Tornem-hi amb la llei de Sutton

La setmana passada vam veure el biaix de l’statu quo a partir de l’article “Assessing Value in Health Care Programs”. Recordin que aquest biaix es deu a la tendència humana a continuar fent les coses com sempre, sense qüestionar-se massa el sentit del que es fa.

Però en aquest post vull parlar de l’actitud innovadora, exactament la contrària, i de les dificultats inherents als canvis en un entorn tan segmentat i regulat com el sistema sanitari. Per aquest motiu he seleccionat tres exemples que il·lustren els obstacles que molts professionals han de superar quan tenen ganes de canviar rutines o d’adoptar un nou medicament del qual saben que ve avalat per l’evidència científica. Però el problema rau en que per adoptar les novetats es requereixen inversions, o senzillament més pressupost degut a que el nou medicament és més car. Llavors la pregunta és, ¿qui paga la novetat si ens han dit que no podem gastar més?

Exemple 1 - Adherència al tractament

Considerem un programa que podria millorar l'adherència al tractament, la qual arriba escassament al 45%, després d'un infart de miocardi (Volpp 2012). Imaginem ara que un programa nou preveu l'increment d’aquesta adherència fins al 70% i que com a conseqüència hi hauria una reducció del 10% dels reingressos tant per nous infarts de miocardi com per ictus o per a revascularitzacions, amb una reducció de costos que podria recollir uns estalvis per a la mútua d’uns 2.000$ per cas i per any. ¿Significa això que el programa no hauria de ser aprovat si el seu cost fos de 3.000$ per cas i any?

En aquest supòsit és evident que el retorn de la inversió calculada per al programa seria negatiu, ja que costaria més del que estalviaria. Però fins i tot sent més car, ¿no seria millor invertir en ell que no pas deixar que la baixa adherència al tractament provoqués les seves conseqüències? Els autors de l’article ens recorden que la mortalitat per infart de miocardi és més alta en els reingressos d'abans de 30 dies, i que molts pacients, quan recauen en l’infart, moren abans d'arribar a l'hospital. En aquesta innovació els únics guanyadors serien els pacients (amb menys complicacions cardiovasculars), ja que tant la mútua com l’hospital hi perdrien.

Exemple 2-  Dabigatran versus Warfarina

Warfarina és un anticoagulant oral que actua mitjançant la inhibició de factors dependents de la vitamina K. És una medicació que es fa servir sobretot en pacients amb fibril·lació auricular per prevenir l’embolització a distancia i evitar els ictus cerebrals. Els milions de persones grans a tot el món que prenen warfarina necessiten controls periòdics de sang per garantir que el nivell d’antocoagulació és l’apropiat i evitar així l’efecte advers de l’aparició d’hemorràgies.

Dabigatran és un nou anticoagulant oral que actúa mitjançant la inhibició directa de la trombina. Aquesta nova molècula ha aparegut a l’univers de l’anticoagulació preventiva amb la intenció de desbancar la warfarina. Les seves credencials són: més efectivitat en la prevenció d’ictus a igualtat de risc de patir hemorràgia. La realitat és que el nou medicament està causant un daltabaix en el món de la gestió clínica, i ho diré ras i curt: és 60 vegades més car, però a canvi promet que no requereix controls.

Els estudis de cost-efectivitat de dabigatran versus warfarina són contradictoris, ni ha de canadencs a favor de la nova molècula i d’anglesos en contra. No en va no resulta gens fàcil comptar els costos reals de l’ús de la warfarina, al marge del preu del medicament, amb les estructures que els sistemes sanitaris tenen muntades per a fer els milions de controls que es requereixen, a més a més dels costos de la mobilització periòdica de milions de persones grans. Si s’aprova el canvi de medicament, els pacients sortiran guanyant, però el preu que s’haurà de pagar serà una reforma del sector, amb inconvenients evidents.

Exemple 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)

PACE és un programa (només EUA) de Medicare i Medicaid que ofereix la globalitat dels serveis sanitaris i socials per a persones majors de 55 anys amb patologies cròniques i elements de fragilitat, evitant, però, la franja de necessitats especials i final de vida. PACE té cura a triar pacients per als quals la prevenció i la promoció de la seva salut els pot mantenir allunyats de les institucions sanitàries, i per això s'estimulen els controls preventius, l'exercici físic, les dietes, etc. (Post 19 de novembre)

El programa s'organitza a través de "PACE Centers", que funcionen com a centres de dia, consultoris mèdics, serveis d'infermeria, fisioteràpia i serveis socials. En l'actualitat, després de 40 anys d’experiència, existeixen 35 programes PACE per tot el territori nord-americà. Els seus resultats són controvertits i el seu cost/efectivitat no ha pogut ser clarament demostrat. Sembla evident que si bé PACE redueix les hospitalitzacions i els ingressos en "nursing homes", en canvi els costos dels programes són elevats. Però la qüestió que ens interessa, en aquest post, és que els programes PACE que han intentat reduir costos sobre la base d’aprimar equips assistencials, no han aconseguit reduir les hospitalitzacions.

Discussió: tornem-hi amb la llei de Sutton

Està bé la idea de manllevar recursos d’actuacions poc convincents per conduir-los cap a programes nous i amb resultats més bons, però no oblidem que Willie Sutton havia de d’afinar molt l’enginy per saltar-se les mesures de seguretat dels bancs que robava. L’hemeroteca diu que era el millor, però tot i així al final el van enxampar. Doncs au, enginy i que no ens atenalli l’statu quo.

El proper dilluns 11 de febrer vull parlar de l’impacte que les noves tecnologies de la informació estan tenint en el món de la gestió clínica: la telemedicina, els contactes telemàtics dels pacients amb el metges i les infermeres, la història clínica compartida entre nivells assistencials, etc. Veurem si tanta inversió està millorant resultats clínics de debò.