Els hospitals americans més famosos suspenen en lideratge cívic

Lown Institute és una organització independent promotora de Right Care Alliance i que ara lidera Lown Institute Hospitals Index (LIHI), una iniciativa que pretén avaluar els hospitals nord-americans en funció d'una nova mètrica basada en el valor, un assumpte realment innovador. Segons Vikas Saini, president de Lown, es tracta d'oferir a la societat un benchmarking que vagi més enllà de la comparació de l'eficiència de les estructures hospitalàries, per centrar el focus en el valor que aquestes costoses organitzacions aporten a la salut de les comunitats a les quals serveixen.

Right Care: com reduir el malbaratament

Aquest quart post, i darrer, relacionat amb la sèrie "Right Care" de la revista Lancet ("Definició, zones grises i reversió", va ser el primer, "Entre massa i massa poc", el segon, i "Qüestió d'actitud", el tercer), va de propostes per reduir el malbaratament, en el benentès que la inadequació en la provisió de serveis sanitaris és un assumpte enrevessat (wicked problem), per al qual no hi ha solucions màgiques i, per aquest motiu, l'article "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" fa l'esforç, que s'agraeix, d'aportar idees útils per incorporar-les a les agendes de treball, tant de caps clínics com de gestors sanitaris, d'acord amb les següents propostes que tenen per finalitat augmentar el valor dels sistemes sanitaris.

Right Care: qüestió d'actitud

Continuant amb la sèrie "Right Care" de la revista Lancet, en aquest tercer post (recordo que "Definició, zones grises i reversió", va ser el primer, i "Entre massa i massa poc", el segon), he pres notes de les creences dels pacients que, segons Vikas Saini a "Drivers of poor medical care", fomenten les pràctiques d'escàs valor, però també he descrit les actituds dels metges que no afavoreixen les pràctiques clíniques de valor. Recordi's que, d'acord amb Donald Berwick, entre un 25% i un 33% dels costos sanitaris es malbaraten en actuacions que no aporten res o que fan més mal que bé.

Right Care: entre massa i massa poc

En el marc de la sèrie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, a "Avoiding overuse—the next quality frontier", afirma que les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% dels pressupostos sanitaris de tots els països del món, però més enllà de la impressionant xifra de tants diners malbaratats, hi ha quatre característiques dels excessos, que destaca Berwick, i que caldria tenir en compte: a) afecten a tota la gamma de serveis sanitaris i a totes les especialitats, tot i que de manera molt desigual, b) hi ha processos clínics específics en els quals l'exageració és molt desproporcionada, c) no són exclusius dels països rics, també s'observen en els països en desenvolupament i en els països pobres, aquests darrers encara amb uns trets més dramàtics, i d) no es relacionen amb el major consum de recursos, ja que en àrees amb menys freqüentacions també es malbarata.

Algunes xifres de malbaratament d'abast mundial (overuse)

En estudis d'observació directa recollits en el primer informe de la sèrie "Right Care", s'estima que el 57% dels antibiòtics que es consumeixen a la Xina no haurien d'haver estat prescrits, que entre el 16% i el 70%, de les histerectomies dels EUA no estan justificades, que un 26% de les artroplàsties de genoll a Espanya s'haurien hagut d'evitar i que un 30% de les coronariografies fetes a Itàlia no haurien d'haver estat indicades. Per acabar amb aquest recull, es calcula que cada any hi ha al món 6,2 milions de cesàries en excés, la meitat d'elles al Brasil i la Xina.

Un altre grup de xifres que donen una mesura indirecta del malbaratament són les procedents dels atles de variacions de la pràctica clínica. Per posar-ne tres exemples: a) la incidència d'artroscòspies observa una variació de fins a 13 vegades entre territoris diversos dins d'Anglaterra; b) les angioplàsties electives, fins a 10 vegades en una anàlisi interna a Califòrnia; i c) la mitjana espanyola d'hospitalitzacions potencialment evitables és de 60 per cada 10.000 habitants majors de 40 anys, amb un coeficient de variació entre territoris en el qual les xifres més elevades tripliquen les més moderades (veure atles HPE VPM).

Right Care: definició, zones grises i reversions

Una de les iniciatives de Right Care Alliance, liderada per Vikas Saini i Shannon Brownlee des del Lown Institute de Boston, ha estat elaborar 4 informes que analitzen l'ús inapropiat, tant per excés com per defecte, dels recursos sanitaris des d'una perspectiva mundial.

Què volen dir els de Lown Institute quan parlen de "right care"?

Abans, però, de definir el concepte "right care", cal prendre nota de la definició de qualitat que fa Donald Berwick a l'article introductori de la sèrie. L'autor creu que la qualitat assistencial, tal com l'entenem, està massa centrada en la garantia dels procediments i, tot i ser correcte, la pregunta ara és: què aporten a la salut de les persones els processos clínics inapropiats? Berwick afirma que la qualitat s'ha d'entendre com la provisió de serveis que responen a les necessitats reals de les persones. L'adequació s'ha filtrat, doncs, en el món de la qualitat.

