When Less Is More: Issues Of Overuse In Health Care – Health Affairs Blog http://t.co/9BabaZFFUY
— Joan Figueres Sendra (@joan_figueres) abril 26, 2014
El Dr. Joan Figueres, expert en avaluació de serveis sanitaris, ens avisa, amb aquest tweet, de la publicació d'un post signat per Shannon Brownlee i Vikas Saini, Vicepresidenta i President respectivament de Lown Institute, a més de Cristine Cassel, Presidenta d'ABIM Foundation. Aquest post va ser publicat al blog de Health Affairs el 25 d'abril passat i, totalment d'acord amb el Dr. Figueres, jo també el trobo remarcable perquè crec que l'article fa un bon repàs de la situació actual dels focus del malbaratament clínic i apunta algunes estratègies per implicar metges, pacients i mitjans de comunicació en la millora de la situació, i en això darrer em centraré:
El post de dilluns passat l'obria amb la campanya "Too much medicine" del British Medical Journal i en aquest vull fer esment de la iniciativa "Less is more" de "JAMA Internal Medicine" (abans "Archives") que va començar a l'abril de 2010 amb la finalitat d'estar atents als efectes secundaris de proves diagnòstiques i tractaments dels quals, d'entrada, no s'espera que aportin valor.
Per començar, vegi's el contingut d'una carta d'una pacient publicada en aquesta secció:
Quan una pacient tria d'acord amb el
seu propi criteri
Anna Petroni, una dona de 77 anys, que
en du més de 30 amb esclerosi múltiple, ha escrit unes reflexions
que “JAMA Internal Medicine” ha publicat a la secció “Less is
more”. En ella, la pacient explica que per moure's per casa fa
servir caminadors i que va a comprar amb cotxet elèctric, però el
seu punt més feble han acabat sent els peus, dels quals ha de tenir
molta cura per evitar callositats i abscessos. Un cirurgià ortopèdic
li va aconsellar que si s'avenia a una intervenció per estirar el
tendó d'Aquil·les, els seus problemes s'alleugeririen. D'entrada
n'era contrària perquè sabia que la inactivitat pròpia del període
postoperatori li podia provocar enduriment de les cames, i a més hi
tenia mala circulació i això podia comportar complicacions. Tampoc
era un assumpte menor patir d'insuficiència mitral, arítmies i
hipertensió.
Amb aquestes tribulacions, la senyora
Petroni va accedir a tornar a la visita del cirurgià on va saber que
per a cadascun dels turmells (les operacions es farien per separat)
hauria d'estar ingressada tres dies, fer dues setmanes de
rehabilitació i portar un calçat especial durant sis setmanes.
També va ser advertida que, degut a l'artritis, convindria programar
el recanvi dels dos genolls, si volia evitar haver d'anar ben aviat
amb el cotxet elèctric a tothora. Després de 15 radiografies, el
cirurgià va enviar la pacient a recepció per programar la primera
de les intervencions, però un cop allà la senyora Petroni li va dir
a la recepcionista que s'ho havia de pensar. “Estava tan sorpresa”
afirma a l'escrit “El cirurgià ortopedista em va dir que havia de
passar per quatre procediments quirúrgics, però no em va demanar la
meva història clínica cardíaca, ni em va preguntar com em sentia.
Aquell metge només estava per revisar-me els tendons.
Al voltant d'un mes més tard, la
senyora Petroni va rebre una trucada de la recepcionista, però ella
li va respondre que havia decidit no seguir endavant amb allò. “Quan
senti que ja no puc més potser ho reconsidero, fins llavors viuré
amb la poca mobilitat que em queda”.
Les iniciatives per advertir de pràctiques clíniques que no aporten cap valor, o que n'aporten poc, són un producte avançat de la medicina basada en l'evidència. Aquesta cultura, que té la força de la raó, topa sovint amb diverses limitacions per influir en la pràctica real de la medicina. La primera d'elles rau en un pecat original, donat que la majoria d'assaigs clínics deixen fora les persones molt grans i les pluripatològiques, la segona té a veure amb les dificultats d'adaptar les guies de pràctica clínica a les circumstàncies reals que envolten a cada pacient i la tercera és la influència d'altres actors, com la indústria o la cultura popular, per exemple, a l'hora d'influir en les decisions clíniques.
Aquest assumpte de les pràctiques de poc valor és un dels més nuclears dels que vinc tractant en el blog, i per tant vull explicar la meva opinió de tres de les principals fonts que ara per ara ens estan nodrint d'informació.
"Do not do" recommendations de NICE
Aquesta iniciativa emana del buidat que experts de NICE han fet de les seves pròpies guies de pràctica clínica. Es tracta d'una llista de 799 recomanacions (12/9/12) que abasten totes les especialitats. És evident que no són prohibicions, però en canvi els experts de la prestigiosa agència ens adverteixen que aquestes pràctiques no tenen prou suport científic.
