Integració de serveis socials i sanitaris: 3 problemes i 3 propostes

L'envelliment de la població té moltes lectures, algunes d'elles molt positives, com per exemple que cada cop hi ha més afortunats que poden viure més anys de manera força saludable, però també n'hi ha de problemàtiques com és l'augment de la combinatòria de cronicitats i de deprivacions socials, i l'arribada de moltes persones a estadiatges avançats de fragilitat geriàtrica. I en aquest punt és on els models de provisió de serveis, tal com s'han anat consolidant a les darreres dècades, comencen a donar respostes molt insatisfactòries. Els governs ho saben i, per aquest motiu, estan llençant iniciatives per abordar la cronicitat i la fragilitat de manera més efectiva, però aquests programes sovint topen amb dificultats polítiques, resistències al canvi i burocràcies difícils de superar.

De tot el que he vist en aquesta matèria, crec que els britànics són els més agosarats, i per això he triat l'informe de la "Comission on the future of health and social care in England" publicat per King's Fund, perquè sintetitza molt bé quins són els problemes dels models actuals i quines són les propostes que s'han de posar a la taula.

L'exploració física es reivindica

El síndrome vestibular agut, caracteritzat per mareig, nàusea i vòmit, sovint és degut a una neuritis local de l'oïda interna, tot i que el metge no pot oblidar que en aquestes simptomatologies ha de descartar l'ictus vertebrobasilar, una etiologia menys freqüent, però lògicament força més greu. He triat aquesta afecció degut a que el neuròleg David Newman-Toker de Johns Hopkins (i el seu equip) han sistematitzat HINTS (Head Impuls, Nistagmus and a Test Skew), una exploració que no requereix res més que una mica d'ofici bàsic de neuròleg: a) es demana al pacient que mogui el cap mirant fixament el nas de l'observador, b) es valora el nistagmus en la mirada lateral, i c) es tapa un ull del pacient amb la mà mentre l'altre mira fixament el nas de l'observador i després es destapa sobtadament. En el benentès que els metges de família i els metges d'urgències saben fer (i probablement fan) l'exploració neurològica essencial davant d'un síndrome vestibular persistent, haurien de tenir present que l'estudi publicat per l'equip de Newman-Toker a la revista Stroke afirma que HINTS ha demostrat un 100% de sensibilitat i un 96% d'especifitat a l'hora de descartar un ictus vertebrobasilar en persones amb síndrome vestibular agut, uns valors que superen els de la ressonància magnètica nuclear.

Plans d'estalvi: 5 errors / 5 propostes

Recorden unes joguines de l'era analògica que quan el jugador posava la peça en el lloc equivocat sonava una sirena de fira i s'encenia el llum vermell del nas? Ara sembla una antigalla naïf, però m'ha agradat que Robert Kaplan i Derek Haas hagin escollit la imatge d'un d'aquests jocs, i precisament un que consisteix a operar apropiadament un pacient, i que ho hagin fet per il·lustrar un article seu editat al blog de Harvard Business Review, "How not to cut health care costs".

Davant de les retallades pressupostàries, afirmen, els gerents sanitaris de tot el món apliquen la mateixa recepta: reduir despeses de personal (tant en plantilles com en salaris), optimitzar l'ús d'espais per estalviar serveis generals, aturar inversions i racionalitzar compres. Els autors no diuen que aquest pack de mesures estigui mal fet, sinó que el que qüestionen és que, si darrera d'aquestes polítiques no hi ha un pensament estratègic que combini recursos per obtenir els millors resultats de la manera més eficient possible, els esforços del pack bàsic d'estalvi poden arribar a ser contraproduents per a la salut de les persones, però també per a l'economia de les organitzacions.

Per tot això, és d'agrair que l'article analitzi 5 errors del pack bàsic d'estalvi, al mateix temps que proposi 5 alternatives centrades en l'eficiència i l'efectivitat.

NHS: sortir de les retallades sense perdre plomes?

With the NHS facing a funding gap of up to £2bn, see our report http://t.co/q43ebqgXzx & hear @profchrisham @BBCNews http://t.co/iKyYxidoj2
— The King's Fund (@TheKingsFund) junio 18, 2014

King's Fund ha publicat el document: "The NHS productivity challenge. Experience from the front line", del qual en parla Chris Ham, Director de la Institució, a l'entrevista que li van fer a les notícies de la BBC. L'assumpte és que es preveu que, per a aquest exercici, el NHS pot arribar a una desviació pressupostària de 2 bilions de lliures, i hi ha el risc, si el govern no és capaç d'injectar-hi més recursos, que els hospitals es quedin, a curt termini, sense els diners imprescindibles per continuar oferint els seus serveis.

