Unitats funcionals transversals, un repte a l'abast

Jordi Varela

Editor

L'any 2003, un estudi liderat per Chris Ham va observar que per a onze situacions clíniques relacionades amb la cronicitat i l'edat, l'NHS hi destinava fins a tres vegades i mitja més llits hospitalaris que Kaiser Permamente. Aquest va ser un resultat tan sorprenent que va generar una gran admiració dels gestors sanitaris europeus per l'asseguradora californiana, especialment tenint en compte que, segons els propis investigadors, l'èxit de KP rau en la integració transversal dels seus serveis, la promoció de l'auto-cura, el paper actiu de les infermeres comunitàries i la implicació dels metges per aconseguir la màxima resolució dels problemes en el marc de l'atenció primària.

Epidèmia de prediabetis a la vista

La prediabetis és una catalogació que, últimament, es fa servir quan a una persona se li detecten nivells de glucosa en sang més elevats del normal sense arribar a ser patològics. La prediabetis es podria entendre com una premonició de desenvolupar una diabetis en el futur, malaltia que, al seu torn, representa una condició de risc de patir afectacions greus com nefropatia, retinopatia o trastorns cardiovasculars, entre d'altres. D'acord amb aquest encadenat de riscos i, amb la sana intenció de reduir morbiditat i mortalitat, s'està observant una cursa, encapçalada per la American Diabetes Association (ADA), per considerar que l'hemoglobina glicosilada (HbA1c), una prova que es pot fer sense cap preparació ni necessitat de dejú, esdevingui un nou criteri per detectar prediabètics. La preocupació neix quan, d'acord amb aquesta ampliació diagnóstica, s'estima que a la Xina apareixerien 493 milions de prediabètics, als EUA 86 i a Espanya 6, per citar tres països dels quals tinc dades.

Amb la bandera del "quant abans millor", ADA, amb la col·laboració d'altres organitzacions privades i públiques nordamericanes, ha llençat una campanya per detectar tants prediabètics com pugui, per, a continuació, aconsellar-los que vagin al seu metge a veure què els diu.

Prevenció cardiovascular en gent gran: aportacions de l'escola florentina

En el post d’avui em permetré un exercici perillós d’equilibrisme històric, utilitzant una figura de gran relleu en encapçalar la revolució copernicana, en Galileo Galilei, com a paral·lel de les aportacions dels florentins a la revolució en prevenció cardiovascular en persones grans. Perillós perquè Galileo va néixer a Pisa (Pisa i Florència tenen relacions semblants a Reus-Tarragona!), encara que va viure molts anys i va morir a la preciosa colina d’Arcetri, a Florència, seu de l'històric observatori astronòmic.

A l'abril de 2015, JAMA Internal Medicine va publicar un article del geriatre de Florència, company de residència i amic, Enrico Mossello, en el qual demostra que una pressió arterial sistòlica més baixa (tertil inferior), segons monitoratge durant 24 hores, s'associa a un empitjorament significativament més marcat de la funció cognitiva en els 9 mesos següents, en pacients amb demència i deteriorament cognitiu lleu tractats amb antihipertensius. Aquesta publicació li va valer una invitació de la mateixa revista a publicar un editorial a la secció "Less is More”, on analitza l’evolució de les tendències en prevenció cardiovascular, des de la "poli-píndola", antic somni d’una única pastilla que incorporés diferents principis actius eficaços sobre diferents dianes, fins al concepte més actual de prevenció personalitzada.

Coordinació, integració

Cadascun dels nivells assistencials del sistema s'ha fet fort en una determinada característica: a primària ha estat la funció de gatekeeper, als hospitals la jerarquització dels serveis mèdics i al sociosanitari l'oferta de llits post-aguts. I si mirem en què s'han traduït aquestes fortaleses, ens posaríem ràpidament d'acord que la primària ha aconseguit una actuació de proximitat i efectivitat en prevenció, els hospitals han obtingut uns nivells molt satisfactoris de resolució en patologies agudes i del sociosanitari ha estat molt ben rebuda la imprescindible descompressió que ha aportat al sistema.

Decisió compartida: com triar un hipoglicemiant

Ajudes en la presa de decisions clíniques entre professionals i pacients.N'hem d'aprendre #AP! http://t.co/l0wnZ7a8tD http://t.co/KMQAdU0TEj
— Mireia Sans (@MireiaSansC) diciembre 15, 2013

Mireia Sans és metge de família, Directora de la Unitat de Gestió de l'Hospitalet Nord de l'ICS i Presidenta de la Secció "e-Salut" del Col·legi de Metges de Barcelona. Em consta que, com tants de nosaltres, té interès professional per disposar d'instruments de suport a la decisió compartida a la pràctica clínica i deu ser per això que ha editat aquest tweet que ens porta directament al laboratori de recerca en "Decision Aids" més productiu del món: l'equip del Dr. Víctor Montori a Mayo Clinic.

