Els programes de cribratge mancats d'avaluació independent

Jordi Varela

Editor

Un grup d'experts en programes de cribratge han publicat un article al BMJ, "Health screening needs independent regular re-evaluation", en el que reclamen establir nous criteris per avaluar la prevenció secundària de manera independent. Afirmen que aquests programes van néixer en unes determinades circumstàncies i que ara moltes d'elles, com la incidència de les malalties cribrades, els avenços diagnòstics o els nous tractaments han canviat força, cosa que fa que el balanç entre efectes positius i negatius dels cribratges ja no és el mateix. Els autors de l'article també diuen que els estudis que van justificar la creació de determinats programes no van tenir en compte l'impacte del sobrediagnòstic i del sobretractament, fet que, en el mòn real, ha empitjorat les estimacions en mortalitat i en anys de vida guanyats. 

Un 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables

@varelalaf

En un article de la sèrie “Less is More” de Gastroenterology, tres digestòlegs, Shaheen, Fennerty i Bergman, després d’una àmplia revisió de la literatura, conclouen que el 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables. Segons els autors, moltes guies de pràctica clínica estimulen el consum exagerat d’aquestes proves en situacions clíniques de dubtosa indicació, com per exemple les recomanacions per al seguiment dels pacients de baix risc de la malaltia de Barrett (reflux esofàgic), que segons ells son “acuradament equívoques”. Per altra banda, la cancerofòbia imperant fa recaure molta pressió en els gabinets d’exploració, els quals es veuen permanentment desbordats, no només per peticions poc apropiades, sinó per pautes de seguiment que s’avancen als requeriments exigits per les pròpies guies de pràctica clínica. 

El diagnòstic precoç del càncer colo-rectal, trenta anys després

Els sistemes sanitaris fa temps que planegen programes poblacionals per a la detecció precoç de certs càncers mitjançant tècniques diagnòstiques sorgides de l’àmbit de la clínica, com ara l’antigen prostàtic específic (PSA), les mamografies, les ecografies o l’estudi de sang oculta en femta, que és el cas que ens ocupa. Aquest assumpte està generant confusió en la societat, perquè una cosa és tenir cura de la pròpia salut i l’altra, ben diferent, és sotmetre’s a proves mèdiques per descobrir tumoracions en les seves fases inicials. D’altra banda, també es generen incomoditats entre els professionals, perquè no és el mateix atendre pacients que cerquen ajuda per problemes de salut, que proposar proves massives a la població sana.

@varelalaf

Contradiccions de la medicina d'avui segons la Dra. McCartney

La Dra. Margaret McCartney, metge de família escocesa i col·laboradora habitual del BMJ, és l'autora del llibre "The Patient Paradox", una obra amb visió científica crítica escrita des del consultori. Segueixo regularment les aportacions de la Dra. McCartney i dos tweets d'ella ja han estat seleccionats tweet de la setmana en aquest blog: "Càncer: són oportunes les metàfores militars?" i "Si no morim de càncer, de què ho farem?" El 17 de juny vaig tenir l'oportunitat de sentir-la a la conferència inaugural de la Jornada de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica. La tesi del seu discurs: "Too much medicine for the well and not enough for the sick" em va semblar oportuna i per això em vaig decidir a llegir el seu llibre; i els avanço que m'ha agradat tant, que si fos editor, ara mateix encarregaria la seva traducció.

Quina és la paradoxa a la qual fa referència la Dra. McCartney?

Aquesta paradoxa no és ni més ni menys que la tesi del seu discurs de Barcelona. Si estàs malalt has de ser persistent per rebre l'atenció adequada (demanar hora al metge de família, veure't limitat a un temps escàs per explicar-li què et passa, suportar llistes d'espera per rebre atenció especialitzada, etc.). Però si et trobes bé, llavors la situació és inversa, i entres en risc de sobreactuació sanitària, com per exemple que en un cribatge o en una revisió et col·loquin el cartell de pacient, o de pre-pacient, o d'estar en situació de probabilitat de ser-ho i, en conseqüència, rebis tractaments preventius per alguna patologia que mai tindràs, o que siguis tractat per combatre alguna malaltia que no tens.

Sobrecribatge: noves dades d'excés

Cancer Screening Rates in Individuals With Different Life Expectancies http://t.co/Kefm8bPEiQ
— JAMAInternalMed (@JAMAInternalMed) agosto 21, 2014

JAMA Internal Medicine acaba de publicar els resultats d'un estudi elaborat a partir del National Health Interview Survey (NHIS) d'EUA en el període 2000 a 2010. El treball va incloure 27.404 participants de 65 anys o més, i va fer servir un índex específic del NHIS per valorar el risc de mortalitat a 9 anys vista.

Càncer colo-rectal: estratègies de prevenció

El càncer colo-rectal és el tercer càncer en freqüència entre els homes i el segon entre les dones. La majoria d'aquests càncers es desenvolupen a partir de pòlips adenomatosos en un període que pot ser de deu anys o més. Aquesta llarga progressió dóna marge suficient per abordar estratègies preventives amb nivells raonables d'efectivitat, en un context d'una mucosa on la presència de pòlips és força freqüent, tot i que només alguns d'ells evolucionaran cap a la malignitat.

La colonoscòpia és una tècnica que s'ha mostrat efectiva en la reducció de la mortalitat per càncer colo-rectal, però a ningú se li escapen les dificultats d'aplicar de manera extensa aquesta tècnica, donada la baixa adherència a les crides i els elevats costos del programa, sense oblidar els efectes secundaris inherents a la pràctica de la colonoscòpia. Per aquest motiu m'ha semblat oportú l'estudi que lideren el Dr. Enrique Quintero (Hospital Universitario de Canarias) i el Dr. Antoni Castells (Hospital Clínic) que compara, en un assaig clínic prospectiu amb més de 50.000 persones cridades, la pràctica d'una colonoscòpia una sola vegada amb l'anàlisi d'una mostra fecal (amb test immunoquímic) cada dos anys. El treball té una previsió de seguiment de 10 anys, i el seu objectiu és mesurar l'impacte en termes de mortalitat evitada, i tot i que ara està en plena evolució, New England els ha publicat un informe de progrés.

“Too much mamography” o el miratge dels cribatges

El BMJ ha publicat recentment els resultats d’un estudi canadenc aleatoritzat que demostra que la mamografia anual en dones assimptomàtiques menors de 60 anys no suposa cap avantatge en la reducció de la mortalitat per càncer de mama respecte l’examen físic sense mamografia i, en canvi, es tradueix en més d’un 20% de sobrediagnòstic. L’article s’acompanya d’un editorial titulat “Too much mamography” que suggereix la necessitat de replantejar-se les polítiques de cribatge de mama igual que s’ha fet amb el cribatge del PSA en el cas del càncer de pròstata. 

Pot resultar una mica contraintuïtiu pensar que una prova que pot detectar precoçment un càncer, i per tant oferir la oportunitat de tractar-lo abans, no redueixi la mortalitat, però és que sovint no només els ciutadans sinó també els professionals tenen dificultats per interpretar els beneficis i riscos dels cribatges i per comunicar-los amb claredat als pacients a l’hora de prendre la decisió de participar o no en el programa. Gerd Gigerenzer, Director de l’Institut Max Plank per al desenvolupament humà de Berlin ho explica molt bé en el seu llibre Calculated Risks. How to know when numbers deceive you¹.