En salut digital també cal prevenir el sobrediagnòstic

Xavier Bayona
Gota a gota

Segons l'Organització Mundial de la Salut, la salut digital és tot allò que incorpora l'ús de tecnologies digitals orientades a la millora de la salut. El terme salut digital prové d'e-health (ús de la tecnologia de la informació i les comunicacions en suport a la salut i àmbits relacionats). La salut mòbil (m-health) és un subconjunt de l'e-health i es defineix com l'ús de tecnologies sense fil mòbils per a la salut. L’ús de ciències computacionals avançades en big data, genòmica i intel·ligència artificial es considera també salut digital.

La salut digital s’està introduint en molts espais privats i professionals. És una gran onada que si no la surfegem ens engolirà. Sovint és qualificada de font d’avenç i innovació, però hem de ser curosos a avaluar-la perquè podria tenir efectes indesitjats com ara el sobrediagnòstic. Ja s’ha definit en algun post publicat amb anterioritat què és el sobrediagnòstic. Només cal remarcar que el sobrediagnòstic no erra en el diagnòstic, sinó en el pronòstic de la malaltia diagnosticada.

El sobrediagnòstic

L’increment del sobrediagnòstic es produeix en part per l'avenç constant de la tecnologia, amb proves més noves i més sensibles. Amb els avenços que s’estan duent a terme en big data hi hauria la possibilitat teòrica d'utilitzar una gran quantitat de dades generades cada dia en el sistema sanitari per trobar pistes que puguin orientar a malalties no diagnosticades.

El cribratge tradicional ha consistit a fer tests i proves complementàries que s’apliquen a persones que a priori es consideren sanes, a fi de detectar possibles patologies de manera precoç. Hi ha força controvèrsia en la pràctica de diferents cribratges poblacionals que han estat analitzats en aquest blog (vegeu entrada prèvia del Dr. Varela). 

Tot i la creença popular que el diagnòstic precoç pot millorar els resultats de salut de les persones i reduir costos sanitaris, la veritat és que després de més de vint anys de programes de cribratge els resultats esperats no s’han materialitzat. Capurro i col·laboradors, en un article d’opinió recent a la revista JAMA, assenyalen que a Austràlia es calcula que es produeix entre un 18 i un 24% de sobrediagnòstic en tots els càncers.

La salut digital com a font d’informació

A través de la salut digital hi haurà la possibilitat, en un futur no gaire llunyà, d’obtenir informació a través de telèfons intel·ligents i altres dispositius (rellotges amb detectors, per exemple) que, mitjançant intel·ligència artificial i machine learning, podrien desenvolupar estratègies de diagnòstic precoç de malalties. Cal tenir present que hi ha dispositius que fan lectures que treuen conclusions i fan recomanacions sobre l'estrès, el ritme cardíac i/o la saturació d’oxigen de l’usuari. Les preguntes que cal fer, davant d’un futur que ja ha arribat, són:

1. La vigilància de la salut ha de sortir dels serveis sanitaris?
2. L’aparell utilitzat és un dispositiu mèdic? És a dir, permet prendre decisions clíniques?
3. Els suggeriments que emet el dispositiu són més beneficiosos que perjudicials?

Sobre el paper, la possibilitat d’incrementar determinats diagnòstics precoços a través de la salut digital no és forassenyada. Però aquests diagnòstics precoços, en moltes circumstàncies, podrien produir beneficis limitats i un predomini d’efectes adversos a conseqüència de la pràctica de proves, exploracions i tractaments innecessaris. El problema està servit. El sistema de salut i la societat han de ser curosos en la definició de medical device i de malaltia (de vegades definida com l’absència de salut).

Prevenir el sobrediagnòstic

Els assajos clínics aleatoritzats són la forma òptima d’avaluar el diagnòstic portat a terme per eines digitals calculant paràmetres com sensibilitat, especificitat i probabilitats de predicció. Aquestes mètriques ens permeten quantificar riscos i beneficis. La dificultat rau en el fet que els assajos clínics són molt costosos en recursos i temps. Per pal·liar això, Capurro (citat anteriorment) relata que es podrien utilitzar bancs de dades d'informació longitudinal del pacient (dades recollides durant períodes de temps llargs) per analitzar les trajectòries històriques de diferents malalties i identificar aquells subgrups de pacients que no es veuran afectats de manera significativa per una determinada malaltia. Aquest enfocament basat en dades es podria emprar per millorar les definicions de la malaltia tenint en compte les trajectòries dels pacients i identificar els atributs clínics que en el futur podrien permetre distingir amb més precisió un diagnòstic d'un sobrediagnòstic.