Si poden, els aconsello que aprofitin el link que ens proporciona la Dra. Sans. No els decebrà. Veuran com es tracta d'un projecte per elaborar materials que ajudin el pacient a triar l'hipoglicemiant que més s'adapti a les seves circumstàncies. La decisió és important, no en va és probable que el malalt hagi de prendre el medicament durant tota la vida. També llegiran que els de Mayo Clinic expliquen com el metge, per la seva banda, té el coneixement, l'experiència i les preferències personals, mentre que el pacient té la seva pròpia manera de veure les coses, la seva manera de viure i potser també atresora experiències prèvies.

Unitats de Gestió Clínica: experiències locals

En el post de dilluns passat vaig parlar de la necessitat de crear Unitats de Gestió Clínica. Recordi's, de manera esquemàtica, quines van ser les 7 bases imprescindibles per a la creació dels nous formats organitzatius, d'acord amb el concepte "Integrated Practice Unit" (IPU) de Michael Porter, que hi vaig descriure:

Ara, en aquest post, vull analitzar, a la llum de les bases prèviament definides, tres iniciatives locals: una d'atenció primària, una d'hospital i una altra de sociosanitari, que crec que ja han reeixit, o que estan en la bona línia:

Diabetis mellitus tipus II

Quan una persona es fa gran i li comença a fallar el pàncrees (20% de la població de més de 64 anys), el metge de família detecta el problema i l'equip de primària activa un programa suportat en l'educació sanitària i el seguiment per part de la infermera. Es tracta d'una experiència "diferent", perquè en aquest cas el pacient diabètic no es deriva a l'especialista, com passa amb altres patologies, ja que per als diabètics, la primària actua amb mentalitat d'atenció continuada especialitzada, més enllà del paper habitual de gatekeeper. A més a més, GEDAPS, un grup professional d'estudi de la diabetis a la primària, promou formació, avaluació i recerca, i els resultats publicats estan en primera línia mundial.

Com a model organitzatiu, l'atenció a la diabetis mellitus tipus II compleix quasi tots els requeriments de les "Integrated Practice Units" porterianes: pacients ben identificats, implicats i amb reforços formatius, lideratge clínic clar, definició de processos i plans terapèutics individualitzats, resultats clínics explícits (hospitalitzacions per descompensacions i complicacions pròpies de la diabetis) i avaluats força sovint. Penso, però, que al model li convindria ara un finançament en base capitativa ajustada per als riscos de la població definida. Aquest seria, ben segur, un avenç en la millora de la continuïtat assistencial.

Pràctica clínica virtual (6) Personal Health Record

De què es tracta?

Personal Health Record (PHR) és un recurs electrònic que conté informació clínica necessària perquè les persones prenguin decisions que afecten la seva salut.

Un tret comú de les plataformes PHR que he consultat és l’accessibilitat que el pacient té d’alguna part “rellevant” d’informació de la seva història clínica (informes d’alta hospitalària, informes d’urgències, resultats de laboratori, etc).

A més hi ha altres característiques de PHR remarcables, que no totes les plataformes contenen, ni tenen resolt de la mateixa manera:

• Programació de visites mèdiques, d’infermeria i de proves. 

• Auto-monitorització d’alguna variable rellevant: glucèmia, tensió arterial, exercici físic, ingesta calòrica, pes, etc. El propi pacient és responsable de mantenir aquesta part de PHR. És molt útil per a poblacions de risc i per a pacients crònics.

• Control de medicació i gestió de receptes. 

• Accés a imatges radiològiques. Aquesta és una part tècnicament sofisticada que s’acostuma a veure encara en desenvolupament.

• Bústia de missatgeria segura per connectar amb l’equip assistencial. Veure post “Pràctica clínica virtual (3)”.

• Gestió de la pòlissa d’assegurança (només les PHR americanes).

Plataformes PHR genuïnament americanes:

Aquesta iniciativa va néixer a Veterans Administration (VA) i ara s’ha estès a Medicare i a nombroses asseguradores privades. Blue Button ha esdevingut una icona de la reforma Obama, i el més remarcable és que el programa ha aconseguit que 450 organitzacions s’hagin compromès a omplir de contingut la plataforma. Per posar un exemple, dues associacions d’infermeres s’han animat en una campanya que promou que les infermeres facin servir Blue Button per connectar amb els pacients més aïllats.

La Carpeta Personal de Salut promoguda per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS)

Es tracta d’una iniciativa encara incipient que arriba a uns 800 pacients i que contempla l’accés a informes clínics rellevants i també permet l’auto-monitorització d’algunes patologies cròniques. Les altres característiques pròpies de PHR encara estan en fase de desenvolupament.