Hospital generalista vs hospital factoria

En el post de dilluns passat vaig explicar com, d'acord amb l'informe "Future Hospital Commission" (Royal College of Physicians 2013), convindria que, tan aviat com fos possible, els models organitzatius dels hospitals fossin capaços d'evolucionar en dues direccions: a) un terç aproximadament de l'activitat assistencial hauria d'aplicar tècniques de qualitat industrial, i b) els altres dos terços dels pacients ingressats (casuística complexa) haurien de ser tractats de manera radicalment diferent a com es fa ara, donades les deficiències de la manera com s'organitza el treball a les plantes d'hospitalització.

Hospital factoria vs Hospital generalista

L’informe “Future Hospital Commission” (Royal College of Physicians 2013) proposa organitzar els hospitals en dues divisions ben diferenciades. D’acord amb el model descrit, els pacients ingressarien per dues portes alternatives que els durien per camins quasi oposats: a) hi hauria una via específica per als processos estandarditzables (part baixa del gràfic), com per exemple: procediments laparoscòpics, hemodinàmics, quirúrgics programats, codis ictus, codis infarts, etc., i b) l'altra via seria per als pacients que ingressen per urgències (excepte els codis) o bé que pateixen complexitats que requereixen treball assistencial generalista, amb el suport puntual d’especialistes (trajectòria de dalt del gràfic).

UCI: l'elasticitat de la demanda

Les unitats de cures intensives són els recursos més costosos dels sistemes sanitaris, i és lògic que tant els finançadors com el públic en general ens preguntem si l'ús que se'n fa s'ajusta a les seves potencialitats. Però, malgrat aquest interès, hem de lamentar que en aquest camp les dades són més aviat escasses. De les poques a les quals he tingut accés, en vull destacar dues: a) les variacions són impressionants: a EUA els costos de les UCI representen l'1% del PIB, mentre que al Regne Unit només un 0,1%, deu vegades menys, i b) es detecta ús inapropiat, o si es prefereix obstinació terapèutica, en els períodes de final de vida de persones amb patologies cròniques: continuant als Estats Units, s'estima que entre el 13% i el 35% dels pacients crònics moren en una UCI, o ho fan en un llit d'hospital després d'haver estat ingressats a la unitat de crítics (Wennberg J. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010).

Dos intensivistes de la Universitat de Pittsburg, la Dra. Rebecca Gooch i el Dr. Jeremy Kahn, han publicat a JAMA un model conceptual sobre l'elasticitat de la demanda dels ingressos a les UCI. En una taula de 2x2 han graficat la severitat de la malaltia creuada amb les possibilitats de supervivència.

Medicina low cost "made in India"

El passat 25 de febrer es va inaugurar a les Illes Caiman el primer edifici del complex hospitalari Health City que preveu anar creixent fins arribar als 2.000 llits, ser acreditat per la JCI, oferir tota mena de serveis de salut terciaris avançats i, fins i tot, endegar la seva pròpia universitat. Però el que crida realment l’atenció de tot això és l’origen de la iniciativa, que no és altre que la innovació en el model de negoci de salut que ve de l'Índia. Entre 2001 i 2012, Narayana Health, un projecte impulsat pel Dr. Devi Shetty, ha evolucionat des d’un hospital de 300 llits a Bangalore a un conglomerat de 6.000 llits repartits en 17 hospitals, 80.000 pacients i 3.500 intervencions al mes. I ara han fet el salt a les seves antípodes per entrar al mercat global, oferint a hora i mitja de vol des dels Estats Units operacions a cor obert, pròtesis o neurocirurgia, per un preu evidentment molt competitiu.

Al novembre de 2013, quatre mesos abans d’obrir l’hospital de les Illes Caiman, els professors Vijay Govindarajan (Dartmouth College) i Ravi Ramamurti (Northeastern University) van publicar a Harvard Business Review un article francament inspirador, Delivering world-class health care affordably, en el que exposaven el què, el com, el quan i el perquè d’aquest brillant projecte, que els autors interpreten com una barreja de síndrome de Sputnik i orgull patriòtic. Mentre al nostre país és políticament incorrecte fer servir els termes negoci i salut dins la mateixa frase, els indis, molt més necessitats, ara inventen el low cost en medicina, que no és altre cosa que una necessitat convertida en virtut. En aquesta circumstància, l’excel·lència en innovació és en bona part el resultat d’haver de fer front a les necessitats de salut d'una extensa població, una part de la qual viu en situació d'extrema pobresa. 

Pràctica clínica virtual (2) Telehealth, ara per ara només expectatives

La tecnologia de transmissió de dades està vivint una eclosió en tots els camps de les activitats socials i professionals i, com és lògic, s’observa, per part de la indústria especialitzada, un gran interès en introduir-la com instrument per a la millora de la qualitat de vida dels pacients crònics. Els dubtes, però, apareixen a la banda dels finançadors dels serveis sanitaris, degut a que es veuen forçats a aprovar unes noves inversions en aparells electrònics, els quals encara no han aconseguit demostrar uns resultats clínics prou bons com per compensar l’esforç.

