La persistència en la fragmentació és el problema

El model de provisió de serveis sanitaris és una combinatòria de burocràcia professional i burocràcia politicoadministrativa, passada pel sedàs de la racionalització organitzativa. El fet és que hi ha un terç (aproximadament) de processos clínics que s'hi adapten bé i, lògicament, mostren bons resultats. Posem per cas: intervencions quirúrgiques programades, patologies agudes mèdiques de baixa-mitjana complexitat, codi ictus o codi infart. Fins aquí tot bé, però a ningú se li escapa que resten dos terços de la casuística que no encaixen amb les rigideses de l'oferta; parlem, lògicament, de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, però també de les malalties degeneratives quan comencen a ser limitants o dels processos clínicament complexos de difícil etiquetatge. A més, a la societat hi ha un munt de persones en situacions delicades, bé sigui perquè viuen soles, són pobres o són immigrants, o bé perquè viuen en entorns desestructurats, per posar quatre exemples; persones que, o no accedeixen als serveis o, s'hi ho fan, no s'hi mouen gens bé.

Lideratge dels metges en la reducció del malbaratament

why medical leadership is essential if the NHS is to be sustained. Lessons learned on my recent visit to the US bmj.com/content/346/bm…
— Chris Ham (@profchrisham) 6 de junio de 2013

El professor Chris Ham acaba de tornar d'una ronda pels Estats Units (Kaiser, Intermountain i Virgina Mason Medical Centre), i en un article al BMJ escriu que el lideratge dels metges és essencial per actuar amb criteri clínic i així evitar retallades transversals.

A l'article diu, referint-se al NHS: ¿Com pot ser que, malgrat la crisi, es mantinguin les variacions en l'ús de recursos? ¿Com pot ser que els metges no estiguin entusiasmats a combatre una lacra que més aviat els desprestigia?

Chris Ham ha observat que a les tres organitzacions visitades, sense excepció, hi ha lideratges rellevants de metges experimentats en posicions claus, líders que saben combinar credibilitat amb revisió analítica dels resultats clínics obtinguts.

El biaix de l'statu quo

L’article seleccionat de JAMA (Volpp 2012) diu a la seva introducció (tradueixo): Molts dels serveis sanitaris oferts als Estats Units són de baix valor, el que significa que el cost de la prestació d'aquests serveis és massa elevat en relació al benefici per a la salut que aporten. En alguns casos l'atenció rebuda pot no tenir cap valor o, fins i tot, pot ser perjudicial. Exemples de serveis de valor baix o negatiu inclouen la cirurgia innecessària o el diagnòstic per imatge que no canviarà en res la gestió clínica del procés. S'estima que el 30% dels 2,5 trilions de dòlars (bilions nostres) que Estats Units gasta en serveis sanitaris aporten poc benefici, per tant hi ha un neguit important per millorar l'eficiència i l'efectivitat del sistema.

El biaix de l’statu quo

Aquest article de Volpp m’agrada perquè planteja l’assumpte de l’statu quo. I això és oportú perquè ara per ara només estem acostumats als debats sobre introducció de noves tecnologies, o nous fàrmacs, i potser per això ja comencem a valorar l’oportunitat de la innovació en termes de cost-eficiència o fins i tot de cost-efectivitat. Em refereixo als 150.000$ de la introducció de trastuzumab en casos de metàstasi de càncer de mama per any de vida guanyat, o als 370.000$ de l’ús d’erlotinib per a casos de càncer avançat de pàncrees (Weinstein 2010). Però la pregunta de l’statu quo és: ens qüestionem el cost-efectivitat de les activitats clíniques que estem fent cada dia, o és que l’statu quo d’haver aconseguit una posició en la cartera de serveis ja les exonera del dubte?

Per il·lustrar això de l’statu quo, i no ser exahustiu, he triat un parell d’exemples del camp de les activitats preventives i un parell més del de les activitats assistencials suposadament curatives.

Exemple 1 - PSA

Gairebé totes les mútues, tant públiques com privades, ofereixen als homes que ja han complert 50 anys la possibilitat de fer-se un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No sembla que sigui un test especialment car, però ara la controvèrsia se centra en els desavantatges de la detecció precoç, degut a que, segons els experts, no està clar que aquesta aporti més vida als pacients, però sí que sembla, en canvi, que el sobretractament que se’n deriva pot ocasionar nous problemes a la seva vida quotidiana (incontinència, impotència). Els grups d’experts clamen per informar bé de tot això als homes abans de fer-se el test, però les mútues, tossudament, continuen oferint el PSA anual a la seva cartera preventiva, sense més consideracions.

