Una pandèmia de desconfiança

Gustavo Tolchinsky

Cui prodest
 

Com mantenir la credibilitat per prendre decisions en escenaris complexos

La manera com la ciència és visualitzada per la societat és molt diversa i ha variat al llarg de la història i de les cultures. El valor que la societat li ha donat també està subjecte a canvis. N'hi ha molts exemples en la literatura, la pintura o la política. Així, les pintures de Klimt es van produir en un ambient cultural on l'art i l'avantguarda dels descobriments científics convivien en simbiosi en moltes de les seves manifestacions. També s'observa en obres com Contrapunt, d'Aldus Huxley, on alguns passatges són una veritable classe d'anatomia o fisiologia. El procés creatiu, i la capacitat de l'ésser humà de descriure la natura i aconseguir explicar fenòmens incompresos o ocults fins a aquell moment, meravellava i inspirava molts artistes que el compartien amb la societat. A l'extrem oposat tenim exemples de la política, com el president Trump, que ha legitimat de manera explícita discrepar de les evidències (facts), o que s'han portat al cinema en pel·lícules com No mires arriba (Don’t Look Up), en la qual es mostra un cas extrem en què es polititza de manera interessada la informació científica i com això acaba polaritzant la societat fins a la confrontació i la catàstrofe.

Potenciar el lideratge clínic per millorar la qualitat assistencial

Mª Luisa de la Puente
Promovent confiança

Els nous reptes per a la millora de la qualitat en la planificació i compra de serveis porten a contemplar els serveis o les institucions no tant individualment com amb una mirada de sistema. Així es pretén facilitar la integració i coordinació de l'atenció al territori mitjançant un sistema de planificació i contractació més facilitador i menys executiu. Buscant solucions als problemes planificades localment, en comptes de pretendre un seguiment igualitari dels serveis ajustat a les normes o als estàndards nacionals. La taula 1 resumeix aquests reptes futurs detectats per un grup d’experts en un treball sobre contractació de King’s Fund 2020 (Thinking differently about commissioning. Learning from new approaches to local planning). 

Crisis i oportunitats en la formació de metges

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

Bibiloteca de la Universitat de Bolonya

Sembla clar que la crisi demogràfica de la professió mèdica ja ha provocat una consciència d'amenaça per a la persistència del model de funcionament actual. Però hi ha alguns aspectes més lligats a la sostenibilitat de la formació dels metges que si no són atesos amb una certa celeritat poden suposar un problema afegit.

Les facultats de medicina, encallades en les reformes

Jordi Varela

Editor

A principi de segle XX, Abraham Flexner va establir les bases de la formació moderna dels metges. Eren temps en què la ciència demanava pas i era imprescindible que metges i cirurgians deixessin enrere la imatge de bruixots i barbers. Per aquest motiu, Flexner va proposar que les facultats de medicina comencessin els plans formatius per les ciències bàsiques, per continuar amb el coneixement del cos humà i acabar amb les rotacions clíniques, com un toc final de realitat. El model flexnerià ha evolucionat i, sense renunciar als seus principis, al llarg de la segona meitat del segle passat ha anat desenvolupant el concepte de currículum amb una visió cada vegada més completa del procés d'aprenentatge. Des de llavors, el progrés de l'educació mèdica ha estat molt notable, però no sempre s'ha sabut donar resposta a les demandes de formar metges amb els requeriments que exigien l'evolució dels temps.

Parlem de negocis?

Josep Mª Monguet

Mandra col·lectiva

Cada vegada que pronuncio la paraula negoci en una sessió de formació per a un col·lectiu de professionals de la salut observo, en el millor dels casos, desconcert i una certa incomoditat. Abans evitava fer servir el terme –des de fa un temps, però, ja no– i reconec que ho faig una mica per provocar. L’economia de la salut es pensa bàsicament en clau de despesa pública i en cap cas en clau de negoci i d’inversió, la qual cosa és un error majúscul que, si no el corregim, pagarem car.

La confiança, ingredient necessari per innovar

Mònica Almiñana
Calidoscopi

"U, la ciutadania no perdonarà al president que oculti informació sobre la salut que pot ajudar a salvar les seves vides. Dos, en una crisi, la gent ha de sentir-se soldat, no víctima. Tres, dir la veritat genera confiança, el silenci genera por." 