Vist així, m’ha semblat que en aquesta segona entrega de la sèrie sobre “Pràctica clínica virtual” és oportú analitzar dos treballs, un anglès i un català, que volen contestar a la pregunta de si val la pena la inversió.

Aquest article de British Medical Journal recull un treball universitari anglès liderat per investigadors de Nuffield Trust que tenia per objecte avaluar l’efecte clínic de les intervencions domiciliàries amb intercanvi remot de dades entre pacients i professionals (telehealth). El treball es va efectuar comptant amb la col·laboració de 3.230 pacients afectats diabetis, MPOC o insuficiència cardíaca, de tres àrees geogràfiques (Cornwall, Kent i Newham) durant un període de 12 mesos entre els anys 2008 i 2009.

La intervenció va consistir en un servei de telehealth que incloïa, com a mínim, pulsioxímetre per als malalts respiratoris, glucòmetre per als diabètics i escales de pes per als cardiòpates. El grup control va continuar amb l’atenció sanitària estàndard sense cap suport de tecnologia en remot.

Els resultats van ser positius en el sentit que es va observar una reducció significativa tant en el nombre d’hospitalitzacions com en la mortalitat del grup intervingut amb telehealth, però en canvi no es va poder demostrar el cost-efectivitat del programa, donat que la disminució dels costos d’hospitalització no va poder compensar la inversió requerida.

Aquest portada de powerpoint correspon a la presentació dels resultats provisionals d’un assaig clínic (iCOR) del servei de Cardiologia de l’Hospital del Mar. Aquest treball pretén avaluar els resultats clínics en un grup de pacients amb insuficiència cardíaca d’alt risc mitjançant un programa combinat:  telemonitorització a domicili (dades en remot) i teleassistència d’una infermera. L’assaig de l’Hospital del Mar és més específic que el de Nuffield Trust i a més compta amb un suport sanitari més intens, però penso que val la pena veure’ls en el mateix post, perquè tots dos persegueixen el mateix, que no és altra cosa que demostrar l’efectivitat del suport de la tecnologia de la informació als pacients crònics.

De moment només he tingut accés a uns resultats provisionals (78 pacients) que el Dr. Comín ha facilitat en la presentació a dalt esmentada, on es mostra una reducció significativa d’hospitalitzacions i de costos, malgrat que, tal com avisen els autors de l’assaig, caldrà esperar a tenir els resultats finals per concloure.

Discussió

Les inversions en telehealth aplicades als pacients crònics necessiten demostrar de manera imperiosa que són capaces de reduir costos d’hospitalització, almenys a un nivell comparable a la inversió requerida. Però, fins i tot en el supòsit que això es pugui demostrar, els seguidors d’aquest bloc ja saben com de difícil és l’aplicació de la llei de Sutton (moure recursos des d’on són sobrers a programes aparentment més ben orientats).

Però si volem millores clíniques de debò no hem d’oblidar que encara més important que els aparells electrònics són els models organitzatius orientats a l’atenció continuada de la cronicitat, els professionals implicats i els malalts responsabilitzats de l’auto-cura, i quan tinguem aquests assumptes orientats, llavors sí que veig que els aplicatius de telehealth estan cridats a esdevenir instruments de suport molt útils.

Ah! I no oblidem que hem de fomentar la recerca avaluativa local, la qual és més concloent per al nostre medi que la feta fora.

Per al proper dilluns 25 de febrer tinc preparada la tercera entrega de la sèrie “Pràctica clínica virtual” que tractarà de les experiències en l’ús de l’e-mail entre pacients i professionals de la salut.

Tornem-hi amb la llei de Sutton

La setmana passada vam veure el biaix de l’statu quo a partir de l’article “Assessing Value in Health Care Programs”. Recordin que aquest biaix es deu a la tendència humana a continuar fent les coses com sempre, sense qüestionar-se massa el sentit del que es fa.

Però en aquest post vull parlar de l’actitud innovadora, exactament la contrària, i de les dificultats inherents als canvis en un entorn tan segmentat i regulat com el sistema sanitari. Per aquest motiu he seleccionat tres exemples que il·lustren els obstacles que molts professionals han de superar quan tenen ganes de canviar rutines o d’adoptar un nou medicament del qual saben que ve avalat per l’evidència científica. Però el problema rau en que per adoptar les novetats es requereixen inversions, o senzillament més pressupost degut a que el nou medicament és més car. Llavors la pregunta és, ¿qui paga la novetat si ens han dit que no podem gastar més?

Exemple 1 - Adherència al tractament

Considerem un programa que podria millorar l'adherència al tractament, la qual arriba escassament al 45%, després d'un infart de miocardi (Volpp 2012). Imaginem ara que un programa nou preveu l'increment d’aquesta adherència fins al 70% i que com a conseqüència hi hauria una reducció del 10% dels reingressos tant per nous infarts de miocardi com per ictus o per a revascularitzacions, amb una reducció de costos que podria recollir uns estalvis per a la mútua d’uns 2.000$ per cas i per any. ¿Significa això que el programa no hauria de ser aprovat si el seu cost fos de 3.000$ per cas i any?