Per si estan interessats en aquesta qüestió els ofereixo el link del National Cancer Institute d’EUA.

Exemple 2 - Papanicolau

Si es compara el cost del cribatge anual per a càncer de cèrvix en relació al cribatge bianual, el cost per any de vida guanyat de la primera programació és de 800.000$ respecte la segona (Weinstein 2010), i malgrat saber-se aquest cost tan desproporcionat, moltes dones i molts ginecòlegs continuen amb la pràctica habitual del papanicolau anual.

Exemple 3 - Seguiments a llarg termini

Per a aquest exemple he triat un tema d’avaluació ben poc comú: els seguiments de llarg termini de malalts que han tingut en algun moment de la seva vida algun procediment quirúrgic o mèdic important. Resulta que en, aquestes situacions, els especialistes apliquen pautes de controls que la majoria de vegades no consta que tinguin cap suport en l’evidència. És habitual veure, als hospitals, malalts amb controls programats cada sis mesos o cada any, amb peticions de biomarcadors, ressonàncies o PET. Es tracta de l’statu quo del gran consum de la tecnologia diagnòstica. ¿Estem segurs que l’aplicació de les proves diagnòstiques per als seguiments de llarg termini és l’adequada, o més aviat estem davant de casos clars de sobreactuació?

Per il·lustrar una mica millor aquest exemple he escollit un retall d’una de les 5 qüestions (la que té el número 4) que la Societat Americana d’Oncologia Clínica recomana que s’haurien de qüestionar.

Exemple 4 - Hospitalitzacions potencialment evitables

John Wennberg ha demostrat, a bastament, (Wennberg 2010) que la disponibilitat de llits d’hospital en un territori és el principal traçador de la quantitat d’ingressos hospitalaris que hi ocorren, i no ho és en canvi el rigor clínic en els criteris adoptats sobre quins malalts es creu que una estada a l’hospital els hi pot aportar algun valor afegit. L’assumpte és clar: més llits, més ingressos, al marge d’altres consideracions, fins i tot de les més purament clíniques.

Si fem una estimació, amb dades catalanes que són les que ara mateix tinc a la taula, dels ingressos hospitalaris potencialment evitables, ens trobem amb xifres molt remarcables que immediatament refinaré, perquè a ningú se li escapa que per molt bona gestió clínica que apliquem, aquesta xifra mai serà zero. Doncs bé, si imaginem que el conjunt d’hospitals catalans tingués un nombre d’ingressos potencialment evitables com els del quartil d’hospitals catalans que té les xifres més baixes (benchmarking pur), el sistema, i els malalts, es podrien estalviar més de 30.000 ingressos hospitalaris a l’any. Però  en canvi el model de finançament als centres continua pagant per alta, al marge de consideracions d’idoneïtat (cal aclarir que això passa no només a Catalunya, sinó arreu).

Discussió

Avui he volgut parlar d’un assumpte que afecta a la part nuclear del cor business de la gestió clínica. I per això crec que és necessària la introducció d’un esperit crític sobre les pràctiques clíniques més comunes, perquè degut al gran poder diagnòstic i curatiu dels recursos dels quals disposem, aquesta reflexió de l’statu quo s’hauria d’imposar amb més força i no només per qüestions d’hipotètics malbarataments, sinó també per la capacitat que tenim de causar problemes afegits a persones malaltes com a conseqüència de sobreactuacions clíniques innecessàries.

Bibliografia

Volpp KG, Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30 2012;307,20:2153-4.

Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending. Implications for Reform. NEJM 2010.326;5:460-5.

Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.

Pel proper dilluns 4 de febrer, continuant amb la línia de l’avaluació de programes sanitaris, parlaré de com afrontar la idoneïtat de nous models organitzatius i de noves actuacions clíniques. Quin valor poden aportar? Com es poden finançar?

Malbaratament, els oncòlegs diuen la seva

“En el països del primer món, el tractament del càncer ha adoptat la cultura de l’excés: es diagnostica en excés, es tracta en excés i es promet en excés.”

