Falta d’infermeres: un greu problema social

Alba Brugués
La dolce vita

L'escassetat d'infermeres és un problema ben conegut arreu del món i que s’ha agreujat per l’efecte de la pandèmia. Segons un informe de l’OMS publicat el 2020, al món hi ha 28 milions d’infermeres, que representen el 59% dels professionals de la salut. Actualment, la manca d’infermeres al món s’estima en 5,9 milions. L’informe destaca que si no es prenen mesures, l’any 2030 faltaran 10,6 milions d’infermeres a tot el món. A Espanya es calcula que en falten unes 120.000 i a Catalunya 24.000.

Més evidència de l'efectivitat de les intervencions infermeres

Mireia Subirana
 

Linda H. Aiken

Permeteu-me l’inici un xic irònic, però quan parlem de dotacions infermeres i resultats de salut en pacients no puc evitar fer aquesta mirada. L’evidència generada els últims 30 anys hauria de ser més que suficient perquè se sistematitzés l’avaluació de l’impacte de les intervencions infermeres, es regulés quines han de ser les dotacions dels hospitals i s’invertís en l'oferta pública de formació infermera. Linda H. Aiken, directora fundadora del Center for Health Outcomes and Policy Research de la Universitat de Pennsylvania, en va ser pionera i és una de les autores que més ha contribuït a generar una part important d’aquesta evidència. 

Cuidar les que cuiden

Alba Brugués
La dolce vita

Banc d'Imatges Infermeres: Ariadna Creus i Àngel Garcia

Durant l'any 2020 s’ha fet encara més evident allò que les societats científiques, els col·legis professionals i altres entitats infermeres fa anys que repeteixen incansablement: tenim un dels països amb les ràtios infermeres més baixes d’Europa, mentre que la societat, les famílies i les persones necessiten, cada vegada més, ser cuidades. 

L’envelliment generalitzat de la població, l’augment de l’esperança de vida, l’increment de persones que pateixen malalties cròniques, la creixent necessitat de programes orientats a l’autocura i a l’autonomia en la presa de decisions en termes de salut, més orientació a la prevenció de malalties i la promoció de la salut, l’elevat nombre d’infermeres que es jubilaran els propers anys, el dèficit estructural a causa de l’any que no es va graduar cap infermera a les universitats pel pas de diplomatura a grau i altres causes que tenim sobradament diagnosticades ens porten a la conclusió que falten infermeres. La situació de crisi sanitària ocasionada per la pandèmia de COVID-19 durant el 2020 ho ha fet encara més palès.

Per atendre els pacients complexos a la comunitat cal un canvi radical

Jordi Varela

Editor

La pandèmia ha posat de relleu la necessitat de protegir, encara més si cal, les persones que pateixen complexitats clíniques i algunes d'elles, a més, dificultats familiars, econòmiques o socials. Per aquest motiu, alguns centres d'atenció primària han creat equips d'infermeres per atendre de manera més proactiva els pacients més vulnerables. Aquests grups d'infermeres han pres la iniciativa i ara organitzen les seves tasques, la majoria domiciliàries, de manera força autònoma, d'acord amb un equilibri entre longitudinalitat, coordinació i efectivitat. L'històric binomi metge-infermera de l'atenció primària, doncs, comença a mostrar escletxes que donen pas a models organitzatius avançats amb més competències infermeres. 

Campanya Nursing Now. 2020 Any Internacional de la Infermera

La campanya internacional Nursing Now es va iniciar el gener de 2018 i acabarà el 2020, any del 200è aniversari del naixement de Florence Nightingale. Ha estat promoguda per l'Organització Mundial de la Salut (OMS) i el Consell Internacional d'Infermeres (CIE) i va néixer amb l’objectiu de posicionar la professió infermera en el lloc on es considera que ha d’estar i empoderar les infermeres per liderar els reptes de salut del segle XXI. Vol impulsar l’excel·lència de les cures infermeres i situar-les com a element bàsic per a la millora de la salut de la població i per a la disminució de les desigualtats.