En aquest supòsit és evident que el retorn de la inversió calculada per al programa seria negatiu, ja que costaria més del que estalviaria. Però fins i tot sent més car, ¿no seria millor invertir en ell que no pas deixar que la baixa adherència al tractament provoqués les seves conseqüències? Els autors de l’article ens recorden que la mortalitat per infart de miocardi és més alta en els reingressos d'abans de 30 dies, i que molts pacients, quan recauen en l’infart, moren abans d'arribar a l'hospital. En aquesta innovació els únics guanyadors serien els pacients (amb menys complicacions cardiovasculars), ja que tant la mútua com l’hospital hi perdrien.

Exemple 2-  Dabigatran versus Warfarina

Warfarina és un anticoagulant oral que actua mitjançant la inhibició de factors dependents de la vitamina K. És una medicació que es fa servir sobretot en pacients amb fibril·lació auricular per prevenir l’embolització a distancia i evitar els ictus cerebrals. Els milions de persones grans a tot el món que prenen warfarina necessiten controls periòdics de sang per garantir que el nivell d’antocoagulació és l’apropiat i evitar així l’efecte advers de l’aparició d’hemorràgies.

Dabigatran és un nou anticoagulant oral que actúa mitjançant la inhibició directa de la trombina. Aquesta nova molècula ha aparegut a l’univers de l’anticoagulació preventiva amb la intenció de desbancar la warfarina. Les seves credencials són: més efectivitat en la prevenció d’ictus a igualtat de risc de patir hemorràgia. La realitat és que el nou medicament està causant un daltabaix en el món de la gestió clínica, i ho diré ras i curt: és 60 vegades més car, però a canvi promet que no requereix controls.

Els estudis de cost-efectivitat de dabigatran versus warfarina són contradictoris, ni ha de canadencs a favor de la nova molècula i d’anglesos en contra. No en va no resulta gens fàcil comptar els costos reals de l’ús de la warfarina, al marge del preu del medicament, amb les estructures que els sistemes sanitaris tenen muntades per a fer els milions de controls que es requereixen, a més a més dels costos de la mobilització periòdica de milions de persones grans. Si s’aprova el canvi de medicament, els pacients sortiran guanyant, però el preu que s’haurà de pagar serà una reforma del sector, amb inconvenients evidents.

Exemple 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)

PACE és un programa (només EUA) de Medicare i Medicaid que ofereix la globalitat dels serveis sanitaris i socials per a persones majors de 55 anys amb patologies cròniques i elements de fragilitat, evitant, però, la franja de necessitats especials i final de vida. PACE té cura a triar pacients per als quals la prevenció i la promoció de la seva salut els pot mantenir allunyats de les institucions sanitàries, i per això s'estimulen els controls preventius, l'exercici físic, les dietes, etc. (Post 19 de novembre)

El programa s'organitza a través de "PACE Centers", que funcionen com a centres de dia, consultoris mèdics, serveis d'infermeria, fisioteràpia i serveis socials. En l'actualitat, després de 40 anys d’experiència, existeixen 35 programes PACE per tot el territori nord-americà. Els seus resultats són controvertits i el seu cost/efectivitat no ha pogut ser clarament demostrat. Sembla evident que si bé PACE redueix les hospitalitzacions i els ingressos en "nursing homes", en canvi els costos dels programes són elevats. Però la qüestió que ens interessa, en aquest post, és que els programes PACE que han intentat reduir costos sobre la base d’aprimar equips assistencials, no han aconseguit reduir les hospitalitzacions.

Discussió: tornem-hi amb la llei de Sutton

Està bé la idea de manllevar recursos d’actuacions poc convincents per conduir-los cap a programes nous i amb resultats més bons, però no oblidem que Willie Sutton havia de d’afinar molt l’enginy per saltar-se les mesures de seguretat dels bancs que robava. L’hemeroteca diu que era el millor, però tot i així al final el van enxampar. Doncs au, enginy i que no ens atenalli l’statu quo.

El proper dilluns 11 de febrer vull parlar de l’impacte que les noves tecnologies de la informació estan tenint en el món de la gestió clínica: la telemedicina, els contactes telemàtics dels pacients amb el metges i les infermeres, la història clínica compartida entre nivells assistencials, etc. Veurem si tanta inversió està millorant resultats clínics de debò.

Malbaratament, els oncòlegs diuen la seva

“En el països del primer món, el tractament del càncer ha adoptat la cultura de l’excés: es diagnostica en excés, es tracta en excés i es promet en excés.”

El titular que he triat pertany a l’informe que “The Lancet Oncology Comission” va publicar ara fa un any, el qual anava signat per un col·lectiu d’oncòlegs molt ampli. En el retall que els adjunto abaix poden veure, a la dreta, l’encapçalament de la llista d’autors que s’estén al llarg de dues pàgines.