El titular que he triat pertany a l’informe que “The Lancet Oncology Comission” va publicar ara fa un any, el qual anava signat per un col·lectiu d’oncòlegs molt ampli. En el retall que els adjunto abaix poden veure, a la dreta, l’encapçalament de la llista d’autors que s’estén al llarg de dues pàgines.

Es tracta d’un document important que repassa, amb esperit crític, totes les facetes de l’abordatge del càncer en els països occidentals: el cost efectivitat, l’ús de la tecnologia, la cursa embogida dels nous fàrmacs, l’adequació de la recerca, el paper de l’oncologia mèdica, la quirúrgica, la radioteràpia, la genòmica, la pal·liativa, però sobretot la pregunta que es fan els autors és si el camí que segueix l’oncologia és el més apropiat, i si com a societat ens el podem permetre.

Un parell de “perles” escollides del document:

Tant els oncòlegs, com la indústria relacionada, haurien de ser més responsables i no acceptar evidències subòptimes. Haurien de combatre contra l’ètica que defensa petits resultats a qualsevol cost.

Proveir tractaments fútils, com quimioteràpia a les darreres setmanes de vida, té conseqüències econòmiques, però també compromet la qualitat de vida dels pacients, perquè aquesta actitud fa que l’equip assistencial no posi el focus en les pautes pal·liatives, segurament molt més necessàries.

I aquesta darrera “perla” em condueix a l’article que presento a continuació, escrit per dos oncòlegs pal·liatòlegs i publicat uns mesos abans al New England.

“Bending the cost curve” és una frase que ha fet fortuna en certs mitjans econòmics nordamericans, i que aplicada a la sanitat, transmet la idea de repte, de “a veure si som capaços de tòrcer, evidentment cap avall, la tendència estructuralment incrementalista dels costos sanitaris”. 

A l’article els autors reflexionen sobre la innegable influència dels oncòlegs en els costos dels procediments, malgrat que això no sempre es relacioni bé amb els resultats clínics, o ho faci d’una manera minsa malgrat els esforços i els recursos esmerçats. Es tracta d’un document que proposa recomanacions una mica més pràctiques que l’anterior, i del qual n’he extret algunes de significatives:

• Els pacients als quals se’ls administra quimioteràpia haurien de ser capaços d’arribar caminant, sense ajuda, a l’hospital de dia.

• Als pacients amb metàstasis no se’ls hauria de forçar la quimioteràpia fins a l’extrem d’haver de necessitar factors estimuladors de cèl·lules blanques.

• S’haurien de limitar la segona i tercera línies de tractament en el càncer metastàsic de tumors sòlids a la monoteràpia seqüencial.

Per acabar el post, els invito a veure què diu la American Society of Clinical Oncology (ASCO) quan des de la iniciativa “Choosing Wisely” se’ls demana que es pronunciïn sobre 5 actuacions clíniques que tant els oncòlegs com els pacients s’haurien de qüestionar.

Les recomanacions són sorprenentment de caire limitatiu (recordi’s que vénen del món professional i no de les mútues), i m’ha semblat interessant destacar-ne tres d’elles, degut a que em sembla que a la pràctica habitual clarament no es compleixen:

• No s’ha de fer servir tractament directament anticancerós per a pacients amb mal estat general (3 ò 4), amb algunes excepcions escasses justificades per evidències específiques o assaigs clínics.

•  No s’haurien de fer ni PET, ni TAC, ni gammagrafies d’ossos a pacients acabats de diagnosticar de càncer de pròstata o de mama, en estadiatges inicials i amb risc baix de metàstasis.

•  No s’haurien de demanar biomarcadors, ni PET, ni TAC, ni gammagrafies d’ossos en els controls de seguiment de pacients assimptomàtiques que van estar tractades de càncer de mama amb intencionalitat curativa.

Discussió

Sabent que el gap entre l’evidència científica i la pràctica clínica és abismal, sobretot quan en el cas del càncer hi influeixen tants vectors emocionals, i econòmics, és bo que els professionals, a través dels mitjans propis, es defineixin sobre pràctiques que no fan més que desacreditar la pròpia professió, i que s’emetin missatges sobre la importància d’avaluar els resultats clínics reals, més enllà d’apreciacions personals i evidències “subòptimes”. En el nostre país, al revés del que està passant en el món anglosaxó, es nota un silenci preocupant de les societats científiques sobre aquests assumptes d’adequació de la pràctica clínica i de cost-efectivitat.