Resultats

Donada l’evolució constant i frenètica de la introducció de les tecnologies de la comunicació a la pràctica clínica, les avaluacions encara són molt inicials, però de les que he tingut accés, en destacaria tres:

A National Action Plan to support consumer engagementvia e-health. Informe elaborat per experts del govern federal nordamericà publicat fa un mes (febrer 2013) a Health Affairs. Aquest article fa una anàlisi de l’estat de la implantació de l’e-health a EUA, del qual es conclou, en línies generals, que el 65% de la població adulta estaria interessada a accedir on-line a la seva informació clínica, malgrat que els professionals potser no ho estan tant, ja que aquest fet els implica canvis a la manera de treballar; i tampoc ajuda que no hi hagi massa disponibilitat de plataformes digitals adequades. Tot plegat fa que, segons l’informe, a EUA només el 17% de la població té avui accés a serveis de plataformes PHR.

Association of online patient acces to clinicians and medical records with use of clinical services. Article avaluatiu publicat a JAMA el 2012 que analitza el comportament de un grup d’usuaris de “My Health Manager” i que conclou, contra el que es podria preveure, que les persones que fan servir aquest PHR de Kaiser Permanent són més consumidors que els no usuaris: es visiten més, truquen més, van més a urgències i s’hospitalitzen més.

Dos articles avaluatius, un sobre PHR i hipertensió arterial i l’altre sobre PHR i diabetis, conclouen que les carpetes personals per a pacients crònics han d’anar acompanyades de programes de continuïtat assistencial. Es tracta, doncs, de plataformes molt útils com a complement, però no com a substitució.

Discussió

Les carpetes personals de salut (PHR) són de ben segur un excel·lent instrument, sobretot si són interactives i permeten que el pacient s’impliqui en l’auto-cura. Penso que també haurien de ser una finestra d’internet perquè les persones afectades d’alguna malaltia crònica o greu tinguin un lloc “segur i fiable” on poder consultar.

Fixin-se, però, en el treball que he citat anteriorment de JAMA (gràcies Miguel Angel Mañez @manyez per l’aportació) que es podria interpretar en el sentit que les carpetes personals de salut serien un talismà per a les persones més hipocondríaques, la qual cosa fa miques les previsions, ja que ara es veu que l’aproximació digital de serveis al ciutadà, no redueix la seva dependència del sistema sanitari, sinó que aglutina les persones més demanadants i les fa consumidores d’un nou servei.

Per al proper dilluns primer d’abril tinc preparada l’edició del setè capítol de “Pràctica clínica virtual” sobre Telecare o com practicar assistència sanitària a distància.

Pràctica clínica virtual (3) e-mail, comença a haver-hi resultats

Malgrat que el sistema sanitari està anant molt endarrerit, en comparació amb altres indústries, en l’adopció de serveis on-line, estic segur que els ciutadans ja hi estan preparats, i que si, des del sistema sanitari, som capaços d’obrir noves línies de comunicació, d’acord amb els temps que vivim, l’èxit està garantit. Això sí, sempre que els professionals estiguem disposats a adaptar-nos-hi, i aquesta és la part difícil. No en va veiem com les oficines bancàries i les agències de viatge, per posar dos exemples, han hagut de redefinir, de cap a peus, el seu model de negoci, gràcies, o per culpa, dels serveis on-line.

En aquest programa de revisió d’evidència científica (el de la portada blava escanejada), el Departament de Veterans Affairs d’EUA es fa la següent pregunta: Quina és l’associació entre l’e-mail “segur” i els resultats clínics, la satisfacció dels pacients, l’adherència al tractament, l’eficiència o l’ús de recursos?

Però, abans, si em permeten, aclariré això de l’e-mail ”segur”, perquè crec que és rellevant. Per motius obvis de seguretat i de confidencialitat, sempre que parlem de l’ús de missatgeria electrònica per comunicar-se entre un pacient i el seu metge o la seva infermera, ho haurem de fer a través d’un accés protegit, que ara per ara és la plataforma de la història clínica compartida.

Continuant amb la pregunta del document de Veterans Affairs (és una revisió de juliol de 2012), la resposta que troben els investigadors és que hi ha una evidència “moderada” entre l´ús de l’e-mail per part dels pacients i les millores en els controls de glucèmia en els diabètics, mentre que hi ha una evidència “baixa” en altres circumstàncies i tipologies de pacients, com ara el control de la hipertensió, la colitis ulcerosa o la insuficiència cardíaca.

Per tant, amb aquestes evidències, és lògic que a partir d’ara, almenys en aquest post, em cenyeixi a la diabetis, i per això els presento un parell de publicacions, una és una tesi doctoral (2012) de Lynne Harris, que es pot trobar a la pàgina web de la Universitat de Washington) i l’altra és una article de la revista Health Affairs (Zhou 2010), sobre un assaig portat a terme a Kaiser Permanente.