Es tracta d’un document important que repassa, amb esperit crític, totes les facetes de l’abordatge del càncer en els països occidentals: el cost efectivitat, l’ús de la tecnologia, la cursa embogida dels nous fàrmacs, l’adequació de la recerca, el paper de l’oncologia mèdica, la quirúrgica, la radioteràpia, la genòmica, la pal·liativa, però sobretot la pregunta que es fan els autors és si el camí que segueix l’oncologia és el més apropiat, i si com a societat ens el podem permetre.

Un parell de “perles” escollides del document:

Tant els oncòlegs, com la indústria relacionada, haurien de ser més responsables i no acceptar evidències subòptimes. Haurien de combatre contra l’ètica que defensa petits resultats a qualsevol cost.

Proveir tractaments fútils, com quimioteràpia a les darreres setmanes de vida, té conseqüències econòmiques, però també compromet la qualitat de vida dels pacients, perquè aquesta actitud fa que l’equip assistencial no posi el focus en les pautes pal·liatives, segurament molt més necessàries.

I aquesta darrera “perla” em condueix a l’article que presento a continuació, escrit per dos oncòlegs pal·liatòlegs i publicat uns mesos abans al New England.

“Bending the cost curve” és una frase que ha fet fortuna en certs mitjans econòmics nordamericans, i que aplicada a la sanitat, transmet la idea de repte, de “a veure si som capaços de tòrcer, evidentment cap avall, la tendència estructuralment incrementalista dels costos sanitaris”. 

A l’article els autors reflexionen sobre la innegable influència dels oncòlegs en els costos dels procediments, malgrat que això no sempre es relacioni bé amb els resultats clínics, o ho faci d’una manera minsa malgrat els esforços i els recursos esmerçats. Es tracta d’un document que proposa recomanacions una mica més pràctiques que l’anterior, i del qual n’he extret algunes de significatives:

• Els pacients als quals se’ls administra quimioteràpia haurien de ser capaços d’arribar caminant, sense ajuda, a l’hospital de dia.

• Als pacients amb metàstasis no se’ls hauria de forçar la quimioteràpia fins a l’extrem d’haver de necessitar factors estimuladors de cèl·lules blanques.

• S’haurien de limitar la segona i tercera línies de tractament en el càncer metastàsic de tumors sòlids a la monoteràpia seqüencial.

Per acabar el post, els invito a veure què diu la American Society of Clinical Oncology (ASCO) quan des de la iniciativa “Choosing Wisely” se’ls demana que es pronunciïn sobre 5 actuacions clíniques que tant els oncòlegs com els pacients s’haurien de qüestionar.

Les recomanacions són sorprenentment de caire limitatiu (recordi’s que vénen del món professional i no de les mútues), i m’ha semblat interessant destacar-ne tres d’elles, degut a que em sembla que a la pràctica habitual clarament no es compleixen:

• No s’ha de fer servir tractament directament anticancerós per a pacients amb mal estat general (3 ò 4), amb algunes excepcions escasses justificades per evidències específiques o assaigs clínics.

•  No s’haurien de fer ni PET, ni TAC, ni gammagrafies d’ossos a pacients acabats de diagnosticar de càncer de pròstata o de mama, en estadiatges inicials i amb risc baix de metàstasis.

•  No s’haurien de demanar biomarcadors, ni PET, ni TAC, ni gammagrafies d’ossos en els controls de seguiment de pacients assimptomàtiques que van estar tractades de càncer de mama amb intencionalitat curativa.

Discussió

Sabent que el gap entre l’evidència científica i la pràctica clínica és abismal, sobretot quan en el cas del càncer hi influeixen tants vectors emocionals, i econòmics, és bo que els professionals, a través dels mitjans propis, es defineixin sobre pràctiques que no fan més que desacreditar la pròpia professió, i que s’emetin missatges sobre la importància d’avaluar els resultats clínics reals, més enllà d’apreciacions personals i evidències “subòptimes”. En el nostre país, al revés del que està passant en el món anglosaxó, es nota un silenci preocupant de les societats científiques sobre aquests assumptes d’adequació de la pràctica clínica i de cost-efectivitat.

I pel que fa al món de la “gestió clínica”, també vull ser crític, donat que els que ens hi dediquem no hem estat capaços, fins ara, de desenvolupar indicadors que ens marquin on hi ha el malbaratament, o fins i tot el patiment innecessari. ¿Com pot ser que avui siguem capaços d’analitzar la mortalitat ajustada per risc d’una intervenció quirúrgica i, en canvi, no disposem d’indicadors per esbrinar quan, i on, es produeix l’administració injustificada o desproporcionada de tractaments tòxics a pacients en via pal·liativa?