I pel que fa al món de la “gestió clínica”, també vull ser crític, donat que els que ens hi dediquem no hem estat capaços, fins ara, de desenvolupar indicadors que ens marquin on hi ha el malbaratament, o fins i tot el patiment innecessari. ¿Com pot ser que avui siguem capaços d’analitzar la mortalitat ajustada per risc d’una intervenció quirúrgica i, en canvi, no disposem d’indicadors per esbrinar quan, i on, es produeix l’administració injustificada o desproporcionada de tractaments tòxics a pacients en via pal·liativa?

En el proper post de dilluns 31 vull fer-me ressò d’iniciatives organitzatives complexes, i tossudes, que han obtingut bons resultats, i ho faré arran de la propera publicació al Journal of Hospital Administration d’un article que recull l’experiència de 12 anys a l’Hospital de Bellvitge, a càrrec d’en Xavier Corbella i del seu equip.

Ep! I “Bon Nadal” a tots i totes!

Quatre maneres de fer realitat la llei de Sutton

A mi se m’acut que hi ha quatre aproximacions possibles per abordar la llei de Sutton (recordin que aquesta llei ens indica que hem d’anar a la recerca del malbaratament per obtenir fons per a actuacions que realment aportin valor salut a les persones, veure post de 5 de novembre), i crec que a més a més les necessitarem totes quatre al mateix temps:

1.    La medicina basada en la preferència dels pacients (veure post de 27 d’agost)

Hi ha una informe d’una revisió Cochrane que afirma que quan els pacients tenen informacions contrastades, al marge del seu metge, tenen tendència a triar opcions terapèutiques més conservadores, dintre del ventall que se’ls hi ofereix pel seu diagnòstic. I, segons alguns investigadors, amb aquest mètode es pot esperar fins a un 20% de reducció en algunes intervencions quirúrgiques programades.

2.    El paper de les institucions científiques en l’abordatge de la medicina basada en l’evidència 

Les dificultats en l’exercici de la medicina comencen en el gap que hi ha entre l’evidència científica i la realitat de la pràctica assistencial. En aquest terreny hi ha una baula perduda que provoca les sorprenents variabilitats de la pràctica clínica i del consum de recursos sanitaris. Per aquest motiu, en els darrers temps s’estan observant iniciatives professionals interessantíssimes (que ja comentaré més extensament en posts posteriors), de les quals destacaria “Do not do” de NICE al Regne Unit i “Choosing Wisely” d’ABIM Foundation als Estats Units.

3.    Les reordenacions organitzatives centrades en les necessitats dels pacients

Les experiències que han trencat motlles entre hospitals i primària, o bé entre serveis sanitaris i socials, ens estan marcant el camí a seguir, malgrat que cap d’aquestes experiències, per elles mateixes, no hagi aconseguit encara prou solidesa com per poder-les replicar i estendre-les de manera sistemàtica. A tall d’exemple voldria citar el cas de l’atenció (i la prevenció) de la diabetis mellitus tipus II a l’atenció primària del sistema espanyol, un cas únic al món (veure post de 17 de setembre), i la integració de l’atenció sanitària i social de Torbay a Anglaterra per als programes per a l’atenció de persones grans fràgils amb necessitats complexes (veure post de 29 d’octubre).

4.     El mètode analític: el benchmarking (veure post de 19 de novembre)

El benchmarking té la força de l’estadística comparativa, però la debilitat, com a mètode, que no pot, ni sap, entrar al cor business. És un mètode molt útil, doncs, quan les desviacions són molt evidents, però s’observa, en canvi, resistència dels professionals a admetre-les. Hi ha un informe “Milliman Research Report” que diu que si els hospitals nordamericans més malgastadors acreditessin les pràctiques clíniques dels més continguts, només per aquest fet, es podria esperar una reducció de les despeses entre un 12% i un 16%.

Bibliografia

Berwick D. What “Patient Centered” Should Mean: Confessions of an Extremist. Health Affairs 2009, 28(4):555-65.

Pyenson et al. Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality, and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.