En aquesta línia, Sabinet Kleinet i Richard Horton, editors del Lancet, han elaborat la següent definició de "right care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat. 

Clam per la fi de les guies de pràctica clínica

James McCormack, un professor de farmàcia de la British Columbia University, en el seu canal de youtube, ha penjat un videoclip que adapta la cançó del grup Travelling Wilburys, "End of the Line", per escevenir "End of the Guidelines". El video comença amb l'escena de "La vida de Brian", on es veu el fals Jesucrist, l'actor Graham Chapman, quan es dirigeix als seus seguidors des de la finestra de casa seva per dir-los: "Esteu equivocats. No teniu cap necessitat de seguir-me. No heu de seguir ningú. Sigueu vosaltres mateixos. Cadascú de vosaltres és una persona diferent."

Els mals de la medicina fragmentada

Great piece!RT @BradHStuart: Nice ode to geriatrics @LouiseAronson: We prioritize medicine to the detriment of health http://t.co/rpsXcuyznK

— Shannon Brownlee (@ShannonBrownlee) abril 16, 2015

La geriatre Louise Aronson relata al Washington Post el cas d’una dona molt gran que rep l’atenció de múltiples especialistes: oftalmòleg, pneumòleg, uròleg i oncòleg, entre d'altres; i com a resultat de tanta activitat clínica pren 17 medicaments receptats per 5 metges diferents. La Dra. Aronson, que no coneixia la pacient, una tarda es va veure implicant-se en el cas degut a que en sortir d’una de les consultes, la dona no aconseguia que cap taxi atengués la seva crida. La doctora va veure com un parell de taxistes, en adonar-se de les evidents limitacions de mobilitat de la pacient, van fer-se el distret i van anar a la cerca de clients més lleugers. Commoguda, finalment va acompanyar-la ella mateix a casa seva, i un cop allà va observar que el que realment afectava la qualitat de vida de la dona eren la solitud i el dolor artrític que l'hi impedia pujar les escales de casa seva. La geriatre reflexiona, a l'article, que cap dels seus col·legues, d'altra banda bons especialistes, no havia estat capaç d’anar més enllà del tros de pacient que li tocava.

Gestió clínica moderna: els fonaments

 
A les darreres dècades, la gestió clínica ha tingut un parell de disrupcions conceptuals que han anat generant interès per l'acte assistencial com objecte d'estudi. La primera d'elles va ser quan, a principis dels 90, Muir Gray, David Sackett i un grup d'epidemiòlegs britànics van baixar l'epidemiologia clínica ds de l'acadèmia a la consulta i van desenvolupar la medicina basada en l'evidència; i la segona va sorgir quan els governs i els professionals sanitaris van ser coneixedors de la capacitat de fer mal que es derivava del treball clínic. L'informe "To err is human" del Institute of Medicine de finals de 1999 va donar el tret de sortida dels programes de seguretat de pacients. Ara, a la segona dècada del segle XXI, a partir d'aquells fonaments (evidència + seguretat), tot l'interès està posat a saber quin valor aporta la pràctica clínica a la salut de les persones.

Les bases conceptuals de la gestió clínica moderna

Els tres pilars de Michael Porter. El veterà professor de Harvard, expert en competitivitat empresarial, va tenir un contacte amb el sistema sanitari i, a partir de les seves pròpies observacions, va escriure un llibre que venia a dir: "Els veig obsessionats per l'eficàcia dels seus actes i en canvi poc centrats per l'efectivitat que es deriva d'ells." De manera sintètica, l'aportació porteriana a la gestió clínica es resumeix en els seus tres pilars: a) definir objectius de salut que siguin valuosos per a cada pacient, b) saber com mesurar el valor salut que s'aporta amb cada activitat clínica, i c) reordenar els serveis assistencials en funció de les necessitats del procés de cada malaltia.

Quan menys és més: una agenda estratègica

When Less Is More: Issues Of Overuse In Health Care – Health Affairs Blog http://t.co/9BabaZFFUY
— Joan Figueres Sendra (@joan_figueres) abril 26, 2014

El Dr. Joan Figueres, expert en avaluació de serveis sanitaris, ens avisa, amb aquest tweet, de la publicació d'un post signat per Shannon Brownlee i Vikas Saini, Vicepresidenta i President respectivament de Lown Institute, a més de Cristine Cassel, Presidenta d'ABIM Foundation. Aquest post va ser publicat al blog de Health Affairs el 25 d'abril passat i, totalment d'acord amb el Dr. Figueres, jo també el trobo remarcable perquè crec que l'article fa un bon repàs de la situació actual dels focus del malbaratament clínic i apunta algunes estratègies per implicar metges, pacients i mitjans de comunicació en la millora de la situació, i en això darrer em centraré:

Right Care: reunions a Barcelona i Madrid

At 2 conferences in Spain. They have excellent system and yet suffer from overuse, esp at end of life; PCPs don't have enough time for pts.
— Shannon Brownlee (@ShannonBrownlee) abril 16, 2014

Shannon Brownlee, autora del llibre "Overtreated" i Vicepresidenta de "Lown Institute" ha dictat recentment una conferència a Barcelona, en el marc de la Jornada "Aliança professional per a una pràctica clínica de més valor" organitzada per la Societat Catalana de Gestió Sanitària, i una altra a Madrid en el "Seminario internacional de seguridad del paciente y excelencia clínica" organitzat per idcsalud. I de tornada, en el seu compte de twitter, ha aparegut aquest missatge (que tradueixo i pesplego acrònims):

"Després de les dues conferències, he après que a Espanya tenen un excel·lent sistema sanitari i, malgrat això, també pateixen el fenomen de la sobreactuació clínica, especialment en els episodis de final de vida, i a més els metges de família no tenen prou temps per atendre els pacients."

