La insuficiència
cardíaca és el resultat final de la majoria de les malalties cardíaques,
sobretot de les coronàries isquèmiques. Es tracta d’una condició crònica molt
prevalent entre la gent gran (6-10% en els majors de 65 anys), que aporta una
gran càrrega de malaltia al sistema sanitari.
Tant pel seu
origen, que no és altra que el fracàs a llarg termini de les patologies
cardíaques agudes, com per al seu diagnòstic, són els cardiòlegs, i no els
metges de família, els que lideren el maneig d’uns processos clínics quasi
sempre tòrpids i incerts, que requereixen molta acció a la comunitat i molta
coordinació entre l’hospital i l’atenció primària. Com es pot veure, una
empresa gens fàcil.
La insuficiència
cardíaca, al revés que la diabetis, és un procés crònic que, com ja he avançat,
li fuig de les mans al metge de família. Per començar, a l’hora de diagnosticar-lo,
perquè degut a que el diagnòstic clínic només és de presumpció, s’ha d’enviar
el malalt a l’hospital per fer una ecocardiografia de confirmació. Ara sembla,
però, que s’ha demostrat que el test “NT-proBNP*” (Verdú 2012), detectable tant
en sang com en orina, és prou cost-efectiu com per pensar que l’atenció
primària podria començar a resoldre de manera autònoma l’assumpte del
diagnòstic.
____________
(*NT-proBNP. Els pèptids natriurètics són hormones
amb efecte diurètic i vasdilatador, secretats fonamentalment al ventricle
esquerra com a mecanisme compensador davant d’una sobrecàrrega de pressió).
Quins programes
són els que funcionen?
Una revisió
publicada a la revista Health Affairs
(Sochalski 2009) i una recent revisió Cochrane
(Takeda 2012) ens donen la pista de quins són els programes que estan donant
més bons resultats.
Tot i les lògiques
dificultats metodològiques que comporta l’avaluació de programes d’actuació
clínica, els autors d’aquest treball finançat per The Commonwealth Fund, després de revisar 10 assaigs clínics
aleatoritzats, amb 2.028 pacients, conclouen que els programes que es doten
d’equips multidisciplinars d’acció clínica comunitària, i les actuacions amb
contacte “in person” entre un professional especialitzat i els pacients (d’això
en diem infermera gestora de casos), redueixen de manera significativa tant les
readmissions com les estades a l’hospital (diuen que en un 25% i un 30%
respectivament).
Clinical
service organisation following hospital discharge for adults with chronic heart
failure
Takeda A, Taylor SJC, Taylor RS, Khan F,
Krum H, Underwood M.
Published Online: September
12, 2012.
“Chronic
heart failure (CHF) is a serious condition, mainly affecting elderly patients.
It is becoming increasingly common as the population ages, and carries high
risks of emergency hospitalisation and death. This is an update of an earlier
review, including clinical trials published since the previous version”.
El grup Cochrane
ha revisat 25 assaigs clínics, amb quasi 6.000 pacients, i arriba a les
mateixes conclusions que la revisió publicada tres anys abans a Health Affairs, (la gestió de casos per
una infermera i l’atenció comunitària per un equip multidisciplinar són
actuacions efectives per reduir hospitalitzacions), amb l’afegitó que la
revisió Cochrane mesura a més a més la mortalitat, i per a aquesta variable
conclou que la gestió de casos conduïda per una infermera també redueix la
mortalitat d’aquests pacients.
I mentrestant,
què fan els anglesos?
Davant
de les dificultats de les reformes, Nuffieldtrust va iniciar un projecte per
explorar el paper de la compra de serveis (commissioning)
en la integració d’equips clínics i nivells assistencials. Per a aquest post he triat un cas de comissioning d’un servei cardiovascular
integrat de l’àrea de Knowsley (una àrea postindustrial entre Manchester i
Liverpool). En aquesta àrea els indicadors de salut estaven per sota de la
mitjana nacional, i s’observaven dificultats manifestes d’accés al sistema
sanitari, sobretot a cardiologia, que era referida a 4 hospitals diferents, amb
el que això comporta de variabilitats de tota mena.
Les
autoritats locals van dissenyar un nou model de servei cardiovascular basat en:
- Administració única per a tota l’àrea (un sol telèfon, un sol
mostrador)
- Reducció dràstica de llistes d’espera per a la visita del cardiòleg
- Desplaçaments de cardiòlegs a la comunitat
- Implicació d’infermeres comunitàries en la gestió de casos
- Serveis de rehabilitació, tant als centres d’esplai com als centres
esportius.
El
NHS va treure aquest servei a concurs per al període 2009-2013 i el guanyador
va ser Liverpool Heart and Chest Hospital
Trust, el qual va haver d’assumir unes especificacions de resultats que li
comprometien fins a un 20% de la facturació del segon any i fins a un 40% del
tercer any. A l’espera dels resultats del període contractat, una valoració
molt inicial apunta que les urgències dels malalts cardiovasculars ja coneguts
s’han reduit en un 10%, i les hospitalitzacions en un 12%.
En resum
La insuficiència
cardíaca és un procés crònic vinculat a l’edat, que es dóna en malalts que ja
coneixen molt bé els camins de les urgències dels hospitals i les sales
d’espera dels cardiòlegs. Per aquest motiu, el model que tan bé està funcionant
a l’atenció primària per al maneig dels diabètics, no qualla per a l’abordatge
dels pacients amb insuficiència cardíaca.
Com s’observa en
l’evidència presentada en aquest post,
els programes que aborden seguiments intensius d’aquests pacients en el seu
àmbit comunitari, tant per part d’equips multidisciplinars, com per part de
gestores de casos (segur que més econòmics), estan donant bons resultats en
reducció d’hospitalitzacions, d’estades i fins tot sembla que de mortalitat; a
més de les millores no mesurables de confiança i confort del malalt. També s’ha
de prendre nota, com ja és habitual, que a manca d’estudis de cost-efectivitat,
es creu que la reducció esperable de les hospitalitzacions hauria de produir el
coixí pressupostari suficient per alimentar els nous equips d’actuació a la
comunitat.
Per acabar, no ha
de passar desapercebuda la valentia dels anglesos que, en el cas de Knowsley,
especifiquen en contracte els outcomes
esperats, que lluny del fee-for-service,
s’orienten a les millores de resultats clínics i a les reduccions del consum
sanitari innecessari. Per la seva banda, crec que els equips d’atenció primària
haurien de reposicionar-se davant les evidències que, en determinades
casuístiques com en la insuficiència cardíaca, les actuacions especialitzades a
la comunitat són força profitoses.
Bibliografia esmentada
Verdú JM, Comín-Colet J, Domingo M, et al. Punto de
corte óptimo de NT-proBNP para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca
mediante un test de determinación rápida en atención primaria. RevEsp Cardiol
2012;65(7):613-9.
El post del proper dilluns 8 d’octubre
analitzarà la qüestió de les readmissions, en les quals avui hi estan posant
interès tant les asseguradores (públiques i privades) com els proveïdors de
serveis sanitaris.
