Malgrat que el
sistema sanitari està anant molt endarrerit, en comparació amb altres
indústries, en l’adopció de serveis on-line, estic segur que els ciutadans ja
hi estan preparats, i que si, des del sistema sanitari, som capaços d’obrir
noves línies de comunicació, d’acord amb els temps que vivim, l’èxit està
garantit. Això sí, sempre que els professionals estiguem disposats a
adaptar-nos-hi, i aquesta és la part difícil. No en va veiem com les oficines
bancàries i les agències de viatge, per posar dos exemples, han hagut de
redefinir, de cap a peus, el seu model de negoci, gràcies, o per culpa, dels
serveis on-line.
En aquest programa
de revisió d’evidència científica (el de la portada blava escanejada), el
Departament de Veterans Affairs d’EUA es fa la següent pregunta: Quina és
l’associació entre l’e-mail “segur” i els resultats clínics, la satisfacció
dels pacients, l’adherència al tractament, l’eficiència o l’ús de recursos?
Però, abans, si em
permeten, aclariré això de l’e-mail ”segur”, perquè crec que és rellevant. Per
motius obvis de seguretat i de confidencialitat, sempre que parlem de l’ús de
missatgeria electrònica per comunicar-se entre un pacient i el seu metge o la
seva infermera, ho haurem de fer a través d’un accés protegit, que ara per ara
és la plataforma de la història clínica compartida.
Continuant amb la
pregunta del document de Veterans Affairs (és una revisió de juliol de 2012),
la resposta que troben els investigadors és que hi ha una evidència “moderada”
entre l´ús de l’e-mail per part dels pacients i les millores en els controls de
glucèmia en els diabètics, mentre que hi ha una evidència “baixa” en altres
circumstàncies i tipologies de pacients, com ara el control de la hipertensió,
la colitis ulcerosa o la insuficiència cardíaca.
Per tant, amb
aquestes evidències, és lògic que a partir d’ara, almenys en aquest post, em cenyeixi a la diabetis, i per
això els presento un parell de publicacions, una és una tesi doctoral (2012) de
Lynne Harris, que es pot trobar a la pàgina web de la Universitat de Washington) i l’altra és una
article de la revista Health Affairs (Zhou 2010), sobre un assaig portat a terme
a Kaiser Permanente.
La tesis consultada
als arxius de la Universitat de Washington diu que quasi la meitat dels
diabètics a EUA no aconsegueixen tenir un control adequat del seu sucre. En
aquest punt val la pena recordar que a Espanya, segons un treball publicat per
J. Franch del grup GEDAPS, les xifres són clarament millors (un 59% dels
pacients diabètics tenen una HbA1c inferior al 7%, veure post de
17 de setembre de 2012).
Tornant a la tesi doctoral, en ella hi podem veure la tipologia de l’ús que els
diabètics fan de l’e-mail, i aquestes són dades inicialment rellevants, perquè
tothom parla de l’instrument, però quasi no se sap res de com està funcionant,
en els encara pocs llocs on s’ha implantat.
Els resultats del
treball diuen que només un terç dels diabètics que hi tenen accés fan servir
l’e-mail, tot i que la majoria dels usuaris han mostrat un nivell d’ús modest:
1-3 missatges per any, combinat amb un nombre una mica superior de visites
presencials. Els pacients més actius tendeixen a ser els de la franja dels
clínicament més complexos. La tesi demostra que l’ús d’e-mail millora el
control de la glucèmia, mesurada en HbA1c.
En aquest article de
Health Affairs s’explica com un grup d’investigadors de Kaiser Permanente va
endegar un estudi amb 35.423 pacients amb diabetis, hipertensió o ambdues
patologies, i van aconseguir demostrar que l’ús d’e-mail entre els pacients i
els metges en un període de 2 mesos es va associar, de manera estadísticament
significativa, amb millores en l’efectivitat clínica, amb un 2,0% fins a 6,5%
en més bons nivells d’HbA1c, colesterol i tensió arterial. La mateixa
investigadora principal (Zhou 2007) havia demostrat 3 anys abans que l’ús de
l’e-mail redueix el nombre de visites presencials entre un 7 i un 10%.
Discussió
Les tecnologies de
la comunicació han vingut per quedar-se, parlo de la societat en general i, com
bé sabem, continuo parlant de la societat, quan aquestes tecnologies penetren
en un teixit empresarial el canvien dràsticament. Malgrat això, tot el que
estem veient en aquesta sèrie de posts
sobre “Pràctica clínica virtual” és que els avenços d’aquestes tecnologies en
el sector salut són més aviat minsos.
Penso, però, que el
model sanitari basat en nivells assistencials i especialitats mèdiques tal com
ara el coneixem no podrà continuar massa temps igual, s’haurà de repensar. Però
imaginin-se que no es fa (per mandra o per resistència). Què pot passar? Doncs
no dubtin que si no hi ha canvis des de dins, la pressió combinada de la nova
epidemiologia (crònics i fràgils) afegida a la de les tecnologies de la
comunicació ja s’encarregarà d’obrir tota mena de vies de fuga al sistema.
Resumint: malgrat
els escassos resultats que anem veient en l’obertura de nous canals de
comunicació entre pacients i professionals, cal que malfiem: o ens anticipem o
serem anticipats.
Bibliografia
Zhou YY, Garrido T,
Chin HL, Wiesenthal AM, Liang LL. Patient access to an electronic health record
with secure messaging: impact on primary care utilization. Am J Manag Care
2007;13:418-24.
Pel proper dilluns 4
de març estic preparant la quarta entrega de “Pràctica clínica virtual” sobre
l’accés on-line del pacient a la seva pròpia història clínica, i intentaré
contestar a la pregunta: per fer què?
A l'abril de 2015, JAMA Internal Medicine va publicar un article del geriatre de Florència, company de residència i amic, Enrico Mossello, en el qual demostra que una pressió arterial sistòlica més baixa (tertil inferior), segons monitoratge durant 24 hores, s'associa a un empitjorament significativament més marcat de la funció cognitiva en els 9 mesos següents, en pacients amb demència i deteriorament cognitiu lleu tractats amb antihipertensius. Aquesta publicació li va valer una invitació de la mateixa revista a publicar un editorial a la secció "Less is More”, on analitza l’evolució de les tendències en prevenció cardiovascular, des de la "poli-píndola", antic somni d’una única pastilla que incorporés diferents principis actius eficaços sobre diferents dianes, fins al concepte més actual de prevenció personalitzada.