La tesis consultada als arxius de la Universitat de Washington diu que quasi la meitat dels diabètics a EUA no aconsegueixen tenir un control adequat del seu sucre. En aquest punt val la pena recordar que a Espanya, segons un treball publicat per J. Franch del grup GEDAPS, les xifres són clarament millors (un 59% dels pacients diabètics tenen una HbA1c inferior al 7%, veure post de 17 de setembre de 2012). Tornant a la tesi doctoral, en ella hi podem veure la tipologia de l’ús que els diabètics fan de l’e-mail, i aquestes són dades inicialment rellevants, perquè tothom parla de l’instrument, però quasi no se sap res de com està funcionant, en els encara pocs llocs on s’ha implantat.

Els resultats del treball diuen que només un terç dels diabètics que hi tenen accés fan servir l’e-mail, tot i que la majoria dels usuaris han mostrat un nivell d’ús modest: 1-3 missatges per any, combinat amb un nombre una mica superior de visites presencials. Els pacients més actius tendeixen a ser els de la franja dels clínicament més complexos. La tesi demostra que l’ús d’e-mail millora el control de la glucèmia, mesurada en HbA1c.

En aquest article de Health Affairs s’explica com un grup d’investigadors de Kaiser Permanente va endegar un estudi amb 35.423 pacients amb diabetis, hipertensió o ambdues patologies, i van aconseguir demostrar que l’ús d’e-mail entre els pacients i els metges en un període de 2 mesos es va associar, de manera estadísticament significativa, amb millores en l’efectivitat clínica, amb un 2,0% fins a 6,5% en més bons nivells d’HbA1c, colesterol i tensió arterial. La mateixa investigadora principal (Zhou 2007) havia demostrat 3 anys abans que l’ús de l’e-mail redueix el nombre de visites presencials entre un 7 i un 10%.

Discussió

Les tecnologies de la comunicació han vingut per quedar-se, parlo de la societat en general i, com bé sabem, continuo parlant de la societat, quan aquestes tecnologies penetren en un teixit empresarial el canvien dràsticament. Malgrat això, tot el que estem veient en aquesta sèrie de posts sobre “Pràctica clínica virtual” és que els avenços d’aquestes tecnologies en el sector salut són més aviat minsos.

Penso, però, que el model sanitari basat en nivells assistencials i especialitats mèdiques tal com ara el coneixem no podrà continuar massa temps igual, s’haurà de repensar. Però imaginin-se que no es fa (per mandra o per resistència). Què pot passar? Doncs no dubtin que si no hi ha canvis des de dins, la pressió combinada de la nova epidemiologia (crònics i fràgils) afegida a la de les tecnologies de la comunicació ja s’encarregarà d’obrir tota mena de vies de fuga al sistema.

Resumint: malgrat els escassos resultats que anem veient en l’obertura de nous canals de comunicació entre pacients i professionals, cal que malfiem: o ens anticipem o serem anticipats.

Bibliografia

Zhou YY, Garrido T, Chin HL, Wiesenthal AM, Liang LL. Patient access to an electronic health record with secure messaging: impact on primary care utilization. Am J Manag Care 2007;13:418-24.

Pel proper dilluns 4 de març estic preparant la quarta entrega de “Pràctica clínica virtual” sobre l’accés on-line del pacient a la seva pròpia història clínica, i intentaré contestar a la pregunta: per fer què?

Pràctica clínica virtual (2) Telehealth, ara per ara només expectatives

La tecnologia de transmissió de dades està vivint una eclosió en tots els camps de les activitats socials i professionals i, com és lògic, s’observa, per part de la indústria especialitzada, un gran interès en introduir-la com instrument per a la millora de la qualitat de vida dels pacients crònics. Els dubtes, però, apareixen a la banda dels finançadors dels serveis sanitaris, degut a que es veuen forçats a aprovar unes noves inversions en aparells electrònics, els quals encara no han aconseguit demostrar uns resultats clínics prou bons com per compensar l’esforç.

Vist així, m’ha semblat que en aquesta segona entrega de la sèrie sobre “Pràctica clínica virtual” és oportú analitzar dos treballs, un anglès i un català, que volen contestar a la pregunta de si val la pena la inversió.

Aquest article de British Medical Journal recull un treball universitari anglès liderat per investigadors de Nuffield Trust que tenia per objecte avaluar l’efecte clínic de les intervencions domiciliàries amb intercanvi remot de dades entre pacients i professionals (telehealth). El treball es va efectuar comptant amb la col·laboració de 3.230 pacients afectats diabetis, MPOC o insuficiència cardíaca, de tres àrees geogràfiques (Cornwall, Kent i Newham) durant un període de 12 mesos entre els anys 2008 i 2009.

