L’article
seleccionat de JAMA (Volpp 2012) diu a la seva introducció (tradueixo): Molts
dels serveis sanitaris oferts als Estats Units són de baix valor, el que
significa que el cost de la prestació d'aquests serveis és massa elevat en
relació al benefici per a la salut que aporten. En alguns casos l'atenció
rebuda pot no tenir cap valor o, fins i tot, pot ser perjudicial. Exemples de
serveis de valor baix o negatiu inclouen la cirurgia innecessària o el
diagnòstic per imatge que no canviarà en res la gestió clínica del procés.
S'estima que el 30% dels 2,5 trilions de dòlars (bilions nostres) que Estats
Units gasta en serveis sanitaris aporten poc benefici, per tant hi ha un neguit
important per millorar l'eficiència i l'efectivitat del sistema.
El biaix
de l’statu quo
Aquest
article de Volpp m’agrada perquè planteja l’assumpte de l’statu quo. I això és oportú perquè ara per ara només estem
acostumats als debats sobre introducció de noves tecnologies, o nous fàrmacs, i
potser per això ja comencem a valorar l’oportunitat de la innovació en termes
de cost-eficiència o fins i tot de cost-efectivitat. Em refereixo als 150.000$
de la introducció de trastuzumab en
casos de metàstasi de càncer de mama per any de vida guanyat, o als 370.000$ de
l’ús d’erlotinib per a casos de
càncer avançat de pàncrees (Weinstein 2010). Però la pregunta de l’statu quo és: ens qüestionem el
cost-efectivitat de les activitats clíniques que estem fent cada dia, o és que
l’statu quo d’haver aconseguit una
posició en la cartera de serveis ja les exonera del dubte?
Per
il·lustrar això de l’statu quo, i no
ser exahustiu, he triat un parell d’exemples del camp de les activitats
preventives i un parell més del de les activitats assistencials
suposadament curatives.
Exemple 1 - PSA
Gairebé
totes les mútues, tant públiques com privades, ofereixen als homes que ja han
complert 50 anys la possibilitat de fer-se un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No sembla
que sigui un test especialment car, però ara la controvèrsia se centra en els
desavantatges de la detecció precoç, degut a que, segons els experts, no està
clar que aquesta aporti més vida als pacients, però sí que sembla, en canvi,
que el sobretractament que se’n deriva pot ocasionar nous problemes a la seva
vida quotidiana (incontinència, impotència). Els grups d’experts clamen per
informar bé de tot això als homes abans de fer-se el test, però les mútues,
tossudament, continuen oferint el PSA anual a la seva cartera preventiva, sense
més consideracions.
Exemple 2 - Papanicolau
Si es
compara el cost del cribatge anual
per a càncer de cèrvix en relació al cribatge bianual, el cost per any de vida guanyat de la primera programació
és de 800.000$ respecte la segona (Weinstein 2010), i malgrat saber-se aquest
cost tan desproporcionat, moltes dones i molts ginecòlegs continuen amb la
pràctica habitual del papanicolau anual.
Exemple 3 - Seguiments a llarg termini
Per a
aquest exemple he triat un tema d’avaluació ben poc comú: els seguiments de
llarg termini de malalts que han tingut en algun moment de la seva vida algun
procediment quirúrgic o mèdic important. Resulta que en, aquestes situacions,
els especialistes apliquen pautes de controls que la majoria de vegades no
consta que tinguin cap suport en l’evidència. És habitual veure, als hospitals,
malalts amb controls programats cada sis mesos o cada any, amb peticions de
biomarcadors, ressonàncies o PET. Es tracta de l’statu quo del gran consum de la tecnologia diagnòstica. ¿Estem
segurs que l’aplicació de les proves diagnòstiques per als seguiments de llarg
termini és l’adequada, o més aviat estem davant de casos clars de
sobreactuació?
Per
il·lustrar una mica millor aquest exemple he escollit un retall d’una de les 5
qüestions (la que té el número 4) que la Societat Americana d’Oncologia Clínica
recomana que s’haurien de qüestionar.
Exemple 4 - Hospitalitzacions potencialment evitables
John
Wennberg ha demostrat, a bastament, (Wennberg 2010) que la disponibilitat de
llits d’hospital en un territori és el principal traçador de la quantitat
d’ingressos hospitalaris que hi ocorren, i no ho és en canvi el rigor clínic en
els criteris adoptats sobre quins malalts es creu que una estada a l’hospital
els hi pot aportar algun valor afegit. L’assumpte és clar: més llits, més
ingressos, al marge d’altres consideracions, fins i tot de les més purament
clíniques.
Si fem una
estimació, amb dades catalanes que són les que ara mateix tinc a la taula, dels
ingressos hospitalaris potencialment evitables, ens trobem amb xifres molt
remarcables que immediatament refinaré, perquè a ningú se li escapa que per
molt bona gestió clínica que apliquem, aquesta xifra mai serà zero. Doncs bé,
si imaginem que el conjunt d’hospitals catalans tingués un nombre d’ingressos
potencialment evitables com els del quartil d’hospitals catalans que té les
xifres més baixes (benchmarking pur),
el sistema, i els malalts, es podrien estalviar més de 30.000 ingressos
hospitalaris a l’any. Però en
canvi el model de finançament als centres continua pagant per alta, al marge de
consideracions d’idoneïtat (cal aclarir que això passa no només a Catalunya,
sinó arreu).
Discussió
Avui he
volgut parlar d’un assumpte que afecta a la part nuclear del cor business de la gestió clínica. I per
això crec que és necessària la introducció d’un esperit crític sobre les
pràctiques clíniques més comunes, perquè degut al gran poder diagnòstic i
curatiu dels recursos dels quals disposem, aquesta reflexió de l’statu quo s’hauria d’imposar amb més
força i no només per qüestions d’hipotètics malbarataments, sinó també per la
capacitat que tenim de causar problemes afegits a persones malaltes com a
conseqüència de sobreactuacions clíniques innecessàries.
Bibliografia
Volpp KG,
Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30
2012;307,20:2153-4.
Weinstein
MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending.
Implications for Reform. NEJM 2010.326;5:460-5.
Wennberg
JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.
Pel proper
dilluns 4 de febrer, continuant amb la línia de l’avaluació de programes
sanitaris, parlaré de com afrontar la idoneïtat de nous models organitzatius i
de noves actuacions clíniques. Quin valor poden aportar? Com es poden finançar?
