Pràctica mèdica inapropiada: els 10 articles top del 2013

Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "Update on Medical Overuse", que en el seu titular hi figurés alguna de les següents paraules: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2013. Es van seleccionar 478 treballs que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la força dels resultats, els efectes potencials sobre el procés clínic analitzat i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la pràctica mèdica inapropiada, però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse, ja que és el més complet dels que he vist fins ara.

"Medical Overuse és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte Medical Overuse inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

Unitats de Gestió Clínica: experiències locals

En el post de dilluns passat vaig parlar de la necessitat de crear Unitats de Gestió Clínica. Recordi's, de manera esquemàtica, quines van ser les 7 bases imprescindibles per a la creació dels nous formats organitzatius, d'acord amb el concepte "Integrated Practice Unit" (IPU) de Michael Porter, que hi vaig descriure:

Ara, en aquest post, vull analitzar, a la llum de les bases prèviament definides, tres iniciatives locals: una d'atenció primària, una d'hospital i una altra de sociosanitari, que crec que ja han reeixit, o que estan en la bona línia:

Diabetis mellitus tipus II

Quan una persona es fa gran i li comença a fallar el pàncrees (20% de la població de més de 64 anys), el metge de família detecta el problema i l'equip de primària activa un programa suportat en l'educació sanitària i el seguiment per part de la infermera. Es tracta d'una experiència "diferent", perquè en aquest cas el pacient diabètic no es deriva a l'especialista, com passa amb altres patologies, ja que per als diabètics, la primària actua amb mentalitat d'atenció continuada especialitzada, més enllà del paper habitual de gatekeeper. A més a més, GEDAPS, un grup professional d'estudi de la diabetis a la primària, promou formació, avaluació i recerca, i els resultats publicats estan en primera línia mundial.

Com a model organitzatiu, l'atenció a la diabetis mellitus tipus II compleix quasi tots els requeriments de les "Integrated Practice Units" porterianes: pacients ben identificats, implicats i amb reforços formatius, lideratge clínic clar, definició de processos i plans terapèutics individualitzats, resultats clínics explícits (hospitalitzacions per descompensacions i complicacions pròpies de la diabetis) i avaluats força sovint. Penso, però, que al model li convindria ara un finançament en base capitativa ajustada per als riscos de la població definida. Aquest seria, ben segur, un avenç en la millora de la continuïtat assistencial.