L'avenç de les decisions clíniques compartides està sent quasi inapreciable i, per aquest motiu, caldria prestar atenció als resultats de l'assaig clínic del grup de recerca de Víctor Montori, avaluació que va ser duta a terme amb gairebé mil pacients amb fibril·lació auricular, els quals havien de decidir si volien prendre anticoagulants i, cas de fer-ho, quin triarien. A l'assaig, el grup de pacients d'intervenció van posar a prova un instrument de suport a les decisions compartides, mentre que el de control van seguir la via clínica habitual.
En el post de la setmana passada els mostrava les bondats de la coordinació i les dificultats de la integració, sempre, esclar, en el plànol dels models organitzatius. Ara crec, però, que convindria entrar en un altre nivell més intern, el del procés clínic, i per això vull destacar que, al marge de models, l'alineació d'objectius assistencials és el pas clau per millorar resultats clínics. I per il·lustrar què vull dir he pensat en un exemple. Imaginin-se que un metge d'urgències atén una persona que s'ofega i, com no pot ser d'una altra manera, el seu objectiu ha de ser reduir el problema clínic i afavorir que el pacient recuperi la normalitat respiratòria quant abans millor, però si resulta que aquell pacient és un crònic complex, la qüestió serà que aquest metge, a més a més, hauria de tenir en compte que la seva acció s'ha d'inserir en el model wagnerià de la cronicitat: Quines són les circumstàncies d'aquest pacient? Viu sol? Quantes recaigudes està tenint darrerament? Hi ha un equip professional que s'ocupa d'ell de manera continuada? Puc contactar amb ells? De la resposta a aquestes preguntes dependrà que les actuacions que s'emprenguin, després dels diurètics i l'oxigen, siguin realment efectives i que el sistema en el seu conjunt sigui capaç de millorar la qualitat de vida d'aquella persona.
La teleassistència, tal com la coneixem, és una prestació basada en alarmes i serveis en el camp social i sanitari pensada per a persones grans i discapacitades, que ja fa molts anys que està desplegada tant per institucions públiques com privades. Gràcies a aquest servei moltes persones amb dependències de diversos graus poden tenir, avui, una vida relativament independent.
Però des d’aquest bloc d’“Avenços en Gestió Clínica” vull parlar d’una nova concepció de Telecare, i ho faré des de la perspectiva de la prestació de serveis sanitaris a distància. És a dir, veurem com es poden fer servir els serveis de videoconferència per diagnosticar i donar suport terapèutic especialitzat a pacients sense necessitat de desplaçament.
Per il·lustrar aquesta concepció més clínica de Telecare he triat un programa del Sistema Escocès de Salut i un altre de la Universitat de Kentucky als EUA.
SCTT és un instrument del NHS escocès per a la modernització de l’atenció sanitària, i un dels seus programes és la creació de plataformes que afavoreixin la pràctica clínica a distància. Per mostrar més bé la feina de SCTT he seleccionat un parell de vídeos de divulgació perquè vegin que més enllà del tradicional seguiment i monitorització de pacients crònics, aquest centre pretén portar l’atenció especialitzada fora de les fronteres naturals dels hospitals de referència.
En el primer vídeo “Sandy has a mini stroke” es veu com Sandy Scarth, un pagès de les illes Orkney, al nord d’Escòcia, que ha sofert un ictus transitori, pot obtenir una exploració d’una neuròloga de l’Hospital d’Aberdeen, mitjançant una videoconferència, això sí, acompanyat del seu metge de família.
En el segon vídeo “Jeanie breaks her ankle”, una dona de 86 anys es torça el turmell en un solc de tractor amb el resultat de fractura. Jeanie Brown viu a dues hores de l’hospital més proper, però amb el suport d’una “casualty manager” i d’una doctora a distància el cas es resol localment sense necessitat de trasllat.
El College of Medicine (UofK), a la seva cartera de serveis, ofereix un programa de Telecare que abasta 10 especialitats, amb el qual pretén estendre els seus serveis especialitzats pel territori mitjançant una xarxa de centres de videoconferència, amb una infermera especialitzada que actua com si fos un apèndix de l’especialista, el qual no es belluga del centre universitari. A la pàgina web del College hi ha un lloc on es descriu el protocol del sistema: “What happens in clinic”. El model de negoci, en aquest cas és: més proximitat, més serveis, més mercat.