CJ Creck, The West Wing. Temporada 3, episodi 9 (2001-2002)

Quan Aaron Sorking va escriure aquestes frases per al seu personatge, la cap de premsa de la Casa Blanca a la sèrie The West Wing, en un capítol on s'abordava un problema sanitari, va establir algunes de les claus necessàries per gestionar la comunicació d'aquest tipus de crisis. En un article recent a BMJ Leader, "Leadership during the COVID-19 pandemic: building and sustaining trust in times of uncertainty", Susannah Ahern i Erwin Loh exposen així mateix algunes de les claus del lideratge en èpoques d'incertesa. I una d'aquestes claus és la confiança. Els mateixos autors la defineixen com "L'expectativa o creença d'un individu, sovint en circumstàncies de vulnerabilitat, que les accions o els motius d'una altra persona seran honestos, justos i es basaran en la integritat (seguint principis ètics sòlids)."(1)

Novetat editorial: 5 intensitats de provisió per a 1 sanitat més valuosa

Després de més de sis anys d'editar el blog "Avenços en Gestió Clínica" i d'haver publicat més de 750 entrades (entre les meves i les dels 24 col·laboradors del blog), havia arribat l'hora d'escriure un llibre. Amb aquesta idea, l'estiu passat vaig agafar l'empenta necessària per elaborar la següent tesi: "millorar el valor de l'activitat sanitària és una qüestió que compet als pacients i als clínics, però no només a ells, ja que el model de provisió, per ell mateix, està donant mostres de desgast i està sent un llast", i a partir d'aquesta tesi vaig bastir una proposta agosarada amb la voluntat de repensar el model a partir de deixar enrere rigideses i burocràcies innecessàries però preservant-ne les essències.

La proposta 5x1 és una reflexió que es basa en els conceptes pickerians d’atenció centrada en el pacient, en els porterians de valor, més enllà de l’efectivitat, i en els kaiserians de reordenar els recursos a partir de les necessitats de les persones. L’obra descriu un model global de provisió de serveis sanitaris amb visió comunitària i accés universal que planifica els seus serveis en cinc intensitats, tenint en compte els riscos i les complexitats de tres segments poblacionals com a base d’una reforma de l’atenció primària i una reorganització dels hospitals en dues línies: la factoria i la generalista.

Conseqüències qualitatives de l'imminent relleu generacional de metges

Ens preocupa de forma creixent la imminent jubilació massiva de quadres mèdics. Fins a 8.000 facultatius es retiraran de la pràctica en els propers 10 anys segons els col·legis de metges catalans, el que representa un 23% del total actual d'associats. A l'efecte de l'envelliment social se li uneixen, perversament, les repercussions de les polítiques d'educació del passat (numerus clausus) i de les polítiques de restricció de la recent crisi econòmica.

Sembla ser que l'actual taxa de reposició serà insuficient per compensar l'efecte jubilació, obligant a buscar solucions més imaginatives i complexes que la simple substitució. Alguns veuen en aquesta circumstància l'oportunitat per replantejar el model assistencial donant més cabuda a altres professions i fent evolucionar l'organització de serveis amb el suport de les noves tecnologies de la informació i la comunicació.

El valor del salari

El Dr. Hans Duvefelt, un metge de família suec que treballa a Maine, va dir en un article a "The Health Care Blog": "A algú se li acut que els bombers cobrin menys si el foc arrasa completament una casa? O que un inspector no cobri si el crim que investiga queda sense resoldre? O que un militar tingui una retallada de sou quan perdi una batalla? I ara imaginem que -continua-, malgrat estar-hi en contra, arribats al cas, s'haguessin de mesurar els resultats en salut. Quan un pacient hagi de ser reingressat, com s'esbrinarà quin dels diversos proveïdors de serveis ha fallat? I si la recaiguda d'un bronquític crònic no és deguda a cap errada de cap metge o infermera sinó a una entrada d'aire fred? Quina mena de burocràcia s'haurà de posar en marxa per mesurar tot això?" 

Els mals resultats dels pagaments per resultats

La direcció per objectius ha estat introduïda, a gairebé tots els serveis sanitaris del món, com un model que, per ell mateix, hauria de dinamitzar les encarcarades estructures sanitàries. Es va vendre, per part dels seus defensors, com un ham per pagar millor als que millor ho feien, qüestió que d'entrada sonava bé, però que a la pràctica no va funcionar, no només perquè els resultats en salut són influenciables per diversos factors, sinó perquè a molts clínics els és estrany haver de ser retribuïts per fer bé la seva feina.