Doris Grinspun: "Un país amb bones infermeres serà més feliç"

Una de les frases que més he repetit des que vaig conèixer una de les infermeres de més prestigi mundial és aquesta: "Un país amb bones infermeres serà més feliç". Aquesta frase va sortir publicada a La Vanguardia l’any 2012, quan Víctor Amela va dedicar "La contra" a Doris Grinspun, infermera de professió i ànima, com ella mateixa es defineix. És d’origen xilè i està instal·lada al Canadà després d'haver treballat als Estats Units i Israel. Actualment és directora general de l’Associació Professional d’Infermeres d'Ontàrio (Canadà). 

Buurtzorg, una proposta disruptiva per al treball infermer comunitari

Iris Lumillo*

Recentment vaig explicar, a la 6a Jornada de "Right Care" de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, l'organització de Buurtzorg Netherland, basada en la meva experiència de treball en estreta col·laboració, durant dues setmanes, amb les infermeres que lideren aquests equips.

En diversos posts d'Avenços en Gestió Clínica hem llegit comentaris sobre Buurtzorg Netherland. El primer va ser a Buurtzorg Netherland: més poder per a les infermeres, on s'explica breument que, el 2007, l'emprenedor Jos de Blok va fundar una organització constituïda exclusivament per equips d'infermeres  basats en l'autogestió. I és que Buurtzorg Netherland és una de les organitzacions que ha experimentat un creixement més ràpid durant l'última dècada, tal com s'afirma en el segon post, Buurtzorg, un projecte de treball infermer amb estratègia d'oceà blau. La resposta potser es troba en les característiques d'aquest model d'organització, suggeridorament innovadores, que vaig tenir oportunitat de contrastar durant la meva estada. I és que Buurtzorg Netherland destaca, des del meu punt de vista, per tres aspectes.

Novetat editorial: 5 intensitats de provisió per a 1 sanitat més valuosa

Després de més de sis anys d'editar el blog "Avenços en Gestió Clínica" i d'haver publicat més de 750 entrades (entre les meves i les dels 24 col·laboradors del blog), havia arribat l'hora d'escriure un llibre. Amb aquesta idea, l'estiu passat vaig agafar l'empenta necessària per elaborar la següent tesi: "millorar el valor de l'activitat sanitària és una qüestió que compet als pacients i als clínics, però no només a ells, ja que el model de provisió, per ell mateix, està donant mostres de desgast i està sent un llast", i a partir d'aquesta tesi vaig bastir una proposta agosarada amb la voluntat de repensar el model a partir de deixar enrere rigideses i burocràcies innecessàries però preservant-ne les essències.

La proposta 5x1 és una reflexió que es basa en els conceptes pickerians d’atenció centrada en el pacient, en els porterians de valor, més enllà de l’efectivitat, i en els kaiserians de reordenar els recursos a partir de les necessitats de les persones. L’obra descriu un model global de provisió de serveis sanitaris amb visió comunitària i accés universal que planifica els seus serveis en cinc intensitats, tenint en compte els riscos i les complexitats de tres segments poblacionals com a base d’una reforma de l’atenció primària i una reorganització dels hospitals en dues línies: la factoria i la generalista.

La prescripció infermera: una novel·la en fascicles

A ningú vinculat a l’àmbit de la salut se li escapa que parlar de prescripció infermera (PI) genera controvèrsies, dubtes, neguits, preguntes, discrepàncies, preocupació, impotència i molts més adjectius. 

Aquest és el tercer article que escric sobre PI en aquest blog i pronostico que no serà el darrer: El viacrucis de la prescripció infermera i La prescripció infermera: de viacrucis a serial van ser els dos anteriors. 