Avaluacions
L’avaluació d’aquests sistemes que aproximen serveis mitjançant les noves tecnologies té un problema original que dificulta la seva lectura. Per un cantó és evident que casos que per resoldre’ls requereixen desplaçaments, ara es poden abordar de manera local, i això, d’entrada, sembla cost-eficient. Però per l’altre cantó, la proximitat dels serveis al ciutadà, com bé saben els de la Universitat de Kentucky, sempre genera noves necessitats, i per aquí els nous serveis poden ser netament expansius.
Dit això, els facilito 4 revisions sobre l’impacte de la telemedicina en general (no només videoconferències), revisions que se les han de veure amb les contradiccions comentades:
Therapeutic videoconferencing interventions for the treatment of long-term conditions. Novembre de 2010 a “Journal of Telemedicine and Telecare”. Revisió centrada només en l’ús de la videoconferència per a pacients crònics. S’han trobat 8 assaigs clínics (RCT) que diuen que els outcomes clínics són comparables (s’entén que entre acció virtual i presencial), mentre que la satisfacció per a la pràctica clínica virtual és més alta entre els pacients que entre els professionals.
Després de l’èxit de la teleassistència en la seva versió de telealarmes amb serveis, ara li toca el torn a la videoconferència com un mitjà per aportar serveis especialitzats més enllà de les seves limitacions habituals.
S’ha de reconèixer que el sistema de salut local ha sabut desplegar una atenció primària molt propera al ciutadà i al territori, i a més ha aconseguit que, en molts llocs, els serveis especialitzats hagin sortit dels hospitals de referència. La qüestió ara és si l’ús de Telecare en la seva versió de videoconferència ens permetria no només millorar accessibilitats, sinó a més abaratir costos i guanyar eficiències. Però després de veure els treballs d'avaluació, suposo que ja s’adonen que si fem bons programes de Telecare aproximarem serveis i farem més feliços alguns pacients, però hem de tenir clar que de recollir estalvis no cal que ens fem il·lusions.
Per al proper dilluns 8 d'abril he preparat una entrevista a Tino Martí, @tinomarti, autèntic artífex d’aquesta sèrie de “Pràctica clínica virtual”, que ens explicarà el seu model teòric i les perspectives.
La setmana passada vam veure el biaix de l’statu quoa partir de l’article “Assessing Value in Health Care Programs”. Recordin que aquest biaix
es deu a la tendència humana a continuar fent les coses com sempre, sense
qüestionar-se massa el sentit del que es fa.
Però en aquest post vull
parlar de l’actitud innovadora, exactament la contrària, i de les dificultats inherents
als canvis en un entorn tan segmentat i regulat com el sistema sanitari. Per
aquest motiu he seleccionat tres exemples que il·lustren els obstacles que
molts professionals han de superar quan tenen ganes de canviar rutines o d’adoptar
un nou medicament del qual saben que ve avalat per l’evidència científica. Però
el problema rau en que per adoptar les novetats es requereixen inversions, o
senzillament més pressupost degut a que el nou medicament és més car. Llavors
la pregunta és, ¿qui paga la novetat si ens han dit que no podem gastar més?
Exemple 1 - Adherència
al tractament
Considerem un programa que podria millorar l'adherència al tractament,
la qual arriba escassament al 45%, després d'un infart de miocardi (Volpp 2012). Imaginem ara que un
programa nou preveu l'increment d’aquesta adherència fins al 70% i que com a
conseqüència hi hauria una reducció del 10% dels reingressos tant per nous
infarts de miocardi com per ictus o per a revascularitzacions, amb una reducció
de costos que podria recollir uns estalvis per a la mútua d’uns 2.000$ per cas
i per any. ¿Significa això que el programa no hauria de ser aprovat si el seu
cost fos de 3.000$ per cas i any?
En aquest supòsit és evident que el retorn de la inversió
calculada per al programa seria negatiu, ja que costaria més del que
estalviaria. Però fins i tot sent més car, ¿no seria millor invertir en ell que
no pas deixar que la baixa adherència al tractament provoqués les seves
conseqüències? Els autors de l’article ens recorden que la mortalitat per
infart de miocardi és més alta en els reingressos d'abans de 30 dies, i que
molts pacients, quan recauen en l’infart, moren abans d'arribar a l'hospital. En
aquesta innovació els únics guanyadors serien els pacients (amb menys
complicacions cardiovasculars), ja que tant la mútua com l’hospital hi perdrien.