Guies de pràctica clínica versus decisions compartides

En un post del novembre parlava del clam per la fi de les guies de pràctica clínica. Aquest és un tema que està generant polèmica i penso que val la pena tornar-hi, especialment arran de la publicació de Making evidence based medicine work for individual patients per part de Margaret McCartney i col·laboradors, on afirmen que hi ha preocupació perquè les guies, en comptes de reduir variacions i millorar la qualitat de l'assistència, el que han aconseguit és burocratitzar la medicina, al mateix temps que han reforçat el seu autoritarisme ancestral, i això ocorre perquè, segons els autors, acollint-se en l'evidència, les guies animen els metges a ignorar les necessitats reals de les persones que atenen. Per acabar-ho de reblar, una revisió va concloure, a més, que el 62% de les guies es basaven en evidències irrellevants per als problemes de salut que afecten les persones que van al metge de família.

Right Care: qüestió d'actitud

Continuant amb la sèrie "Right Care" de la revista Lancet, en aquest tercer post (recordo que "Definició, zones grises i reversió", va ser el primer, i "Entre massa i massa poc", el segon), he pres notes de les creences dels pacients que, segons Vikas Saini a "Drivers of poor medical care", fomenten les pràctiques d'escàs valor, però també he descrit les actituds dels metges que no afavoreixen les pràctiques clíniques de valor. Recordi's que, d'acord amb Donald Berwick, entre un 25% i un 33% dels costos sanitaris es malbaraten en actuacions que no aporten res o que fan més mal que bé.

La formació dels metges i els valors

El funcionament de les organitzacions sanitàries és complex, més enllà de les estructures arquitectòniques, mitjans tecnològics, sistemes d'informació i persones físiques requereix del coneixement dels processos, de les seves limitacions i de com afavorir la seva activació perquè incideixin sobre els pacients de manera favorable. Durant l'any molts professionals tenim el privilegi i la responsabilitat de veure passar nombrosos estudiants de medicina i residents en formació, que de manera rutinària vénen a aprendre en la nostra companyia atenent al pla formatiu dissenyat per la facultat de medicina de torn o la Comissió Nacional de l'especialitat que s'escaigui.

En més d'una ocasió, m'he vist repetint com un mantra als alumnes i residents, que ells no vénen a aprendre medicina amb mi, sinó per aprendre a fer de metge. Tots som extremadament conscients de la importància del bon aprenentatge dels futurs professionals. Però per tenir professionals competents, cal que a més de coneixements, adquireixin habilitats i actituds. El coneixement i les habilitats s'adquireixen estudiant i repetint procediments que abans hem vist fer als altres i es va adquirint destresa en l'execució. L'aprenentatge de l'actitud parteix dels valors dels aprenents i es va conformant de manera informal, per imitació de conductes, per comentaris, però, malgrat la seva enorme importància, no és un objectiu específic ni explícit de la formació, queda com l'anomenat currículum ocult.

Incentius en salut: No disparin als economistes del comportament!

El debat sobre l'assignació d'incentius (econòmics) associats a l'acompliment dels professionals sanitaris ve de llarg, i ha tornat a prendre rellevància. Aquesta mateixa setmana, VOX ha publicat una editorial amb un títol molt clar: Paying Doctors Bonuses for Better Health Outcomes Makes Sense in Theory. But it does not Work. L'article cita nombrosos estudis recents, com aquest sobre el Regne Unit o aquest d'Estats Units, que no mostren cap efecte de donar incentius als metges ni en els seus patrons de pràctica clínica (inputs) ni en resultats en salut (outputs). Una revisió sistemàtica dels estudis sobre “pagament per rendiment” (pay for performance o P4P) a Annals of Internal Medicine arriba a conclusions negatives semblants. No obstant això, es desprèn un marcat to anti-economista d'aquests articles que crec procedeix d'una confusió. Segons aquests articles, els economistes només sabem prescriure l'ús d'incentius, sense avaluar-ne els efectes, i a més els incentius que aconsellem són només monetaris i no apel·len a les moltes motivacions, no només monetàries, que poden afectar a un metge en les seves decisions.

Estan prou formats els metges per als reptes actuals?