La intervenció va consistir en un servei de telehealth que incloïa, com a mínim, pulsioxímetre per als malalts respiratoris, glucòmetre per als diabètics i escales de pes per als cardiòpates. El grup control va continuar amb l’atenció sanitària estàndard sense cap suport de tecnologia en remot.

Els resultats van ser positius en el sentit que es va observar una reducció significativa tant en el nombre d’hospitalitzacions com en la mortalitat del grup intervingut amb telehealth, però en canvi no es va poder demostrar el cost-efectivitat del programa, donat que la disminució dels costos d’hospitalització no va poder compensar la inversió requerida.

Aquest portada de powerpoint correspon a la presentació dels resultats provisionals d’un assaig clínic (iCOR) del servei de Cardiologia de l’Hospital del Mar. Aquest treball pretén avaluar els resultats clínics en un grup de pacients amb insuficiència cardíaca d’alt risc mitjançant un programa combinat:  telemonitorització a domicili (dades en remot) i teleassistència d’una infermera. L’assaig de l’Hospital del Mar és més específic que el de Nuffield Trust i a més compta amb un suport sanitari més intens, però penso que val la pena veure’ls en el mateix post, perquè tots dos persegueixen el mateix, que no és altra cosa que demostrar l’efectivitat del suport de la tecnologia de la informació als pacients crònics.

De moment només he tingut accés a uns resultats provisionals (78 pacients) que el Dr. Comín ha facilitat en la presentació a dalt esmentada, on es mostra una reducció significativa d’hospitalitzacions i de costos, malgrat que, tal com avisen els autors de l’assaig, caldrà esperar a tenir els resultats finals per concloure.

Discussió

Les inversions en telehealth aplicades als pacients crònics necessiten demostrar de manera imperiosa que són capaces de reduir costos d’hospitalització, almenys a un nivell comparable a la inversió requerida. Però, fins i tot en el supòsit que això es pugui demostrar, els seguidors d’aquest bloc ja saben com de difícil és l’aplicació de la llei de Sutton (moure recursos des d’on són sobrers a programes aparentment més ben orientats).

Però si volem millores clíniques de debò no hem d’oblidar que encara més important que els aparells electrònics són els models organitzatius orientats a l’atenció continuada de la cronicitat, els professionals implicats i els malalts responsabilitzats de l’auto-cura, i quan tinguem aquests assumptes orientats, llavors sí que veig que els aplicatius de telehealth estan cridats a esdevenir instruments de suport molt útils.

Ah! I no oblidem que hem de fomentar la recerca avaluativa local, la qual és més concloent per al nostre medi que la feta fora.

Per al proper dilluns 25 de febrer tinc preparada la tercera entrega de la sèrie “Pràctica clínica virtual” que tractarà de les experiències en l’ús de l’e-mail entre pacients i professionals de la salut.

Com es pot mesurar el valor salut?

En un principi semblaria que parlar del valor salut seria com iniciar un debat en l’àrea de l’epistemologia. En canvi, en mans de Michael Porter, aquest assumpte esdevé molt pràctic: “Quins resultats en termes de salut s’han obtingut i què ha costat aconseguir-los”. Dit així sembla prou clar, però a continuació és lògic que ens preguntem: “Què és un resultat en termes de salut?”

Com que el reconegut professor de Harvard ens veu, als que ens dediquem a això, una mica embussats, ell mateix ens dóna una pista a la taula següent, proposant-nos tres nivells de resultats (tiers) i dos subgrups dins de cadascun.

Ara, amb la taula anterior a la retina, posem-nos a la pell d’una Unitat de Gestió Clínica que té necessitat de presentar els seus resultats clínics, més enllà dels indicadors habituals d’idoneïtat i eficiència.

Si, per exemple, parlem d’una unitat funcional responsable d’un procés oncològic, una dada molt rellevant hauria de ser la supervivència dels pacients tractats en un període determinat, posem 5 anys. I tot i admetre que aquesta seria una informació molt útil, no tenim, en canvi, cap coneixement, a hores d’ara, de quines són les supervivències atribuïbles a les diferents unitats oncològiques del nostre país.

Ara bé, malgrat aquesta inexplicable carència, fem el supòsit que aconseguim saber supervivències atribuïbles als resultats de la feina d’unitats oncològiques específiques (somiar és gratis). Llavors no estaria gens malament que aquesta dada la relativitzéssim amb un denominador de costos, i així obtindríem el valor salut d’inspiració porteriana.

Supervivència als 5 anys

Valor salut = ---------------------------------------------------------------------------------------------

Costos del procés (en la perspectiva dels 5 anys)

Imaginin-se com d’interessant seria conèixer el resultat de la fracció anterior de totes les unitats de càncer de tiroides, per exemple, si per mala sort ens acabessin de diagnosticar aquesta patologia i visquéssim en un sistema en el qual poguéssim escollir lliurement, i a més haguéssim de pagar el procés de la nostra butxaca.