En el proper post de dilluns 31 vull fer-me ressò d’iniciatives organitzatives complexes, i tossudes, que han obtingut bons resultats, i ho faré arran de la propera publicació al Journal of Hospital Administration d’un article que recull l’experiència de 12 anys a l’Hospital de Bellvitge, a càrrec d’en Xavier Corbella i del seu equip.

Ep! I “Bon Nadal” a tots i totes!

Reflexions a partir del darrer informe d'avaluació de models de Iasist

Fa un parell de setmanes Mercè Casas va presentar a la seu d’ESADE de Madrid l’informe “Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión”. Aquest treball, que ja va tenir una primera edició ara fa cinc anys, compara un seguit d’indicadors de qualitat, d’adequació i d’eficiència, entre un grup de 41 hospitals de “gestió directa” (amb personal estatutari) i un altre de 37 hospitals de models de gestió diversos, que es caracteritzen per una relació contractual amb l’administració (amb personal laboral).

Per si algú no ha tingut l’ocasió de llegir l’original de l’informe, a continuació els recullo el resum de les seves principals troballes:

Aquests resultats tenen poc marge per a la controvèrsia, almenys per a la conceptual. Sembla doncs evident que l’ús d’instruments empresarials en la gestió dels serveis públics, afegit a una gestió de recursos humans més àgil que la funcionarial tradicional, millora l’eficiència de les organitzacions sense empitjorar-ne la qualitat de les seves prestacions. Val a dir que en temps de dificultats de les finances públiques, aquesta nova aportació de Iasist és un tresor, sobretot perquè l’informe afirma que l’impacte d’estalvi potencial només en els 41 hospitals de gestió directa de l’estudi podria ser de 1.475 llits.

Algunes limitacions i consideracions al treball

Aquest estudi només és vàlid si es tenen en compte les limitacions pròpies del seu disseny, sobretot en el fet que la tria ha estat d’hospitals petits i mitjans, sense especialitats de referència ni trasplantaments sòlids. És important recordar aquesta limitació perquè si no a algú li podria semblar contradictori que en el TOP20 (que organitza també Iasist) d’enguany, 4 hospitals de “gestió directa” hagin estat seleccionats com els millors en les seves respectives categories d’hospitals de referència i hospitals grans: Arnau de Vilanova de Lleida, Bellvitge, Gregorio Marañón i Universitario de Salamanca.

Una altra consideració que el propi informe recull a les seves conclusions és que dintre de la variabilitat natural del grup d’hospitals de “gestió directa”, n’hi ha alguns amb resultats notables pel que fa a l’eficiència. I cito literalment: “Es necesario analizar cuales son los factores que subyacen en la consecución de dichos resultados que indican una cierta superación de las barreras de este modelo de gestión y que pueden servir de guía al resto de centros de este tipo.”

Cal dimonitzar el model de “gestió directa”? O bé la manera com s’exerceix?

A primer cop d’ull sembla que la separació de funcions entre el comprador i el proveïdor de serveis, tan propi del model de concertació català, és el sistema que dóna més agilitat d’adaptació i més bons resultats. No en va la majoria de sistemes de salut que procedeixen d’antigues seguretats socials amb “gestió directa” intenten canviar cap a models contractuals més propis dels països amb tradició mutualística com Alemanya o els Estats Units.

Arribats a aquest punt, no els hauria d’estranyar que els parli de Kaiser Permanente, perquè crec que el referent d’aquesta companyia ens pot aportar llum al debat que ens ocupa. KP és una mútua que neda a contracorrent en el seu propi país, perquè d’antuvi va decidir no contractar serveis a altres, i va pensar: “qui millor que nosaltres mateixos pot entendre el que els hi fa falta als nostres mutualistes?” I per això KP va tramar una xarxa d’hospitals de “gestió directa” amb metges assalariats.

Per tant, abans de dimonitzar la “gestió directa” i, atenent la invitació de les conclusions de l’informe de Iasist d’analitzar quins són els factors que fan que alguns dels hospitals de “gestió directa” siguin eficients i competitius, val la pena donar un cop d’ull a com els hi va la cosa als hospitals de KP.

La qualitat dels hospitals de KP és competitiva

17 hospitals de KP han estat TOP (4 de desembre 2012) en el concurs que organitza “Leapfrog Group” (un grup independent molt interessant del qual ja en parlaré en un altre post). KP ha aconseguit, en aquest concurs, el 25% dels premis (en van donar 67) sobre una enquesta que es va fer a 1.000 hospitals de tota la geografia americana. Val a dir que aquests premis se centren només en qualitat assistencial i seguretat clínica, i no en eficiència.

L’efectivitat de KP és també competitiva

Per complementar la informació anterior, cal afegir que KP va ocupar la primera posició en el concurs de 2011 que organitza Hewitt Health Value Initiative (una iniciativa privada d’avaluació de les pòlisses d’assegurança) en obtenir un valor de l’índex sintètic de cost-efectivitat un 15% per damunt de la mitjana.