Pacients complexos: 10 recomanacions per a polítics i gestors

The Commonwealth Fund i la London School of Economics and Political Science van crear un grup de treball internacional d’experts en l'atenció als pacients amb necessitats socials i sanitàries complexes, amb l’objectiu d’identificar experiències prometedores i esbrinar quins són els seus factors d’èxit. En el document “Designing a high-performing health care system for patients with complex needs: ten recommendations for policymakers” es descriuen les 10 recomanacions seleccionades que haurien de ser d’aplicació universal:

1. Prioritzar la coordinació assistencial

Els sistemes haurien d’incentivar el paper d'un/a professional referent dedicat a coordinar els serveis necessaris, amb la finalitat que el pla d'actuació tingués un sentit específic per a cada pacient. Cal aclarir que aquesta recomanació és difícil que generi estalvis, però en canvi pot aportar més valor als diners gastats. Probablement el metge de família seria el professional més indicat, tot i que hi ha sistemes que estudien altres figures per fer-ho.

Salut mental: tractament involuntari i les seves conseqüències

“Si el senyor McMurphy no es vol prendre la medicació oral […], estic segura que l’hi podrem administrar d’una altra manera.”

El personatge de la infermera Mildred Ratched a Algú va volar sobre el niu del cucut presenta una figura seriosa, estricta, ordenada i autoritària, segura de si mateixa, i totes les seves actuacions les du a terme amb el convenciment ferm que s’adrecen al benestar dels pacients de qui té cura. Si li preguntéssim si té en compte el punt de vista dels pacients, respondria, sense dubte, afirmativament. L'exemple clar apareix en una discussió en què li demanen veure un partit de la lliga de beisbol a la televisió. Ella estableix que, per a qualsevol canvi en la programació habitual, cal el vot de tots, i amb això aconsegueix, finalment, imposar el seu punt de vista. En cap moment no dubtaria a fer servir la persuasió, la influència interpersonal, la inducció o fins i tot l'amenaça per garantir l'administració d'un tractament prescrit.

Atenció a l’infant: mirada infermera

Fa uns mesos, el bon amic i metge de família Xavier Bayona va publicar en aquest mateix bloc un article sobre les consultes de pediatria a l’atenció primària, “Cal replantejar el que estem fent amb la pediatria a l’atenció primària?”, un article amb el qual no puc estar més d’acord. 

Fa propostes sobre com resoldre el problema de provisió dels serveis de pediatria a l’atenció primària. Però jo aniria més enllà i no buscaria resoldre solament un problema de provisió, sinó que plantejaria la pregunta següent: ¿tots els professionals que treballen a l’atenció primària desenvolupen al màxim les seves competències professionals i de manera adequada? La meva resposta és que no, i considero que el servei de pediatria de l’atenció primària és un dels serveis on més cal repensar el model d’atenció.

Infermeres: magnetisme i qualitat

En un post anterior, "Impacte de la dotació infermera en els resultats clínics", vaig parlar del model desenvolupat per Margaret McClure, directora infermera del New York University Medical Center, sobre el magnetisme que alguns hospitals tenen per atraure el capital infermer. Amb aquesta iniciativa, l'autora pretén descobrir quins són els factors que fan que les infermeres se sentin més atretes per anar a treballar a una institució sanitària o a una altra (si activen el primer enllaç, els trobaran descrits). Ben aviat es va veure que les infermeres que treballaven en els hospitals magnètics estaven més satisfetes de la feina i patien menys burnout (Nurse Outcomes in Magnet® and Non-Magnet Hospitals). En aquesta línia, l'American Nurses Association (ANA) va fer-se seu el tema i va crear l'American Nurses Credential Center (ANCC) per promoure el reconeixement de l'excel·lència infermera dels hospitals americans. L'any 2016, uns 80 hospitals americans (un 7 % del total) s'havien acreditat com a magnet hospitals, tot i que, com s'observa a la gràfica evolutiva de l'acreditació de l'ANCC, a molts d'ells els està costant mantenir el magnetisme.

Val a dir que la idea del magnetisme és molt interessant perquè és intuïtiva. Posem per cas que un centre té un bon lideratge infermer, amb un clima de treball positiu, on es potencien els equips multidisciplinaris i hi ha bona relació entre infermeres i metges, també s'hi detecta un nivell professional engrescador, una elevada autonomia per prendre decisions, supervisores amb capacitat per moure plantilles amb criteri i, a més, hi ha incentius per a la innovació, la recerca i la formació. Això les infermeres s'ho diuen, i aquests centres no tenen mai problemes per seleccionar les persones més preparades i motivades.