La Dra. Margaret McCartney en el seu llibre "The Patient Paradox" diu que la consulta del metge de família ja no és el que era. Abans la gent anava al metge perquè es trobava malament, i ara cada cop més hi van perquè tenen por d'estar malalts i, degut a això, el diagnòstic precoç i els factors de risc estan ocupant molt de temps de les activitats clíniques. Els metges, empesos per la idea del quan abans millor, promouen cribatges i demanen proves, però molt pocs entenen què és el sobrediagnòstic o què significa el valor predictiu positiu d'un prova.

A l'altre extrem de la casuística, "The Commonwealt Fund" ha publicat una enquesta, duta a terme a 10 països, sobre el maneig dels pacients amb necessitats complexes. Al gràfic es veu com la majoria dels països estudiats, excepte Holanda i Nova Zelanda, estan patint de debò en la coordinació de la provisió de serveis. Fixin-se com, a la majoria del territoris, dos terços, o més, dels metges de família no reben cap notificació quan un pacient seu va a urgències ni quan li donen l'alta de l'hospital. Aquest és un indicador que mostra, de manera molt gràfica, que els sistemes avaluats estan molt lluny de la desitjada integració de serveis.

L'art de liderar

"Cal que hi hagi líders per tota l'organització, líders que estiguin presents a tots els racons de tots els processos", comentava Jordi Varela en un post sobre les dificultats i els reptes del lideratge. En aquest post m'agradaria plantejar, recolzant-me en experts, algunes idees sobre les característiques que, des del meu punt de vista, haurien de complir els líders d'organitzacions de professionals com són les institucions sanitàries.

Itay Talgam reflexiona sobre el lideratge revisant diferents estils de liderar de grans directors d'orquestra del segle XX. Els aconsello que no s'ho perdin, especialment l'últim fragment de Leonard Bernstein i la conclusió a la qual Italy Talgam planteja el repte d'aconseguir el punt meravellós de fer sense fer.

En el Tao-te Txing es diu respecte al lideratge:

• Lidera un grup honest i obert. La teva tasca és facilitar i il·luminar allò que està passant.
• Interfereix tan poc com sigui possible. La interferència, encara que sigui brillant, crea una dependència del líder.
• Com menys regles millor. Les regles redueixen la llibertat i la responsabilitat. Quan el líder no imposa regles, el grup descobreix el seu propi bé.

Francesc Torralba, en el seu llibre Lideratge Ètic. L'emergència d'un nou paradigma, planteja la necessitat d'un lideratge basat en valors ètics i en el respecte a les persones i a l'entorn social i ecològic i que aquest és el camí per reconduir la gravíssima crisi de confiança i pèrdua de credibilitat dels líders que existeix a l'actualitat. I presenta com a virtuts del lideratge ètic:

• La força de l'entusiasme
• La pràctica de la humilitat
• La pràctica de l'escolta activa
• Audàcia i resiliència
• Empatia i amabilitat
• La pràctica de la justícia distributiva
• La prudència en la presa de decisions
• La pràctica de la transparència
• Exemplaritat i integritat
• La pràctica de la gratitud

Avançar en el desenvolupament d'aquests valors, i que aquests impregnin l'organització no quedant-se en meres paraules sinó revertint en el dia a dia, és clau per facilitar el creixement personal de cadascun dels professionals i, amb ell, el de les organitzacions. I ha de partir de l'exemple dels seus líders, aquests líders que han d'estar presents a tots els racons possibles. En aquesta línia estem treballant a l'Hospital Clínic de Barcelona, dins el marc del Pla Estratègic 2016-2020 i de la mà de l'Institut d'Ecologia Emocional de la Fundació Àmbit de Barcelona i la Càtedra Ethos de la Universitat Ramon Llull amb el seu Programa per al Desenvolupament d'Organitzacions Ètiques i Emocionalment Ecològiques.

Llum als ulls i força al braç

En el darrer número de la revista del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona es planteja a sis col·legues una qüestió molt important: quins són els tres temes més importants que cal abordar en l’àmbit sanitari? Hi he donat moltes voltes i, amb franquesa, em sembla que no sabria què contestar. Cadascun dels temes que suggereixen els col·legues enquestats donaria per a un debat en profunditat: paper de la ciutadania, models integrats d’atenció a la cronicitat, finançament, remuneracions, recerca, respecte per la feina dels professionals, etc.

Davant la meva incapacitat per identificar cap tema concret he fet un pas enrere i m’he preguntat, quines haurien de ser les condicions per poder abordar els temes importants? Què necessitem per poder abordar temes importants?