Aquest cas del tiroides pot semblar una mica dramàtic (tot i que està basat en la realitat), però si analitzem els altres nivells (tiers) de la taula porteriana, ens podríem proposar fer ara el mateix exercici per a diferents resultats de salut, menys contundents que el de vida o mort, però probablement molt rellevants per determinar el valor que determinats processos clínics aporten a la salut de les persones.

Però abans d’oferir un exemple explicatiu de cada tier, m’agradaria recordar el seu significat:

Tier 1 primera casella	Supervivència
Tier 1 segona casella	Nivell de salut aconseguit o recuperat
Tier 2 primera casella	Temps de recuperació i de retorn a l’activitat
Tier 2 segona casella	Problemes apareguts en el procés terapèutic
Tier 3 primera casella	Sostenibilitat del nivell de salut aconseguit
Tier 3 segona casella	Problemes a llarg termini del procés terapèutic

I ara vegin un exemple de cada tier, llevat de la primera casella del primer, donat que amb el suposat cas del càncer de tiroides ja el dono per il·lustrat:

Tier 1 segona casella. Probabilitats de recuperació funcional després d’una artroplàstia de maluc que pot acreditar una unitat funcional especialitzada en recanvis de grans articulacions

Tier 2 primera casella. Temps de retorn a la vida normal (la que es tenia abans) d’una unitat de salut mental especialitzada en tractament d’ansietat i depressió

Tier 2 segona casella. Probabilitats de desenvolupar incontinència d’un procés conservador de tractament de càncer de pròstata, en relació a un tractament intervencionista, sempre que les dues pautes hagin demostrat resultats de supervivència comparables

Tier 3 primera casella. Probabilitats de desenvolupar una retinopatia en els pacients diabètics tractats per un determinat equip multidisciplinar especialitzat

Tier 3 segona casella. Probabilitats de desenvolupar un limfedema en les dones tractades de càncer de mama en una unitat funcional específica

Discussió

Hem de celebrar aquest treball de Michael Porter perquè és la primera vegada que hem vist una proposta que dóna peu a desenvolupar indicadors destinats a mesurar el valor salut, malgrat que a ningú se li escapen les dificultats que s’hauran d’enfrontar per donar consistència i solidesa estadística a aquest nous índexs, especialment les complexitats referents a l’estimació de costos del global dels processos.

Però no sóc pessimista, perquè recordin que abans dels GRD ningú creia que fos possible catalogar la casuística hospitalària, i es va fer. Tot i que no va ser aliè a l’èxit del desenvolupament del nou sistema, el suport que va rebre del govern federal americà i a la decisió de Medicare d’adoptar-lo com a base per al pagament prospectiu als hospitals.

Bibliografia

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363;26:2477-81. Els annexos, que contenen les taules, com la que ha estat escollida per a aquest post, es poden baixar en pdf.

El proper dilluns 28 de gener començaré a introduir el nou concepte d’appropriatennes en gestió clínica, o com ajustar les organitzacions a les activitats clíniques que aporten valor, com deixar de fer les activitats que no n’aporten i com finançar tot plegat.

Quatre maneres de fer realitat la llei de Sutton

A mi se m’acut que hi ha quatre aproximacions possibles per abordar la llei de Sutton (recordin que aquesta llei ens indica que hem d’anar a la recerca del malbaratament per obtenir fons per a actuacions que realment aportin valor salut a les persones, veure post de 5 de novembre), i crec que a més a més les necessitarem totes quatre al mateix temps:

1.    La medicina basada en la preferència dels pacients (veure post de 27 d’agost)

Hi ha una informe d’una revisió Cochrane que afirma que quan els pacients tenen informacions contrastades, al marge del seu metge, tenen tendència a triar opcions terapèutiques més conservadores, dintre del ventall que se’ls hi ofereix pel seu diagnòstic. I, segons alguns investigadors, amb aquest mètode es pot esperar fins a un 20% de reducció en algunes intervencions quirúrgiques programades.

2.    El paper de les institucions científiques en l’abordatge de la medicina basada en l’evidència 

Les dificultats en l’exercici de la medicina comencen en el gap que hi ha entre l’evidència científica i la realitat de la pràctica assistencial. En aquest terreny hi ha una baula perduda que provoca les sorprenents variabilitats de la pràctica clínica i del consum de recursos sanitaris. Per aquest motiu, en els darrers temps s’estan observant iniciatives professionals interessantíssimes (que ja comentaré més extensament en posts posteriors), de les quals destacaria “Do not do” de NICE al Regne Unit i “Choosing Wisely” d’ABIM Foundation als Estats Units.