Right Care: el moviment s'estén

De la mateixa manera que David Sackett i els seus col·laboradors van definir el concepte de Medicina Basada en l'Evidència, i amb això van fer aterrar l'epidemiologia clínica al món de la pràctica assistencial, en els moments actuals el discurs del malbaratament i de la sobreactuació clínica ha trencat els murs de l'Acadèmia i s'estén per tot el món amb l'impuls de diversos focus, o potser en llenguatge actual seria més oportú parlar d'una network amb hubs, que tot i tenir vida pròpia, estan prou interconnectats.

Geografia del moviment "Right Care":

"The Right Care Alliance": la declaració de principis

El mes d'abril de l'any passat, The Lown Institute va convocar una conferència a Cambridge (Boston) amb el lema "Avoiding Avoidable Care" (Evitant l'assistència evitable), de la qual va sorgir una declaració amb la intenció de crear un moviment professional, acadèmic i social a favor d'un nou sistema sanitari que sigui sostenible, efectiu, racional, personalitzat i just. Vostès pensaran, esclar, aquests de The Lown Institute es refereixen al sistema americà, que com tots sabem és profundament injust i car. I això seria així si no fos que, en un sistema com el nostre, infinitament més equitatiu que el seu, quan hi fiquem el nas també hi veiem variacions (no desitjades) de la pràctica clínica que són d'una dimensió comparable a les nordamericanes.

Per aquest motiu, crec que val la pena que donem un cop d'ull a la declaració promoguda per The Lown Institute: "Declaration of Principles of the Right Care Alliance" o si prefereixen la traducció "Declaració de Principis de Right Care Alliance".

Fixin-se en el següent extracte de l'explicació de motius de la Declaració i jutgin si no són oportuns:

• La medicina moderna ofereix beneficis importants, però al mateix temps també té una gran capacitat de provocar danys.
• L'ús exagerat dels serveis és molt estès i tàcitament acceptat pel sistema sanitari modern.
• L'ús exagerat exposa els pacients a iatrogènies.
• L'ús exagerat distreu recursos que podrien ser emprats a necessitats sanitàries reals o a inversions en altres sectors no sanitaris que influeixen en la salut de les persones com serveis socials, educació, nutrició, etc.
• La indústria del sector sanitari pot distorsionar les decisions clíniques, fins a l'extrem de trair la confiança dels pacients.

GPC d'ètica dubtosa alimenten males pràctiques

Clinical guidelines by authors with conflicts of interest = Anti-Evidence Based Medicine. Our latest Right Care blog: http://t.co/Zy3XY7BDok
— Shannon Brownlee (@ShannonBrownlee) June 24, 2013

Shannon Brownlee és l'autora de "Overtreated. Why too much medicine is making us sicker and poorer". Aquest llibre és la peça literària més significativa del moviment acadèmic i social que potencia la pràctica clínica valuosa. El tweet escollit aquesta setmana remet a "The Right Care Blog" (el blog de l'assistència sanitària pertinent o adequada). Es tracta d'un blog institucional de "Lown Institute" del qual Mrs. Brownlee n'és vicepresidenta.

Menys és més: "Overtreated" de Shannon Brownlee

La campanya "Too much medicine" del British Medical Journal vol posar de relleu l'amenaça que la sobrediagnosi representa per a la salut de les persones, però tampoc defuig de l'inherent malbaratament de recursos que comporta la pràctica clínica inapropiada. Segons BMJ hi ha evidència que cada cop més persones pateixen de sobrediagnosi i de sobretractament per a una àmplia gamma de circumstàncies clíniques com en casos d'asma, d'insuficiència renal crònica o de càncer de pròstata i tiroides.

Mitjançant aquesta campanya, la revista planeja millorar el coneixement entre els metges, tant dels beneficis com dels efectes secundaris dels tractaments i de les tecnologies, i així esbrinar com es poden reduir excessos, de manera segura i adequada.

L'editora del BMJ, Fiona Godlee, dóna molt de relleu a la campanya: "Així com la medicina basada en l'evidència, o la seguretat clínica, han estat els moviments de les dècades anteriors, combatre l'excés és una manifestació contemporània d'un desig ancestral: no fer mal quan el que volem és sanar".

Per començar a parlar d'aquesta campanya, m'ha semblat oportú fer una ressenya del llibre "Overtreated", l'autora del qual, Shannon Brownlee és una periodista científica que publica a Atlantic Monthly, New York Times, New Republic i Time.