La intel·ligència de l’anàlisi de les dades clíniques (ciència de les dades) és una necessitat i les agències d’avaluació de les tecnologies sanitàries hi tenen molt a dir per afinar l’ús adequat de les noves tecnologies, afavorir diagnòstics correctes i evitar convertir en malalts persones que no ho són.

La salut digital ha vingut per quedar-se. Hem de ser curosos en els usos que li donem i en la definició d’algoritmes que generin recomanacions. Les estratègies basades en l’anàlisi de gran quantitat de dades longitudinals poden ajudar a prevenir el sobrediagnòstic digital i a entendre millor el curs de les malalties. 

Per què les pràctiques de baix valor afecten més les dones?

José Joaquín Mira
Notes al peu

Accés al webinar del 24 de novembre del 2021

Que algunes pràctiques de baix valor persisteixin no és una bona notícia, tot i que podríem esperar que fos així. Que siguin particularment més freqüents entre les pacients del gènere femení és una mala notícia que ens ha de cridar l'atenció. Primer, perquè no hi ha raons objectives que justifiquin que aquestes pràctiques de baix valor persisteixin i, segon, perquè tampoc hi ha raons perquè  afectin de manera diferent les dones i els homes. Hem de fer alguna cosa diferent del que hem fet fins ara en la pràctica clínica.

Els programes de cribratge mancats d'avaluació independent

Jordi Varela

Editor

Un grup d'experts en programes de cribratge han publicat un article al BMJ, "Health screening needs independent regular re-evaluation", en el que reclamen establir nous criteris per avaluar la prevenció secundària de manera independent. Afirmen que aquests programes van néixer en unes determinades circumstàncies i que ara moltes d'elles, com la incidència de les malalties cribrades, els avenços diagnòstics o els nous tractaments han canviat força, cosa que fa que el balanç entre efectes positius i negatius dels cribratges ja no és el mateix. Els autors de l'article també diuen que els estudis que van justificar la creació de determinats programes no van tenir en compte l'impacte del sobrediagnòstic i del sobretractament, fet que, en el mòn real, ha empitjorat les estimacions en mortalitat i en anys de vida guanyats. 

Sobrediagnòstic i sobretractament en malalties infeccioses: 25 mites

El sobrediagnòstic es defineix com el diagnòstic d'una afecció que, si no es detectés, no produiria símptomes ni causaria danys a un pacient durant tota la seva vida, cosa que es produeix cada vegada més com a conseqüència de la detecció precoç del càncer i altres afeccions i també en les afeccions infeccioses de gran prevalença en atenció primària.

L'abast del sobrediagnòstic com a resultat dels serveis prestats en l'atenció primària no és tan conegut com el produït pels càncers indolents de mama, pròstata, tiroide i pulmó ni el relacionat amb la malaltia renal crònica, la depressió i el trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat. El sobrediagnòstic és una conseqüència coneguda de tots els exàmens de detecció precoç i es pot suposar que es produeix en molts contextos clínics.

Es podrien evitar les cascades de proves després d’una troballa incidental?

Les troballes incidentals fruit d’una prova diagnòstica o d’un cribatge estan sent un maldecap per a la medicina moderna, un problema que no fa més que créixer de la mà del refinament de la tecnologia de la imatge i de la genòmica. En alguns casos, les indagacions que segueixen a les troballes incidentals testifiquen l’existència de patologies silents, o en fase inicial, i una intervenció clínica a temps és realment efectiva, malgrat que en la major part de les situacions, les cascades de proves que se’n deriven acaben sent improductives, a més de potencialment perillosa, per a les persones que les pateixen. Es tracta d’un fenomen que genera angoixa en els hipotètics malalts i burnout en els professionals, els quals no saben com posar-hi seny, donat que un cop apareix alguna probabilitat que allò que s’ha trobat sigui perillós, la pressió per arribar fins al final és incontenible. Malauradament, l’evidència mostra que no hi ha indicis que el compliment de les guies de pràctica clínica sigui capaç d’aturar aquestes cascades un cop iniciades i, per altra banda, tampoc s’ha aconseguit demostrar que l’establiment de penalitzacions econòmiques o de co-pagaments puguin frenar el fenomen.