3.    Les reordenacions organitzatives centrades en les necessitats dels pacients

Les experiències que han trencat motlles entre hospitals i primària, o bé entre serveis sanitaris i socials, ens estan marcant el camí a seguir, malgrat que cap d’aquestes experiències, per elles mateixes, no hagi aconseguit encara prou solidesa com per poder-les replicar i estendre-les de manera sistemàtica. A tall d’exemple voldria citar el cas de l’atenció (i la prevenció) de la diabetis mellitus tipus II a l’atenció primària del sistema espanyol, un cas únic al món (veure post de 17 de setembre), i la integració de l’atenció sanitària i social de Torbay a Anglaterra per als programes per a l’atenció de persones grans fràgils amb necessitats complexes (veure post de 29 d’octubre).

4.     El mètode analític: el benchmarking (veure post de 19 de novembre)

El benchmarking té la força de l’estadística comparativa, però la debilitat, com a mètode, que no pot, ni sap, entrar al cor business. És un mètode molt útil, doncs, quan les desviacions són molt evidents, però s’observa, en canvi, resistència dels professionals a admetre-les. Hi ha un informe “Milliman Research Report” que diu que si els hospitals nordamericans més malgastadors acreditessin les pràctiques clíniques dels més continguts, només per aquest fet, es podria esperar una reducció de les despeses entre un 12% i un 16%.

Bibliografia

Berwick D. What “Patient Centered” Should Mean: Confessions of an Extremist. Health Affairs 2009, 28(4):555-65.

Pyenson et al. Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality, and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.

El proper dilluns 10 de desembre vull parlar de l’informe que Iasist va presentar la setmana passada a Esade de Madrid sobre l’avaluació de resultats dels hospitals espanyols segons model de gestió. Si poden no es perdin la lectura del document. Se’l poden baixar lliurement de la pàgina web de la companyia. En aquest informe veuran com amb tècniques de benchmarking es comparen resultats dels dos models organitzatius predominants a Espanya, el de gestió publica directa i el de gestió a través de contracte amb altres proveïdors. Els avanço que el treball de Iasist demostra que si els hospitals que ofereixen serveis públics actuen amb contracte i fan servir instruments empresarials i contractes laborals són més eficients que no pas els de gestió directe. Però ja els anuncio que si no tenen prou temps per llegir-se l’informe, en el post de la setmana que ve els n’explicaré alguns detalls.

Ah! I ja fa dies que els tinc a punt un post sobre l’espectacular transformació de les grans institucions psiquiàtriques en el món occidental. Què s’ha fet dels manicomis? Han tingut èxit els programes comunitaris alternatius? S’ha anat massa lluny? Però crec que això s’haurà d’esperar fins el dilluns 17 de desembre.

L'atenció als diabètics. És prou bo el model local?

La diabetis mellitus tipus 2 té una prevalença del 8% a la població general i del 20% en els majors de 65 anys, i si es consideren totes les complicacions que se’n deriven, és evident que estem davant d’una de les malalties cròniques que més incideix en la vida quotidiana dels sistemes sanitaris. Per tant, tenir ben enfocat l’assumpte de la diabetis és molt rellevant.

El model espanyol (i català) d’atenció primària de salut va incorporar, des dels inicis de la seva reforma, a principis dels anys 80, un model integral d’atenció a la diabetis, amb suport puntual dels endocrinòlegs i, probablement per aquest motiu, els resultats que avui es registren són molt satisfactoris. Vegi’s sinó, a l’informe de l’OCDE de 2011, que quan s’analitza la taxa d’hospitalitzacions per ingressos deguts a diabetis mal controlada, Espanya mostra la taxa més baixa, d’entre un grup de 24 països.

A la part esquerra del gràfic, on hi ha les dades acumulades, es veu que els 3,3 ingressos per cent mil habitants i any que registra Espanya són la meitat que els del segon país de la llista, Israel; una cinquena part que els de Portugal; una sisena part que els d’Estats Units i del Regne Unit, i així fins a arribar als pitjors resultats de la sèrie, que són els d’Àustria, amb 187,9 ingressos per cent mil habitants i any.

A Catalunya, la base de dades de CMBD del CatSalut ha elaborat un programa per a la consulta d’indicadors de qualitat anomenat MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat), els quals tenen un apartat dedicat als ingressos potencialment evitables (Indicadors de Qualitat de la Prevenció). La següent taula està extreta de MSIQ, i en ella es pot observar com, en el període 2004-2011, a Catalunya hi ha una millora molt marcada de les hospitalitzacions atribuïdes a la diabetis o a les seves complicacions:

Hospitalitzacions evitables degudes a la diabetis o a les seves complicacions
Taxes d’hospitalitzacions anuals per cent mil habitants. Font: MSIQ CatSalut
	2004	2011
Ingressos per diabetis no controlada	5,9	2,5
Ingressos per complicacions de la diabetis a curt termini	17,8	13,9
Ingressos per complicacions de la diabetis a llarg termini	42,5	32,2
Ingressos per amputacions degudes a la diabetis	22,7	19,9

La creació de GEDAPS (Grups d’Estudi de la Diabetis a l’Atenció Primària) va donar més empenta i més instruments a l’assistència primària per fer una gestió clínica dels pacients amb diabetis tipus 2. Hi ha dues publicacions (Franch 2009, Mata-Cases 2012) vinculades a les activitats d’aquests grups, a més d’una altra publicació apareguda recentment a Diabetes Care (Vinagre 2012), que corroboren que els programes d’atenció a la diabetis des de l’atenció primària local estan en un procés prometedor de millora continuada.

