divendres, 15 de febrer de 2019

El meu fill és hiperactiu o simplement és que és petit?








Cada vegada hi ha més pares preocupats perquè el seu fill ha estat diagnosticat de la síndrome de dèficit d'atenció i hiperactivitat (TDAH). De fet, als Estats Units, la proporció de nens compresos entre dos i cinc anys que van ser diagnosticats d'aquesta síndrome va augmentar més del 50% de 2007 a 2012. Es calcula que el 2016 la prevalença mundial de diagnòstic de TDAH en nens menors de 18 anys era del 5% i als Estats Units, per exemple, un 5,2% dels nens d'aquestes edats prenen medicació. Espanya és un dels principals països consumidors de metilfenidat, un dels medicaments utilitzats per tractar el TDAH, el consum del qual s'ha multiplicat per més de 30 els darrers 15 anys.


Si bé aquestes xifres podrien fer saltar totes les alarmes sobre l'existència d'una epidèmia, el TDAH també ha estat un dels exemples més debatuts en parlar de sobrediagnòstic i sobremedicalització de la salut. De fet, el TDAH té una prevalença variable geogràficament i creixent en el temps i es discuteix si hi ha marcadors biològics consistents i si l'origen orgànic de la síndrome està fonamentat. A més a més, els criteris diagnòstics han fluctuat en el temps i no s'ha assolit un consens sobre si el seu diagnòstic està relacionat amb variables de comportament rellevants a llarg termini com ara la disfunció social, acadèmica o familiar. De fet, fins i tot a Netflix es pot trobar un controvertit documental de gran èxit, Take Your Pills, que parla sobre l'abús de medicaments per tractar el TDAH en poblacions no diagnosticades.

Com a economista convidat a un blog de gestió clínica, i més enllà de la meva preocupació com a pare de nenes en edat escolar, el meu propòsit en aquestes línies no és donar una opinió sobre la prevalença i el possible sobrediagnòstic d'aquesta síndrome, sinó comentar un estudi publicat recentment al NEJM, Attention Deficit. Hyperactivity Disorder and Month of School Enrollment, de Layton, T. et al. , 2018, que utilitza una metodologia enginyosa per enriquir el debat.

El treball parteix de la base que esperem que els nens d'un mateix curs escolar es comportin de forma semblant, de manera que el comportament anòmal relatiu a nens del mateix grup tendeix a destacar i a portar els professors i psicòlegs del centre escolar a fer saltar les alarmes sobre la possible existència d'una síndrome d'hiperactivitat en certs alumnes. No obstant això, aquestes diferències de comportament també podrien ser degudes al fet que en un mateix curs escolar conviuen nens que poden tenir una diferència d'edat de fins a dotze mesos, per la qual cosa les diferències en el comportament podrien obeir a variacions en el desenvolupament dels nens compatibles amb la seva edat. Fins fa poc, la major part dels estudis que intentaven separar aquestes dues hipòtesis utilitzaven evidència anecdòtica i dades procedents de qüestionaris que podrien estar afectats per diferents biaixos. L'article de Layton et al. destaca pel fet d'utilitzar dades de prescripció i diagnòstic procedents d'asseguradores mèdiques, cosa que n'augmenta la credibilitat, i per explotar el que anomenem una “regressió de discontinuïtat”, que aprofita les diferències en la legislació dels estats referent a l'edat que han de tenir els nens en incorporar-se a un curs escolar. Així, mentre que en uns estats és obligatori haver fet els cinc anys l'1 de setembre per incorporar-se a la guarderia, en d'altres no ho és. Així, es pot comparar la prevalença del diagnòstic en nens nascuts a l'agost i al setembre en estats on aquesta legislació està vigent i en estats on no ho està. La idea de l'estudi és que no hi hauria d'haver diferències perceptibles en el desenvolupament de nens nascuts amb pocs dies de diferència (d'agost a setembre), però que, tanmateix, es poden trobar en un curs amb nens fins a un any més grans que ells, la qual cosa podria afavorir el sobrediagnòstic perquè el nen es comportava d'una manera “diferent”.

Els autors troben precisament aquest resultat. En una mostra de més de 400.000 nens de tots els estats dels Estats Units, la prevalença de diagnòstic en estats on l'obligatorietat de fer cinc anys per incorporar-se a la guarderia està vigent és del 85,1 per cada 10.000 nens entre nens nascuts a l'agost, mentre que només és del 63,6 per cada 10.000 nens entre els nascuts al setembre, una diferència de 21,5 per cada 10.000 nens. Per contra, aquesta diferència és només de 8,9 per cada 10.000 nens en estats on la legislació no està vigent i, per tant, els nens nascuts a l'agost i al setembre poden conviure en un mateix curs. Es troben resultats similars sobre prescripció de tractament de TDAH entre nens nascuts a l'agost (52,9 per 10.000) i al setembre (40,4 per 10.000) en estats on s'aplica la legislació, mentre que no es troben diferències en estats on no s'aplica. Els autors no aprecien cap diferència en aquestes dues variables quan fan comparacions de nens nascuts en dos mesos contigus que no siguin l'agost i el setembre. A més, i això és clau, en els estats on la legislació obliga a haver fet cinc anys l'1 de setembre per incorporar-se a la guarderia no troben diferències en la proporció de diagnosticats d'altres malalties com ara asma, diabetis o obesitat, que no tenen per què estar relacionades tan directament amb l'edat. 

Aquests resultats ens poden fer pensar en altres bases de dades riques i en fonts exògenes de variabilitat, com ara diferències en la legislació provocades per raons no correlacionades amb el fenomen que s'estudia, que ens serveixin per informar debats mèdics allunyats de teories de la conspiració i més centrades en els possibles mecanismes existents darrere d'un fenomen mèdic amb conseqüències sanitàries (diagnòstic), econòmiques (prescripció) i socials (estigma associat a malalties psiquiàtriques) importants.

Cap comentari:

Publica un comentari