Per il·lustrar com funcionen aquestes recomanacions, he triat cinc exemples de les qüestions que NICE creu que no s'haurien de fer:
Indicar histerectomia com a primera elecció en casos d'hemorràgies, fins i tot fortes
Receptar antipirètics per prevenir convulsions febrils
Indicar bevacizumab com a primera línia en casos de metàstasis de càncer colorectal
Rasurar les zones de pell que s'han de preparar quirúrgicament
Hospitalitzar dones amb hipertensió gestacional
"Choosing Wisely" ABIM Foundation
ABIM és una fundació privada nord-americana que, segons consta a la seva pàgina web, té per missió fomentar el professionalisme entre els metges. "Choosing Wisely" és una iniciativa d'aquesta fundació per donar suport als metges que vulguin reduir l'ús exagerat de proves i procediments, i a més a més pretén ajudar també als pacients a que escullin les seves opcions de manera intel·ligent i efectiva.
"Choosing Wisely" ha optat per demanar a les societats científiques que es defineixin en decisions clíniques de la seva especialitat que, segons elles, tant metges com pacients s'haurien de qüestionar. Vegem a continuació cinc exemples d'actuacions que, segons "Choosing Wisely", seria millor evitar:
Demanar electrocardiogrames, o altres proves cardíaques, a persones de baix risc cardíac sense símptomes (American Academy of Family Physician)
Demanar electroencefalogrames per als mals de cap (American Academy of Neurology)
Aprofitar el cateterisme cardíac post infart per implantar stents a artèries que no n'han estat responsables (American College of Cardiology)
Indicar biomarcadors, o PET, o TAC o gammagrafies en els controls de seguiments de dones assimptomàtiques que havien estat tractades de càncer de mama amb finalitats curatives (American Society of Clinical Oncology)
Indicar alimentació per alguna mena de tub en pacients amb demència avançada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)
No es perdin el vídeo on la Dra. Christine Cassel, Presidenta d'ABIM Foundation i Mr. Jim Guest, President de Consumer Reports, expliquen l'abast de "Choosing Wisely", tant pel que fa al suport que donen als metges com als pacients.
Projecte "Essencial" d'AQuAS
L'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) va presentar fa poc en societat el projecte "Essencial", una iniciativa a mig camí entre NICE i ABIM, en el sentit que tot i que el projecte neix en el marc de l'Agència, aquesta institució té la voluntat de cercar l'aval de les societats científiques. A la pàgina web d'AQuAS podran consultar les 10 primeres recomanacions publicades, amb el compromís dels promotors d'oferir ampliacions i actualitzacions periòdiques.
Vegem una tria de tres activitats clíniques que tant l'Agència com les societats científiques corresponents creuen que no hi ha prou suport científic com per aconsellar la seva pràctica:
Continuar rehabilitant pacients amb ictus més enllà de 12 mesos (amb el suport de la Societat Catalana de Neurologia)
Indicar proves d'imatge a pacients amb lumbàlgia durant les primeres 6 setmanes en absència de signes d'alerta (amb el suport de la Societat Catalana de Radiologia i Diagnòstic per la Imatge)
Receptar inhibidors de la bomba de protons (IBP) en malalts polimedicats o majors de 65 anys que no rebin antiinflamatoris no esteroides (pendent de suport)
Discussió
És curiós comparar les tres fonts citades anteriorment per veure les diferents polítiques de recomanacions que pretenen reduir pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.
NICE ha elaborat, i manté, una llista extensa de recomanacions a partir de l'evidència acadèmica, i aprofita el segell oficial (i el propi prestigi) per llançar un missatge clar: "No s'ha de fer".
ABIM, des d'una posició independentment, ha aconseguit que siguin les pròpies societats científiques les que es pronunciïn sobre l'assumpte. Per tant les seves recomanacions tenen a més de la força de l'evidència, el suport de l'associacionisme professional. Per contra, el producte final és irregular, i mentre algunes societats científiques es mullen, altres simplement naveguen. Suposo que no se'ls hi ha escapat la subtilesa dels americans quan encapçalen un fenomen de tipus negatiu, amb un lema clarament positiu: "Escollint sàviament", ben lluny de l'enfocament anglès.
AQuAS, per la seva banda, aprofita el treball previ de les dues iniciatives esmentades, però també treballa les propostes amb grups d'experts i amb societats científiques. Així veiem com algunes de les seves primeres recomanacions són força valentes, i si consulten la seva pàgina web veuran que s'aporten textos explicatius amb dades i indicadors per a les avaluacions posteriors; i això sí que és singular d'"Essencial", perquè a les iniciatives anglesa i americana no se'ls veu cap intencionalitat avaluadora.
En la meva opinió aquestes llistes de pràctiques clíniques que aporten poc valor són instruments valuosos per a la millora de l'efectivitat clínica, però sense treball intern a cada grup professional i sense ajustaments avaluatius en els models de pagament, preveig que els avenços seran limitats.
Per al proper dilluns 13 de maig vull explicar iniciatives dirigides a reduir la infecció hospitalària i els costos que se'n deriven. I per a aquest assumpte només he seleccionat projectes que procedeixen de metges que, en un moment donat, van repensar el que feien, per veure si fent-ho d'una altra manera podien millorar resultats. Només projectes bottom-up, que dirien en anglès.