La prescripció infermera: de via crucis a serial

Ja fa un any que, en aquest mateix espai, vaig escriure “El via crucis de la prescripció infermera”, arrel de la publicació al BOE del Real Decret 954/2015 de 23 de octubre, el qual ens deixava a les infermeres en una situació de total inseguretat jurídica i de regressió. Som una professió que, com diu l’Edurne Zabaleta al seu article a El Periodico “Un techo de cristal cada vez más resistente: prescripción enfermera”: mai la infermeria espanyola havíem estat tant altament qualificades: 4 anys de grau, 6 especialitats de dos anys, gran nombre de màsters i un nombre creixent de doctorats. Malgrat aquesta alta qualificació, que altres països europeus sí valoren, les lleis espanyoles segueixen posant impediments per a desenvolupar les competències pel qual ens hem format i que hem demostrat que som altament competents. Cal recordar el que es demana sobre Prescripció Infermera (PI) és regular jurídicament allò que ja fem.

Doncs bé, un any després seguim en el mateix punt que vàrem acabar el 2015. I més lluny d’acceptar la situació creada pel govern espanyol arrel de la publicació del RD. Durant el 2016 s’han fet accions poc productives en termes pràctics, és cert, però ajudaran a accelerar el procés d’implantació si finalment hi ha un desenllaç feliç a aquest serial.

Autogestió: la identitat de Buurtzorg

Frederic Laloux a "Reinventar las organizaciones" descriu les empreses teal-evolutiu com les que es basen en el creixement personal dels seus treballadors i escull Buurtzorg Netherland com una organització a la qual ens hi hauríem d'emmirallar si som dels que creiem que ha arribat l'hora de fer les coses d'una altra manera.

Què és Buurtzorg Netherland?

Alguns de nosaltres vam tenir la sort de sentir Jos de Blok, el fundador de l'empresa, el passat 21 d'octubre, a la Jornada de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, "És possible crear oceans blaus a la sanitat?", però si no va ser el vostre cas, m'agradaria explicar-vos que Buurtzorg Netherland és una empresa sense afany de lucre, que va néixer el 2007 a Holanda, quan un grup d'infermeres comunitàries va repensar la seva feina i van pensar que, en comptes d'anar als domicilis a exercir les funcions pròpies de la seva professió, s'erigirien en referents dels pacients que atenien, de manera que van passar a fer-se càrrec de l'atenció a les seves necessitats globals.

Gestió infermera de la demanda al CASAP: nous resultats

El juliol del 2013, en aquest mateix espai, es va publicar un article acompanyat d’un vídeo explicatiu sobre l’experiència de la Gestió Infermera de la Demanda (GID) al CASAP. L’interès que ha generat aquesta publicació, sent dels posts més visitats fins al moment, es mereix tornar a insistir aprofitant la publicació de nous resultats a la revista Atención Primaria. Aquest nou estudi de seguiment de la GID al CASAP va un pas més enllà, analitzant dades d’altres variables que posen en valor la resolució de la infermera en aquells problemes de salut que precisen una atenció preferent.

Es van estudiar els 11 problemes de salut més rellevants atesos en la GID: diarrea i vòmits, mal de queixal, símptomes respiratoris de vies altes, lumbàlgia, mal de gola, ferides, cremades, contusions, molèsties a l’orinar, ansietat i anticoncepció d’emergència, a partir d'una mostra aleatòria de 554 pacients atesos en GID durant 9 mesos. Les noves variables estudiades són: percentatge de resolució autònoma desglossada per problemes de salut, intervencions realitzades, indicació farmacològica, concordança amb el triatge administratiu, temps d’espera i grau de satisfacció dels pacients atesos.