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2018

Per sisè any consecutiu, un equip d'experts liderat per Daniel Morgan, de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, 2019 Update on Medical Overuse, en els quals hi ha alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate i unnecessary. La revisió es va limitar a l'any 2018 i es van seleccionar 839 articles que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Reduint la sobreprescripció amb intervencions basades en la psicologia (nudges)

Hi ha consens que la sobreprescripció de fàrmacs ha esdevingut un problema de salut pública de primer ordre, tant pels efectes que exerceix en la salut com per les repercussions pressupostàries. S'esmenta freqüentment el cas de l'"epidèmia" d'opiodes als Estats Units, sense oblidar el de l'abús de benzodiazepines (especialment) durant el tractament hospitalari, o el de la pèrdua d'eficàcia dels antibiòtics a causa del desenvolupament i la selecció de bacteris resistents ocasionada per l'ús inadequat i excessiu que se'n fa. Els mètodes tradicionals per combatre aquests problemes han consistit a intentar educar tant la professió mèdica com els pacients, a entrenar els prescriptors o a revisar les pràctiques prescriptores i crear sistemes d'alerta automatitzats. No obstant això, tot i que en alguns casos aquestes mesures han tingut un èxit relatiu a curt termini, també han demostrat no ser rendibles, perdre eficàcia a mitjà termini i ser de difícil translació a intervencions de gran escala.

La topografia de la sobreutilització

Cada vegada se senten més veus advertint dels perjudicis associats a l'ús excessiu dels serveis sanitaris, tot i que encara són més nombroses les que clamen per les conseqüències negatives atribuïbles a la precarietat i les retallades que pateix la sanitat pública. 

És clar que tant unes denúncies com les altres poden ser pertinents atès que els danys a la salut relacionats amb l'atenció mèdica i sanitària són conseqüència tant de l'acció com de l'omissió. I no és estrany que totes dues coexisteixin perquè, per exemple, l'abús de proves d'imatge comporta l'increment de la llista d'espera dels pacients candidats a l'exploració, de manera que com més gran sigui la proporció de les prescripcions supèrflues, més es retardaran les que són necessàries, aquelles en què el resultat pot modificar la decisió clínica en benefici del pacient.

El meu fill és hiperactiu o simplement és que és petit?

Cada vegada hi ha més pares preocupats perquè el seu fill ha estat diagnosticat de la síndrome de dèficit d'atenció i hiperactivitat (TDAH). De fet, als Estats Units, la proporció de nens compresos entre dos i cinc anys que van ser diagnosticats d'aquesta síndrome va augmentar més del 50% de 2007 a 2012. Es calcula que el 2016 la prevalença mundial de diagnòstic de TDAH en nens menors de 18 anys era del 5% i als Estats Units, per exemple, un 5,2% dels nens d'aquestes edats prenen medicació. Espanya és un dels principals països consumidors de metilfenidat, un dels medicaments utilitzats per tractar el TDAH, el consum del qual s'ha multiplicat per més de 30 els darrers 15 anys.

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2017

Per cinquè any consecutiu, un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "2018 Update on Medical Overuse", en els que hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2017. Es van seleccionar 910 articles que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Un 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables

@varelalaf

En un article de la sèrie “Less is More” de Gastroenterology, tres digestòlegs, Shaheen, Fennerty i Bergman, després d’una àmplia revisió de la literatura, conclouen que el 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables. Segons els autors, moltes guies de pràctica clínica estimulen el consum exagerat d’aquestes proves en situacions clíniques de dubtosa indicació, com per exemple les recomanacions per al seguiment dels pacients de baix risc de la malaltia de Barrett (reflux esofàgic), que segons ells son “acuradament equívoques”. Per altra banda, la cancerofòbia imperant fa recaure molta pressió en els gabinets d’exploració, els quals es veuen permanentment desbordats, no només per peticions poc apropiades, sinó per pautes de seguiment que s’avancen als requeriments exigits per les pròpies guies de pràctica clínica. 