Conclusions (aquestes meves)

Per començar parteixo de la base que en matèria de serveis sanitaris el model organitzatiu perfecte no existeix, i per això el que fan tots els països és afermar-se al model que creuen que els és convenient, tot i que al mateix temps intenten copiar les coses que sembla que els hi van bé als de l’altre model.

El model contractual és més àgil, però sovint els objectius lícits de pervivència d’un centre proveïdor creen tensions (per excessos d’activitat innecessària, o per defectes de qualitat) a la mútua que els hi compra els serveis. El model de “gestió directa”, al seu torn, té una tendència innata a una burocratització i a uns excessos de fiscalització, almenys al nostre país, que en molts aspectes aconsegueixen fer-lo ineficient, malgrat els esforços de molts dels seus benintencionats professionals.

Per tot això, crec que si algú és amant de la gestió directa (que no és el meu cas), per superar les ineficiències inherents al model, hauria de tenir cura d’analitzar quins són els factors que expliquen els bons resultats, emmirallant-se tant en els projectes d’èxit de “gestió directa”, que n’hi ha, com en els hospitals de KP. I s’ho mirin per on s’ho mirin, s’adonaran que la clau principal per a la bona marxa dels projectes és la implicació dels professionals: líders engrescats, equips multidisciplinars amb bons rendiments, claredat en els objectius assistencials... Vaja, com Kaiser.

Si els ve de gust, els invito a agregar-se al debat que sobre aquest assumpte he obert a linkedin: “Avances en gestión clínica”.

Com ja vaig anunciar, per al proper dilluns 17 de desembre he preparat un post sobre l’espectacular transformació de les grans institucions psiquiàtriques en el món occidental. Què s’ha fet dels manicomis? Han tingut èxit els programes comunitaris alternatius? S’ha anat massa lluny?

Els pacients geriàtrics fràgils: el cas de Torbay (Anglaterra)

 

L'atenció social i sanitària per a la gent gran a Torbay (Anglaterra) està, avui, totalment integrada. L’any 2004 ja hi va haver una prova pilot en un districte del comtat, i poc després es va estendre a tota l'àrea. Cadascun dels 5 equips que es van acabar establint dóna servei a una població en un ventall que va dels 25.000 als 40.000 habitants. L'any 2005 es va crear Torbay Care Trust.

Objectiu principal de la integració de serveis

El manteniment dels pacients fràgils a casa, o en un recurs comunitari, tot el temps que sigui possible.

Elements claus per aconseguir els objectius

• Integració d’equips professionals de l’atenció social i sanitària

• Fusió de pressupostos dels dos equips

• Desplegament (o compra si convé) d’un ventall ampli de serveis intermedis que donen suport domiciliari

• Suport entusiasta dels metges de família (malgrat que no s’han integrat)

• Suport institucional, sobretot local

Model organitzatiu dels serveis integrats

En els següents gràfics es pot observar, de manera esquemàtica, el canvi de model organitzatiu que passa del tradicional de funcions segmentades i parcel·lades, al nou model integrat, noti's que la cosa va molt més enllà de la coordinació:

Resultats de l’experiència

A manca d’un estudi randomitzat, les següents xifres marquen tendències positives sobre les reduccions en l’ús de recursos inapropiat per part dels pacients ancians fràgils, a banda, lògicament, de la satisfacció que sempre provoca la bona marxa dels serveis de proximitat:

• L’ús de llit hospitalari es va reduir en un 30%, si es comparava el període 2009/10 respecte 1998/99.

• La freqüentació d’urgències per part dels majors de 64 anys a Torbay es troba en un 29% per sota de la mitjana nacional.

• L’ús d’urgències per part dels majors de 74 anys s’ha reduït en un 24% en l’any 2008 respecte el 2003, i en els majors de 84 anys, la reducció ha estat del 32%.

Els consells de Chris Ham, Director executiu de la King's Fund, a partir de l’experiència d’integració de serveis de Torbay, són els següents:

• S’ha de tenir una visió clara que el que convé és aproximar els serveis a les necessitats reals dels pacients complexos, i a més aquesta visió s’ha de saber mantenir al llarg del temps.

• S’ha de començar des d’abaix, arrenglerant idees i objectius entre els pacients, els treballadors socials, les infermeres i els metges.

• S’ha de tenir en compte, sobretot avui en dia, que ajuntar serveis socials i sanitaris és una experiència molt barata i a més dóna bons resultats. És molt cost-efectiva.

• S’ha de mantenir la fe en el que es fa, malgrat les dificultats de combatre el model jeràrquic establert.

-----------------------------

El proper dilluns 5 de novembre donarem un cop d’ull a les 10 reflexions wennbergianes sobre la manera com es tracten els pacients crònics als Estats Units.

El cost/efectivitat de les actuacions clíniques eficaces

En aquesta segona entrega vull parlar de l'atenció sanitària que es considera que és realment eficaç, malgrat que s'hauria de precisar que hi ha accions eficaces que no estan exemptes de controvèrsia en la seva aplicació comunitària. I en aquest punt crec que és pertinent introduir un instrument de mesura conegut com a QALY (Quality-adjusted life year).

