". Box 11.1: "The poverty Hypothesis and Academic Medical Centers" Pàg 180-1. Oxford University Press 2010.

A la propera entrega prevista per al dilluns 10 de setembre faré un primer repàs d'actuacions clíniques que han aconseguit demostrar que redueixen, de manera efectiva, el nombre d'ingressos hospitalaris innecessaris.