Exemple 2- Dabigatran
versus Warfarina
Warfarina és un anticoagulant oral que actua mitjançant la inhibició
de factors dependents de la vitamina K. És una medicació que es fa servir sobretot
en pacients amb fibril·lació auricular per prevenir l’embolització a distancia
i evitar els ictus cerebrals. Els milions de persones grans a tot el món que
prenen warfarina necessiten controls periòdics de sang per garantir que el
nivell d’antocoagulació és l’apropiat i evitar així l’efecte advers de
l’aparició d’hemorràgies.
Dabigatran és un nou anticoagulant oral que actúa mitjançant la
inhibició directa de la trombina. Aquesta nova molècula ha aparegut a l’univers
de l’anticoagulació preventiva amb la intenció de desbancar la warfarina. Les
seves credencials són: més efectivitat en la prevenció d’ictus a igualtat de
risc de patir hemorràgia. La realitat és que el nou medicament està causant un
daltabaix en el món de la gestió clínica, i ho diré ras i curt: és 60 vegades
més car, però a canvi promet que no requereix controls.
Els estudis de cost-efectivitat de dabigatran versus warfarina són
contradictoris, ni ha de canadencs a favor de la nova molècula i d’anglesos en
contra. No en va no resulta gens fàcil comptar els costos reals de l’ús de la
warfarina, al marge del preu del medicament, amb les estructures que els
sistemes sanitaris tenen muntades per a fer els milions de controls que es
requereixen, a més a més dels costos de la mobilització periòdica de milions de
persones grans. Si s’aprova el canvi de medicament, els pacients sortiran guanyant, però el preu que
s’haurà de pagar serà una reforma del sector, amb inconvenients evidents.
Exemple 3 -Program of All Care for the Elderly (PACE)
PACE és un programa (només
EUA) de Medicare i Medicaid que ofereix la globalitat dels serveis sanitaris i
socials per a persones majors de 55 anys amb patologies cròniques i elements de
fragilitat, evitant, però, la franja de necessitats especials i final de vida.
PACE té cura a triar pacients per als quals la prevenció i la promoció de la
seva salut els pot mantenir allunyats de les institucions sanitàries, i per
això s'estimulen els controls preventius, l'exercici físic, les dietes, etc. (Post 19 de novembre)
El programa
s'organitza a través de "PACE Centers", que funcionen com a centres
de dia, consultoris mèdics, serveis d'infermeria, fisioteràpia i serveis
socials. En l'actualitat, després de 40 anys d’experiència, existeixen 35
programes PACE per tot el territori nord-americà. Els seus resultats són
controvertits i el seu cost/efectivitat no ha pogut ser clarament demostrat.
Sembla evident que si bé PACE redueix les hospitalitzacions i els ingressos en "nursing
homes", en canvi els costos dels programes són elevats. Però la qüestió que
ens interessa, en aquest post, és que
els programes PACE que han intentat reduir costos sobre la base d’aprimar
equips assistencials, no han aconseguit reduir les hospitalitzacions.
Discussió:
tornem-hi amb la llei de Sutton
Està bé la
idea de manllevar recursos d’actuacions poc convincents per conduir-los cap a
programes nous i amb resultats més bons, però no oblidem que Willie Sutton
havia de d’afinar molt l’enginy per saltar-se les mesures de seguretat dels
bancs que robava. L’hemeroteca diu que era el millor, però tot i així al final
el van enxampar. Doncs au, enginy i que no ens atenalli l’statu quo.
El proper
dilluns 11 de febrer vull parlar de l’impacte que les noves tecnologies de la
informació estan tenint en el món de la gestió clínica: la telemedicina, els
contactes telemàtics dels pacients amb el metges i les infermeres, la història
clínica compartida entre nivells assistencials, etc. Veurem si tanta inversió
està millorant resultats clínics de debò.
L'avenç de les decisions clíniques compartides està sent quasi inapreciable i, per aquest motiu, caldria prestar atenció als resultats de l'assaig clínic del grup de recerca de Víctor Montori, avaluació que va ser duta a terme amb gairebé mil pacients amb fibril·lació auricular, els quals havien de decidir si volien prendre anticoagulants i, cas de fer-ho, quin triarien. A l'assaig, el grup de pacients d'intervenció van posar a prova un instrument de suport a les decisions compartides, mentre que el de control van seguir la via clínica habitual.