Què és un QALY?

Un QALY és una unitat que mesura els costos atribuïbles per cada any de vida afegit que se suposa que una intervenció sanitària aporta. A la pàgina web de NICE (National Health and Clinical Excellence, organisme del National Health Service anglès que dóna suport al sistema sanitari perquè ofereixi la millor assistència possible amb la millor evidència disponible) hi ha una explicació apta per a no epidemiòlegs de com es calcula un QALY.

How a QALY is calculated Patient x has a serious, life-threatening condition. •   If he continues receiving standard treatment he will live for 1 year and his quality of life will be 0.4 (0 or below = worst possible health, 1= best possible health) •   If he receives the new drug he will live for 1 year 3 months (1.25 years), with a quality of life of 0.6. The new treatment is compared with standard care in terms of the QALYs gained: •   Standard treatment: 1 (year's extra life) x 0.4 = 0.4 QALY •   New treatment: 1.25 (1 year, 3 months extra life) x 0.6 = 0.75 QALY Therefore, the new treatment leads to 0.35 additional QALYs (that is: 0.75 -0.4 QALY = 0.35 QALYs). •   The cost of the new drug is assumed to be £10,000, standard treatment costs £3000. The difference in treatment costs (£7000) is divided by the QALYs gained (0.35) to calculate the cost per QALY. So the new treatment would cost £20,000 per QALY.

Crec que l'explicació de NICE és molt didàctica (de fet no n'he trobat cap de millor) i pot ser un bon recordatori per a tots. Si algú té dificultats amb l'anglès ja sap que amb un copiar/enganxar a "Google translate" s'acaba, més o menys, el problema.

Segons NICE, si un tractament costa més de 30.000 lliures (47.000 $) no és considerat cost-efectiu. Segons l'OMS, si un tractament costa entre una i tres vegades la renda per càpita d'un país, es pot considerar cost-efectiu. Si costa més de tres vegades no és cost-efectiu. Si es té en compte l'article de New England que es presenta a continuació, als EUA el límit del cost-efectivitat d'un QALY estaria en 100.000 $. Valgui com a referència que la renda per càpita dels EUA és de 48.000 $, la del Regne Unit és de 36.000 $ i la d'Espanya és de 30.000 $ (segons el FMI).

Fins avui els QALY han servit, bàsicament, per valorar el cost-efectivitat atribuït als tractaments cars i a l'ús de noves tecnologies. Vegi's com exemple la següent taula, en la qual hi ha valors QALY per a dos quimioteràpics per al càncer de mama, un per al càncer de pàncreas, un per a la intervenció quirúrgica de columna, un per al desfibrilador cardíac i, curiosament per poc habitual, un per a una tècnica preventiva, el cribatge de càncer de pulmó amb TAC helicoidal per a antics fumadors, del qual cal prendre nota del seu valor (2,3 M$):

Aquest taula apareix en l'article de New England que es mostra a continuació, el qual pretén posar èmfasi en la valoració del cost-efectivitat de les actuacions sanitàries amb l'objectiu de facilitar la reforma sanitària als EUA.

 

Segons aquest treball, el sistema sanitari americà hauria de lluitar contra totes les pràctiques que no aporten valor. He triat aquest article com exemple de l'extensió de la mesura QALY per a pràctiques preventives o assistencials estàndards, i no només per a nous tractaments. Per exemple, a més del cas del cribatge de càncer de pulmó ja citat, l'article fa esment d'una font que afirma que el cribatge anual per a càncer de cèrvix té un cost de 800.000 $ per QALY en relació al cribatge cada dos anys, dada que mostra clarament que el cribatge anual de càncer de cèrvix no és cost-efectiu, segons els criteris de l'OMS, en cap de les economies del món.

També vull presentar a continuació el resum d'una revisió publicada al European Journal of Public Health, perquè es vegi que la valoració cost-efectivitat en QALY ja està arribant a molts nivells de l'activitat sanitària, en aquest cas preventiva, tot i que de manera encara massa tímida.

A manera de resum

D'acord amb les categories de l'atenció als problemes de salut de John Wennberg introduïdes en la primera entrega, el 15% de les activitats sanitàries entrarien dins del rang de les accions amb eficàcia provada, tot i que amb el contingut d'aquesta segona entrega vull precisar que moltes de les accions d'aquesta categoria són objecte de controvèrsia quan es fa un balanç entre els costos de l'actuació i els seus resultats en termes socials. Valgui com exemple la vacuna contra el virus del papil·loma humà, a més dels dos cribatges de càncer de pulmó i de càncer de coll d'úter referits en el text.

A la propera entrega, prevista per al dilluns 20, tornaré a Wennberg per parlar de l'atenció sensible a les preferències.