Buurtzorg, un projecte de treball infermer amb estratègia d'oceà blau

Ara fa 10 anys, el panorama de l'atenció domiciliària de les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes a Holanda seguia un esquema burocràtic basat en el treball infermer per una banda, el social per l'altra, a més de les actuacions de suport domiciliari ofert per empreses, moltes d'elles del món de la neteja. Jos de Blok, un infermer comunitari, insatisfet amb aquest model fragmentat, va agafar la motxilla de l'emprenedor, va reunir un petit grup d'infermeres amb les quals compartia visió i van discutir tant com els va caler sobre un nou model d'atenció basat en les necessitats reals de les persones. En una entrevista, Jos de Blok diu: "El que volia demostrar era que si ets una bona infermera, hauries de saber posar el focus en la relació per construir lligams de confiança amb els pacients amb l'objectiu d'aconseguir que visquin amb la màxima independència que els sigui possible."

Així va ser com va néixer Buurtzorg (que vol dir atenció domiciliària en holandès), una petita empresa de treball infermer comunitari (veure el post "Buurtzorg Netherlands: més poder per a les infermeres"), en connexió amb els metges de família, basada en l'auto-responsabilització de les infermeres, l'autonomia del seu treball i l'obtenció de la màxima implicació i independència possible dels pacients. Avui Buurtzorg és una empresa sense afany de lucre, que té contractades 8.000 infermeres, atén 65.000 persones, genera un 8% de beneficis que reverteixen en la pròpia organització, té una taxa d'absentisme del 3% (la mitjana holandesa és del 7%) i uns nivells molts elevats de satisfacció del usuaris. Si hi està interessat/da, és molt recomanable que consulti el case-study "Home Care by Self-Governing Nursing Teams: The Netherlands' Buurtzorg Model" publicat per The Commonwealth Fund.

El model Buurtzorg

El model que coneixem de treball domiciliari per a persones amb necessitats sanitàries i socials complexes està fragmentat: cada professional actua d'acord amb les seves competències, sovint seguint un pla global (tot i que no sempre), i cada empresa (o institució) avalua els treball dels seus professionals en base a les càrregues de treball. La disrupció de Jos de Blok va consistir a pensar en un model en el qual equips de 10-12 infermeres es fan responsables de tots els serveis domiciliaris de 50-60 pacients. Les infermeres de Buurtzorg treballen amb la màxima autonomia, no tenen controls de gestió, només de resultats, i en comptes de gerents, disposen del suport de coaches.

Model Wagner versus model Buurtzorg

El Dr. Edward Wagner és un metge de família nordamericà que, cansat de veure com metges de molta experiència es perdien pel laberint de la medicina fragmentada quan tenien entre mans un cas complex de multicronicitat, va desenvolupar un model organitzatiu que, de manera integrada, hauria d'oferir processos clínics efectius a persones més coneixedores i implicades en el maneig de la seva pròpia salut (veure el post: "Model de crònics: les claus wagnerianes"). Quina és la diferència entre el model Wagner i el model Buurtzorg? Doncs molt senzilla: l'estratègia de l'oceà blau (veure el post: "Els pacients crònics complexos i l'estratègia de l'oceà blau"). El model Wagner il·lumina a tots els professionals que desitgen coordinar més les seves actuacions en bé dels pacients, però, en canvi, a la majoria dels que el segueixen, els costa molt visualitzar una estratègia d'oceà blau, més enllà del seu mar atenallat per nivells assistencials, competències institucionals i especialitats mèdiques. En canvi Jos de Blok, no només va dissenyar un model d'atenció domiciliària, sinó que va generar una petita empresa, va començar a oferir un servei que tothom va captar que aportava valor afegit i de sobte es va trobar navegant per un oceà blau.

Buurtzorg, des del discurs infermer més comunitari i més integrador, ofereix una estratègia d'oceà blau. En resum: menys teoria i més estratègia.

Posted by Jordi Varela, editor

El via crucis de la prescripció infermera

Alba Brugués

La infermeria és una professió que utilitza el mètode científic per portar a terme el procés de cura a partir d’una valoració del problema o situació de salut, estableix un diagnòstic, executa una sèrie d’intervencions, entre elles la prescripció, i avalua els resultats a qui va dirigida la intervenció, sigui a persones, a grups familiars o a comunitats. Les infermeres diagnostiquem? I prescrivim? Efectivament, diagnostiquem i prescrivim. Com qualsevol professió de l’àmbit de la salut que té un cos de coneixements i unes competències que li són pròpies. Aquest concepte que vagi per endavant.

