Medicina basada en riscos, un jeroglífic ple de paranys

Jordi Varela

Editor

Gerd Gigerenzer, Director del Harding Center for Risk Literacy del Max Plank Institute for Human Development de Berlin, ja va merèixer l'atenció d'aquest blog el 2014 arran de la seva publicació "Risk Savvy. How to make good decisions." La croada de Gigerenzer en contra de la manipulació dels riscos i les seves conseqüències és consistent i tenaç, i per això crec que hauríem d'utilitzar més els seus materials per ajudar a vèncer els paranys dels nombres malintencionats, si el que volem és practicar una medicina proporcionada als riscos reals de les persones. El següent vídeo ha estat editat el febrer de 2020 per la factoria Gigerenzer i ha esdevingut imprescindible per aprendre a manejar la diferència entre risc absolut i risc relatiu.

De mitjana, els humans tenim un testicle

Aquest article tracta de la interpretació de les dades. El títol és un exemple que posa Daniel Levitin en el seu suggeridor llibre Weaponized Lies: How to Think Critically in the Post-Truth Era (Penguin Random House, Nova York, 2017), sobre els errors que es poden cometre i les mentides que es poden dir segons com s’exposin les dades numèriques. Òbviament, el títol de l’article és exacte. Si la proporció d’homes i dones és del 50% aproximadament, certament els humans, de mitjana, tenim un testicle (i un ovari).

És ben coneguda la confusió que es pot generar si interpretem inadequadament el risc relatiu. Com es veu a continuació, el tractament B té el doble d’efectes adversos que l’A. Si no ensenyem el gràfic, sembla clar que tothom triarà el tractament A. Però si mirem la imatge veurem que pràcticament no hi ha diferències. Parlàvem de risc relatiu.

La vida l'entens millor si la dibuixes

"La vida l'entens millor si la dibuixes" és el titular amb què el periodista Joan Elías resumia la conferència "Com millorar la comprensió sobre riscos de salut" de la Dra. Rocío García Retamero[1], en el marc de la Jornada del passat 30 d'octubre, organitzada per la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

Quina de les següents quantitats representa un risc major de contraure una malaltia? Un risc que afecta: a) 1 de cada 10 persones, b) 1 de cada 100 persones, c) 1 de cada 1.000 persones. Amb aquesta pregunta llançada a l'audiència, la Dra. García Retamero iniciava la seva presentació i mostrava estudis amb mostres representatives de població a Alemanya i Estats Units, reproduïts posteriorment en altres països, que demostren que el 25-30% dels enquestats responen incorrectament a més de la meitat de les preguntes sobre riscos de salut amb informació numèrica bàsica com l'anterior.

Un altre estudi presentat estableix una correlació entre l'habilitat numèrica, avaluada mitjançant el Berlin Numeracy Test, i el nombre de malalties i de medicació prescrita, independentment d'altres variables com la condició econòmica o l'edat; els pacients amb menor habilitat numèrica, tenen major comorbiditat i reben més medicació. La manca de comprensió de la informació condiciona una conducta menys saludable i un ús menys adequat dels serveis de salut. A més la interacció metge-pacient és menys fluïda i comporta una menor implicació del pacient en la presa de decisions sobre la seva salut.

Estratifica i venceràs

L'estratègia de dividir els problemes en petites parts ha gaudit d'avantatges en múltiples àmbits de l'acció humana. Famós és el divide et vinces (divideix i venceràs) heretat de la política romana que sobreviu amb forces renovades en la política contemporània o en el reduccionisme aplicat a la investigació científica.

La classificació de pacients és una pràctica habitual en medicina i infermeria com a mètode per documentar el treball realitzat. No obstant això, el seu ús de manera prospectiva és molt més recent i es beneficia del procés de digitalització de la informació sanitària dels últims 20 anys mitjançant tècniques d'anàlisi i predicció.

Els sistemes d'estratificació de riscos permeten pronosticar el comportament d'individus agrupats en segments poblacionals en funció de les seves condicions i pautes actuals. Aquesta capacitat predictiva permet repensar l'organització i l'atenció sanitària en múltiples aspectes. Vegem-ne tres exemples:

Quan el sobrediagnòstic es polititza

Rudy Giuliani, alcalde republicà de Nova York aquell fatídic 11 de setembre, en un míting electoral va dir: "Vaig patir un càncer de pròstata ara ja fa 5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà nordamericà perquè aquí la probabilitat de supervivència als cinc anys per a aquest càncer és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut a la medicina socialitzada, aquest valor és només del 44%." Cal aclarir que a EUA el cribatge del PSA està molt estès, mentre que al Regne Unit no. Segons Gerd Gigerenzer (el cas l'he extret del seu llibre "Risk Savvy"), les paraules de Giuliani encobreixen un gran error, perquè en realitat, encara que sembli una contradicció, la mortalitat per càncer de pròstata en els dos països és pràcticament la mateixa. Llavors, com pot ser que les supervivències siguin tan diferents? Per explicar-ho, Gigerenzer descriu dos biaixos que fomenten l'error intencionat del polític conservador:

"Risk savvy" o la comprensió del risc, segons Gerd Gigerenzer

Gerd Gigerenzer, Director de Harding Center for Risk Literacy del Max Plank Institute for Human Development de Berlin, ha publicat "Risk Savvy. How to make good decisions" (Penguin 2014). Es tracta d'una obra que aborda les dificultats de prendre decisions en entorns incerts i la necessitat de saber comunicar els riscos de manera comprensible. Segons l'autor, atenent a la seva pròpia experiència, un 80% de metges no entenen què vol dir un resultat positiu en una prova diagnòstica i, continuant en aquesta línia, en un estudi australià, de 50 metges consultats, només 13 van respondre que sabien què volia dir el "valor predictiu positiu" (que és la probabilitat de tenir una malaltia si una prova específica surt positiva), però finalment només un d'ells va ser capaç d'explicar-ho correctament. En un post d'aquest mateix blog, "Too much mamography" o el miratge dels cribatges, Cristina Roure va explicar que el risc d'una dona de tenir càncer de mama després d'haver mostrat una lesió sospitosa en una mamografia preventiva és del 10%, quan la majoria de metges creu que és del 90%. Amb aquesta introducció ja es veu que hauríem de considerar el llibre de Gigerenzer imprescindible per poder practicar medicina en un món de probabilitats.