El proper dilluns 10 de desembre vull parlar de l’informe que Iasist va presentar la setmana passada a Esade de Madrid sobre l’avaluació de resultats dels hospitals espanyols segons model de gestió. Si poden no es perdin la lectura del document. Se’l poden baixar lliurement de la pàgina web de la companyia. En aquest informe veuran com amb tècniques de benchmarking es comparen resultats dels dos models organitzatius predominants a Espanya, el de gestió publica directa i el de gestió a través de contracte amb altres proveïdors. Els avanço que el treball de Iasist demostra que si els hospitals que ofereixen serveis públics actuen amb contracte i fan servir instruments empresarials i contractes laborals són més eficients que no pas els de gestió directe. Però ja els anuncio que si no tenen prou temps per llegir-se l’informe, en el post de la setmana que ve els n’explicaré alguns detalls.

Ah! I ja fa dies que els tinc a punt un post sobre l’espectacular transformació de les grans institucions psiquiàtriques en el món occidental. Què s’ha fet dels manicomis? Han tingut èxit els programes comunitaris alternatius? S’ha anat massa lluny? Però crec que això s’haurà d’esperar fins el dilluns 17 de desembre.

El malbaratament en gestió clínica segons Berwick i Halvorson

Les opinions de Donald Berwick tenen gran ressò als EUA, no en va, a més d’haver estat durant un període curt Administrador de CMS, segurament l’organisme sanitari públic que belluga més pressupost del món, va ser molt reconegut en la seva etapa com a President del Institute for Healthcare Improvement. Berwick, i el seu col·lega Hackbarth, en aquest article de JAMA publicat on line el 14 de març, posen en valor el malbaratament de recursos als EUA. Diuen que les retallades transversals no promouen canvis estructurals i que en canvi poden malmetre serveis de qualitat contrastada. Per aquest motiu, els autors del treball s’esforcen a indicar on és el malbaratament, és a dir on hi ha actuacions que si es deixessin de fer la qualitat quedaria protegida, o fins i tot podria millorar.

Els autors creuen que els estalvis globals del sistema podrien estar en una franja que aniria entre el 21% i el 47%, però si llegim l’article amb atenció i rebutgem les parts pròpies de les complexitats del sistema nordamericà, resulta que l’estimació que es fa del malbaratament degut a errades clíniques, defectes de coordinació entre nivells assistencials i sobretractament, estarien, com s’ha indicat en el gràfic anterior, en un valor mitja del 13% i en un rang que aniria del 12 al 16%.

George Halvorson, President de Kaiser Permanente, va publicar el 2009 el llibre que es pot veure en el gràfic anterior on anuncia que no esperem que el sistema sanitari es reformi ell mateix. En aquesta obra, Halvorson cita un treball que es va centrar en patologies cròniques comuns i va ser dut a terme per The Commonwealth Fund amb més de 5 milions de registres. Doncs bé, l’estudi conclou que les complicacions potencialment evitables podrien arribar a ser del 25% del pressupost sanitari. Per aquest motiu, l’autor del llibre conclou que dels 3 trilions (americans) de dòlars del pressupost global de la sanitat americana, com a mínim mig trilió es malbarataria en accions clíniques que no aporten cap valor a la salut de les persones, tot i que, donades les dificultats per recollir aquests suposats estalvis, l’autor admet que només que s’aconseguís recollir la meitat d’aquesta xifra, ja n’hi hauria prou per poder finançar la reforma del sistema que impulsa el president Obama.

Tornem-hi amb la llei de Sutton 
veure posts "Atenció als crònics: 10 reflexions de Wennberg (I)" i "Sobreactuació terapèutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index"

Sembla que sabem, més o menys, els volums dels graners i els tipus de gra que emmagatzemen, però la pregunta aleshores és: com podem recuperar els recursos que atresoren aquestes enormes sitges per poder dur-los a alimentar accions i programes que suposadament són més beneficiosos per a la salut de les persones?

A mi se m’acut que hi ha quatre aproximacions possibles, i crec que a més a més les necessitarem totes quatre al mateix temps, però d’això en parlaré en el post del proper dilluns 3 de desembre.

Bibliografia

Berwick D. What “Patient Centered” Should Mean: Confessions of an Extremist. Health Affairs 2009, 28(4):555-65.