La publicació al BOE de l’escandalós Real Decret que el govern espanyol ha tingut a bé regalar-nos per aquestes festes nadalenques, fa que tots plegats ens emboliquem en determinats termes referents a les infermeres i a la prescripció. Aquest relat està descrit en format de via crucis per fer-ho més amè, on passarem per les 14 estacions referents a la cronologia dels fets i conceptes bàsics i aclaridors del periple de la regulació de la prescripció infermera al nostre país, que va començar fa gairebé 10 anys.

Estacions referents a la normativa

Primera estació: Aprovació de la llei 29/2006, de 26 de juliol “sobre garantias y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios”. Aquesta llei es va publicar amb un text on només reconeix com a únics prescriptors de medicaments i productes sanitaris als metges i odontòlegs. Aquesta va ser la primera bufetada.

L'experiència del pacient i el treball infermer

Els experts en enquestes no es posen d’acord sobre si hi ha relació entre els nivells de satisfacció dels pacients i els resultats clínics, ja que els estudis que relacionen ambdós tipus de paràmetres són una mica desconcertants, o fins i tot contradictoris. En un treball publicat a The New England Journal of Medicine (Manary MP, et al.), després d’una revisió de diversos estudios, afirmen que la baula perduda és el concepte experiència dels pacients, és a dir, la valoració de la comprensió i la implicació dels propis malalts en els processos clínics que els afecten, la qual cosa sí que sembla que es correlaciona amb l’adherència als consells de salut i al tractament mèdic, i suposadament als resultats clínics.

Per entendre-ho: és diferent preguntar a les persones que se'n van d'alta d'un hospital sobre si estan satisfetes de l'atenció rebuda, o si recomanarien el centre a les seves amistats, qüestions típiques de les enquestes de satisfacció, o bé, per exemple, si les infermeres els han explicat les coses de manera intel·ligible, o si quan els han receptat un nou medicament els han detallat els efectes secundaris amb claredat, dues preguntes més pròpies de les avaluacions de l'experiència dels pacients.

La infermera finlandesa

By Alba Brugués

Enguany vaig estar a Finlàndia com a participant en el programa d’intercanvi de HOPE (Federació Europea d’Hospitals i Serveis Sanitaris). Encara que el sistema sanitari finlandès té certes similituds amb el nostre, ressaltaria alguns aspectes que mereixen una especial reflexió:

• La importància que li donen a la cultura i a l’esport com indicadors de bona salut. És de tots sabut que Finlàndia destaca com un dels millors sistemes educatius d’Europa, i quan fan repàs de les dades de població,  5,4 milions d'habitants, àrea, 338.424 km2, densitat de població, 17,6 habitants/km2*, nombre de llacs, 187.888 i nombre de saunes, 1,5 milions, també posen en valor el número de biblioteques i les persones que canten (en corals, grups de música, etc), tots ells aspectes que es relacionen amb tenir bona salut. La majoria de la població més jove de 50 anys té un molt bon nivell d’anglès, tot i no ser idioma oficial, que són el finès i el suec.
• Pel que fa a l’esport, al costat de cada carretera, carrer o via pública tenen un carril destinat a les bicicletes, per córrer o passejar o patinar amb esquís. Faci fred o calor, el seu mitjà habitual per desplaçar-se és la bicicleta o els esquís a l’hivern.
• El sistema de salut és mixt públic-privat (75%/25%). Els municipis són els responsables dels serveis socials i de salut i poden contractar serveis com Care Home, que són empreses gestionades per infermeres i que, amb un equip multidisciplinari amb treballadores socials, fisioterapeutes i treballadores familiars, donen serveis integrats a domicili. La seva màxima és: tot el que es pugui fer al domicili que no es faci en un hospital o centre de salut.