La següent taula és un extracte del primer dels articles (Franch 2009) que fa una comparació temporal de dades espanyoles del període comprès entre 1996 i 2007:

Outcomes intermedis
	1996	2007
HbA1c <7%	43,0%	59,0%	Dif. sign.
HbA1c >10%	10,1%	4,6%	Dif. sign.
TA <140/90	59,1%	65,1%	Dif. sign.

Outcomes finals
	1996	2007
Retinopatia	34,3%	15,6%	Dif. sign.
Úlceres peu	5,7%	3,1%	Dif. sign.
Amputacions	2,4%	0,5%	Dif. sign.

L’hemoglobina glucosilada (HbA1c) és una prova de laboratori que registra el control o descontrol de la glucosa en sang de com a mínim les 4 setmanes anteriors al test. Noti’s que tenir el 59% de la població de diabètics en xifres per sota del 7% d’HbA1c (en tendència ascendent) i el 4,6% en xifres per sobre del 10% (en tendència descendent) són resultats clarament positius que no fan més que corroborar la bondat del treball continuat dels equips d’atenció primària sobre el grup de pacients amb diabetis tipus 2; sense menystenir les millores observades en les tres complicacions seleccionades a la taula anterior (retinopaties, úlceres de peu i amputacions), totes tres en clar descens. Els altres dos articles citats (Mata-Cases 2012 i Vinagre 2012) se cenyeixen a l’àmbit de Catalunya, però els resultats que mostren van en la mateixa línia positiva que l’estudi espanyol de GEDAPS (Franch 2009).

Menys satisfactoris són, en canvi, els resultats espanyols en els camps d’altres patologies cròniques com les respiratòries. A l’informe de l’OCDE s’observa com els 43,9 ingressos per cent mil habitants i any per asma i els 139 per MPOC fan que Espanya ocupi el lloc 16è i 8è respectivament. En ambdues patologies, la xifra d’ingressos evitables és francament millorable, sobretot si es tenen en compte els excel·lents resultats de la diabetis i les potencialitats del model d’atenció primària local.

Discussió

Els sistemes sanitaris occidentals tenen avui dues preocupacions que destaquen clarament per damunt de les altres: reducció pressupostària i malbaratament de recursos per desajustos en el tractament de pacients crònics. Pel que fa a la primera de les preocupacions no sé ben bé què dir, però pel que fa a la segona m’atreveixo a suggerir que per a l’abordatge dels pacients amb malalties cròniques, sobretot les més importants, s’adoptin les formules que tan bé estan funcionant per a la diabetis a Espanya (i a Catalunya):

1. Protagonisme exclusiu de l’atenció primària multidisciplinar: metges, infermeres, fisioterapeutes, treball social i treball a domicili. Potenciació de l’autocura dels pacients sempre que sigui possible.

2.  Suport a distància dels especialistes: pneumòlegs, cardiòlegs i geriatres, però sense integrar-se a l’equip de primària.

3.     Per a cadascuna de les patologies cròniques, considerar si convé fer una tria dels pacients més complexos, i més consumidors, per elaborar, si cal, programes específics amb equips diferenciats.

4.     I, per fi, la darrera baula: capacitat de compra (el commissioning anglès) per part de l’equip d’atenció primària que es fa responsable d’atendre la cronicitat. Aquesta, s’admetre, seria una iniciativa encara no provada.

Bibliografia referenciada anteriorment

OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. Es pot descarregar lliurement.

Franch J, Artola S, Diez J, Mata M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Med Clin (Barc) 2010;135(13):600-7.

Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, et al. Fifteen years of continous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March 2012;66,3:289-98.

Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012;35:774-9.

El proper dilluns 24 de setembre vull parlar de les fractures de fèmur de la gent gran com el problema de salut més ben correlacionat amb la seva pròpia taxa d’hospitalització, qüestió, però, que no deixa de ser un tecnicisme (tot i que interessant), perquè el que és més atractiu d’aquesta accidentalitat és saber per què ocorren les variacions, no en la pràctica clínica, sinó en la seva incidència. I la pregunta és: és possible influir-hi des de l’actuació comunitària?

Doncs, ja ho veurem.