La teoria dels reservoris i el sobrediagnòstic del càncer

La medicalització de la prevenció del càncer ha generat una certa confusió en moltes persones que han arribat a pensar que fent-se les revisions recomanades evitarien el risc de desenvolupar la malaltia, amb el que vindria a ser una semblança amb els controls anuals dels automòbils. La qüestió, no ben explicada ni entesa, és que moltes degeneracions canceroses de cèl·lules, especialment les glandulars (tiroides, mama i pròstata), no progressen, o ho fan d'una manera molt lenta. Els nostres cossos estan resignats, doncs, a conviure amb reservoris de càncer, per la qual cosa la seva detecció i tractament és una font de sobrediagnòstic. El següent gràfic del National Cancer Institute és molt il·lustratiu del fenomen.

L'addicció social a la biometria

Els miralls són superfícies polides que reflecteixen la imatge que s'hi projecta. És una tecnologia que ja coneixien els antics egipcis i grecs i que ha evolucionat amb el temps. Avui la major part de la població porta un mirall a la butxaca que a més a més permet immortalitzar les imatges que hi arriben en forma d'autofoto. D'altra banda, els miralls moderns reflecteixen múltiples variables i informacions del seu amo. En mesuren els passos i la distància que recorre, el patró d'activitat, els desplaçaments, el nivell de comunicació. Poden mesurar el seu ritme son/vigília i emetre un informe sobre la qualitat del son i, si els connectem algun adminicle específic, arriben a mesurar la tensió arterial, el sucre en sang i fins i tot a fer un electrocardiograma.

El diagnòstic precoç del càncer colo-rectal, trenta anys després

Els sistemes sanitaris fa temps que planegen programes poblacionals per a la detecció precoç de certs càncers mitjançant tècniques diagnòstiques sorgides de l’àmbit de la clínica, com ara l’antigen prostàtic específic (PSA), les mamografies, les ecografies o l’estudi de sang oculta en femta, que és el cas que ens ocupa. Aquest assumpte està generant confusió en la societat, perquè una cosa és tenir cura de la pròpia salut i l’altra, ben diferent, és sotmetre’s a proves mèdiques per descobrir tumoracions en les seves fases inicials. D’altra banda, també es generen incomoditats entre els professionals, perquè no és el mateix atendre pacients que cerquen ajuda per problemes de salut, que proposar proves massives a la població sana.

@varelalaf

El valor de les mamografies, a propòsit del nou escàndol britànic

A la sanitat pública del Regne Unit ha esclatat un nou escàndol: una fallada en els sistemes d’informació ha estat la culpable que 450.000 dones no hagin estat invitades al programa de cribatge del càncer de mama i, per aquest motiu, Jeremy Hunts, el ministre, ha hagut de donar explicacions al parlament sobre les 135-270 dones que s’estima que podrien morir, o haver mort, a causa de l’errada. Els experts creuen que, degut a això, el NHS haurà de provisionar uns quants milions de lliures per fer front a les previsibles reclamacions.

Quins són els objectius dels programes de prevenció del càncer?

Vinay Prasad i Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirmen, amb molt de seny, que per poder interpretar el sentit dels programes de prevenció secundària del càncer, cal preguntar-se sobre tres objectius: 1) haurien de descobrir els càncers abans d’hora, 2) haurien de reduir la mortalitat específica, i 3) haurien de disminuir la mortalitat general.

Els autors diuen que el que realment importa és l’objectiu 3, ja que els dos primers són purament instrumentals. Al cap i a la fi, si una persona sana accepta un cribatge, se suposa que és perquè vol viure més. Malauradament, les dades mostren que els programes preventius (càncer de colon, pròstata, mama, coll de cèrvix i pulmó) obtenen els següents resultats (amb petits matisos entre ells): a) objectiu 1: assolit, b) objectiu 2: feble, i c) objectiu 3: no assolit.