El darrer vers del poema El cant de la senyera, de Joan Maragall (1860-1911), diu “llum als ulls i força al braç”. Potser estirant aquest fil podré contestar la pregunta. “Llum als ulls” es pot interpretar com a “lucidesa” i “força al braç” com “energia”.

La lucidesa en el món sanitari, entesa com la capacitat de comprendre les coses, no pot ser individual. El lúcid aïllat pot ser un geni (no passa cada dia), però en mols casos esdevé simplement un il·luminat. La lucidesa és la suma de moltes idees, en el marc d’un procés crític i iteratiu, que porta a comprensions provisionals de la realitat. La suma de lucideses ajuda a identificar els temes importants i a triar el camí.

Metges "cowboys" versus metges "comforters"

.@gesclinvarela @AQuAScat Molt interessant: Cowboy doctors and health costs http://t.co/4M24JN6JWn #Essencialsalut #ICER

— Anna García-Altés (@annagaal) agosto 21, 2015

Anna Garcia-Altés, economista de la salut i líder de l'Observatori del Sistema de Salut de Catalunya, va emetre aquest tweet que ens enllaça amb un article sobre la influència dels metges en els costos de la sanitat. El treball, signat per David Cutler de la Universitat de Harvard, ofereix una aproximació molt novedosa per explicar les variacions en l'ús de recursos sanitaris.

Creant un clima favorable per al valor de la pràctica clínica

The King's Fund, en el document "Better value in the NHS", analitza les polítiques de canvi al National Health Service anglès encaminades a aconseguir una organització que aporti més valor a la salut de les persones i de la col·lectivitat. L'informe és una petita perla que, des del meu punt de vista, té un guió molt ben travat: a) posa en valor les eficiències que el sistema ha demostrat fins ara, b) identifica oportunitats de millora, i c) proposa un model d'acció que implica a tots els actors.

Valoració de les eficiències

Per il·lustrar que el NHS és una organització en moviment, King's Fund tria tres exemples: a) en el període 1976-2013 la proporció de genèrics receptats ha passat del 20% al 84%, la qual cosa ha permès que 490 milions de les prescripcions actuals es puguin finançar amb els estalvis generats, b) la intensitat dels programes actuals de cirurgia sense ingrés permet intervenir 1,3 milions addicionals de procediments quirúrgics gràcies a la reducció de costos que aquesta modalitat implica, i c) l'estada mitjana ha baixat de 10,5 dies el 1974 fins a 4 dies el 2014, la qual cosa vol dir que els hospitals han pogut reduir costos estructurals sense afectació de la producció.

Vagues de metges i congressos mèdics = menys mortalitat

En una vaga de metges a Israel, l'any 2000, els enterramorts van notar que la feina els va baixar a les àrees on la vaga es va seguir, mentre que es va mantenir igual a les que els metges no s'hi van adherir. En una carta al BMJ, "Doctors' strike in Israel may be good for health", Judy Siegel-Itzkovich, editora científica del Jerusalem Post, va atribuir el fenomen a l'aturada de la cirurgia programada, la qual probablement aporta millores de certes dolències, però que, per ella mateixa, pot generar complicacions i mortalitat. Uns anys més tard, el 2008, en una revisió sistemàtica de 156 treballs que havien analitzat l'impacte sobre la mortalitat de diverses vagues de metges arreu del món, "Doctors' strikes and mortality: a review", es va considerar demostrat que durant les vagues de metges la mortalitat poblacional o bé es manté o baixa, però mai puja. Els autors del treball, com l'editora jueva, també pensen que el fenomen és una mesura indirecta de la sobreactuació quirúrgica tan habitual a la pràctica clínica que, curiosament, es mostra quan l'activitat programada cessa dràsticament durant un període determinat.

Hipòcrates, hipòcrites!

En aquesta columna intento comentar obres d’alta qualitat cinematogràfica que, a l’hora, puguin vincular-se a temes del nostre interès. Però no sempre es possible assolir els dos objectius. Hipòcrates (Hipoccrate, 2015) del director i metge Thomas Lilti n’és un exemple. Hipòcrates revisa de manera simple i simplista la trajectòria d’un resident de primer any que comença la rotació al servei de medicina interna dirigit pel seu pare, on coneixerà a Abdel, un metge algerià que rota per aconseguir la convalidació del títol.