Per una Medicina Interna d'Alt Valor

"Por una Medicina Interna de Alto Valor" és un document redactat per un grup de treball (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) i editat per la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que fa una anàlisi extensa sobre el valor del que és imprescindible en la pràctica d'aquesta especialitat, ressaltant el raonament clínic i la necessitat d'obtenir la major efectivitat possible per al bé de la salut de les persones. Com que no és un text enciclopèdic, aviat el relat va desenvolupant la seva tesi: l'internista, en la seva vocació generalista, sobreviu en un món desfavorable. En primer lloc, molts dels fons de recerca es destinen a contestar preguntes irrellevants per al seu treball diari. Les publicacions científiques oculten els projectes que no obtenen resultats significatius i, d'aquesta manera, les meta-anàlisis i les revisions sistemàtiques indueixen a un optimisme irreal. D'altra banda, continuant amb la tesi de l'entorn desfavorable, el sobrediagnòstic i, especialment, la reducció de llindars de factors de risc estan ocasionant una allau de pre-malalts que reclamen més proves i més medicaments. La societat del consum envaeix la medicina i, aquí, l'internista necessàriament es mou malament, ja que la incertesa, tan habitual a la clínica, és molt difícil d'explicar en una societat enlluernada per la tecnologia, la imatge, la cirurgia i els nous medicaments.

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2016

Per quart any consecutiu, un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "2017 Update on Medical Overuse. A systematic Review", en els que hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2016. Es van seleccionar 1.224 articles (un volum molt superior als 821 de 2015 i als 440 de 2014) que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Hem d'estatinitzar la societat?

Una revisió Cochrane de 2011 va concloure que no hi havia prou evidència com per prescriure estatines a persones amb un risc cardiovascular inferior al 20% a 10 anys, afirmació que era consistent amb la guia britànica de NICE (2006-2008) i amb la de l'American Heart Association (2011). La sorpresa va venir quan, inopinadament, la revisió Cochrane de 2013 va canviar de parer i va baixar el dintell de les estatines al risc del 10% a 10 anys, recomanació que va ser ràpidament adoptada per les guies de NICE.

Fortament oposats a aquest canvi de criteri, John Abramson (Harvard Medical School), i col·laboradors, a "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" asseguren que amb els criteris de 2011, a la població major de 60 anys, s'hauria hagut d'estatinitzar el 16% de les dones i el 48% dels homes, però que amb les recomanacions de 2013 el mercat es va ampliar a pràcticament tota la població de persones grans, donat que l'edat és la variable de risc cardiovascular més influent a les calculadores de risc. Els autors han revisat la meta-anàlisi que va originar el canvi de criteri ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") i han arribat a conclusions que contradiuen les recomanacions de Cochrane de 2013:

Pediatria: bondats i excessos

El "Protocol d’activitats preventives i de promoció de la salut a l’edat pediàtrica" publicat pel Departament de Salut amb el suport de la Societat Catalana de Pediatria i de tres associacions d'infermeria és un instrument ponderat i una pauta per al treball pediàtric sustentada per l'evidència i adaptada a la nostra societat. El cribatge precoç neonatal, el desenvolupament físic i psicomotor, la salut mental, la salut bucodental, les vacunacions sistemàtiques i els consells de salut, són els aspectes que el "programa del nen sa" (el seu nom popular) proporciona als nens i als seus pares per gaudir d'una infància i d'un desenvolupament saludables.

Veure la provisió de serveis des del cantó positiu, el de la promoció i la prevenció, és engrescador, malgrat que, com tota acció sanitària, pot tenir algun efecte advers, no pels continguts del programa, que són d'allò més acurats, sinó per l'enlluernament que la tan preuada accessibilitat als serveis pediàtrics pot generar en alguns pares. En aquest sentit, les dades de la Central de Resultats ofereixen signes de medicalització excessiva. Si partim de la base que el seguiment estricte del "programa del nen sa" hauria de comportar sis visites al pediatre el primer any i dues el segon, en un cop d'ull a l'informe de la Central de Resultats (dades 2015), s'observa que un 23,3% dels nens menors de 2 anys han anat al pediatre d'atenció primària més de 20 vegades a l'any. Es podria pensar que aquesta xifra estaria justificada perquè hi ha nens que pateixen processos clínics que mereixen atenció especial, però la variabilitat observada en la sèrie estadística és tan gran que s'intueix que l'ús que es fa dels serveis pediàtrics d'atenció primària és discrecional, i en molts territoris clarament excessiu.