Laura Diego del Río i Pedro Rey
Es mostren els missatges amb l'etiqueta de comentaris Adherència. Mostrar tots els missatges
Es mostren els missatges amb l'etiqueta de comentaris Adherència. Mostrar tots els missatges
divendres, 23 d’octubre del 2020
Funcionen els incentius econòmics per millorar l'adherència al tractament?
divendres, 28 d’octubre del 2016
El mite de la falta d'adherència
No és que no vulguin o no sàpiguen, és que no poden
Fa poc vaig llegir que un metge es lamentava que quan va començar la seva carrera assumia que si una malaltia tenia tractament el pacient milloraria, però que en la realitat, els resultats distaven de ser els esperats. No és sorprenent si recordem que l'adherència als consells i tractaments en els pacients crònics no supera el 50%, com mostra una recent enquesta feta a Espanya en una mostra de 1.400 pacients crònics.
dilluns, 4 de febrer del 2013
Tornem-hi amb la llei de Sutton
La setmana passada vam veure el biaix de l’statu quo a partir de l’article “Assessing Value in Health Care Programs”. Recordin que aquest biaix
es deu a la tendència humana a continuar fent les coses com sempre, sense
qüestionar-se massa el sentit del que es fa.
Però en aquest post vull
parlar de l’actitud innovadora, exactament la contrària, i de les dificultats inherents
als canvis en un entorn tan segmentat i regulat com el sistema sanitari. Per
aquest motiu he seleccionat tres exemples que il·lustren els obstacles que
molts professionals han de superar quan tenen ganes de canviar rutines o d’adoptar
un nou medicament del qual saben que ve avalat per l’evidència científica. Però
el problema rau en que per adoptar les novetats es requereixen inversions, o
senzillament més pressupost degut a que el nou medicament és més car. Llavors
la pregunta és, ¿qui paga la novetat si ens han dit que no podem gastar més?
Exemple 1 - Adherència
al tractament
Considerem un programa que podria millorar l'adherència al tractament,
la qual arriba escassament al 45%, després d'un infart de miocardi (Volpp 2012). Imaginem ara que un
programa nou preveu l'increment d’aquesta adherència fins al 70% i que com a
conseqüència hi hauria una reducció del 10% dels reingressos tant per nous
infarts de miocardi com per ictus o per a revascularitzacions, amb una reducció
de costos que podria recollir uns estalvis per a la mútua d’uns 2.000$ per cas
i per any. ¿Significa això que el programa no hauria de ser aprovat si el seu
cost fos de 3.000$ per cas i any?
En aquest supòsit és evident que el retorn de la inversió
calculada per al programa seria negatiu, ja que costaria més del que
estalviaria. Però fins i tot sent més car, ¿no seria millor invertir en ell que
no pas deixar que la baixa adherència al tractament provoqués les seves
conseqüències? Els autors de l’article ens recorden que la mortalitat per
infart de miocardi és més alta en els reingressos d'abans de 30 dies, i que
molts pacients, quan recauen en l’infart, moren abans d'arribar a l'hospital. En
aquesta innovació els únics guanyadors serien els pacients (amb menys
complicacions cardiovasculars), ja que tant la mútua com l’hospital hi perdrien.
Exemple 2- Dabigatran versus Warfarina
Warfarina és un anticoagulant oral que actua mitjançant la inhibició
de factors dependents de la vitamina K. És una medicació que es fa servir sobretot
en pacients amb fibril·lació auricular per prevenir l’embolització a distancia
i evitar els ictus cerebrals. Els milions de persones grans a tot el món que
prenen warfarina necessiten controls periòdics de sang per garantir que el
nivell d’antocoagulació és l’apropiat i evitar així l’efecte advers de
l’aparició d’hemorràgies.
Dabigatran és un nou anticoagulant oral que actúa mitjançant la
inhibició directa de la trombina. Aquesta nova molècula ha aparegut a l’univers
de l’anticoagulació preventiva amb la intenció de desbancar la warfarina. Les
seves credencials són: més efectivitat en la prevenció d’ictus a igualtat de
risc de patir hemorràgia. La realitat és que el nou medicament està causant un
daltabaix en el món de la gestió clínica, i ho diré ras i curt: és 60 vegades
més car, però a canvi promet que no requereix controls.
Els estudis de cost-efectivitat de dabigatran versus warfarina són
contradictoris, ni ha de canadencs a favor de la nova molècula i d’anglesos en
contra. No en va no resulta gens fàcil comptar els costos reals de l’ús de la
warfarina, al marge del preu del medicament, amb les estructures que els
sistemes sanitaris tenen muntades per a fer els milions de controls que es
requereixen, a més a més dels costos de la mobilització periòdica de milions de
persones grans. Si s’aprova el canvi de medicament, els pacients sortiran guanyant, però el preu que
s’haurà de pagar serà una reforma del sector, amb inconvenients evidents.
Exemple 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)
PACE és un programa (només
EUA) de Medicare i Medicaid que ofereix la globalitat dels serveis sanitaris i
socials per a persones majors de 55 anys amb patologies cròniques i elements de
fragilitat, evitant, però, la franja de necessitats especials i final de vida.
PACE té cura a triar pacients per als quals la prevenció i la promoció de la
seva salut els pot mantenir allunyats de les institucions sanitàries, i per
això s'estimulen els controls preventius, l'exercici físic, les dietes, etc. (Post 19 de novembre)
El programa
s'organitza a través de "PACE Centers", que funcionen com a centres
de dia, consultoris mèdics, serveis d'infermeria, fisioteràpia i serveis
socials. En l'actualitat, després de 40 anys d’experiència, existeixen 35
programes PACE per tot el territori nord-americà. Els seus resultats són
controvertits i el seu cost/efectivitat no ha pogut ser clarament demostrat.
Sembla evident que si bé PACE redueix les hospitalitzacions i els ingressos en "nursing
homes", en canvi els costos dels programes són elevats. Però la qüestió que
ens interessa, en aquest post, és que
els programes PACE que han intentat reduir costos sobre la base d’aprimar
equips assistencials, no han aconseguit reduir les hospitalitzacions.
Discussió:
tornem-hi amb la llei de Sutton
Està bé la
idea de manllevar recursos d’actuacions poc convincents per conduir-los cap a
programes nous i amb resultats més bons, però no oblidem que Willie Sutton
havia de d’afinar molt l’enginy per saltar-se les mesures de seguretat dels
bancs que robava. L’hemeroteca diu que era el millor, però tot i així al final
el van enxampar. Doncs au, enginy i que no ens atenalli l’statu quo.
El proper
dilluns 11 de febrer vull parlar de l’impacte que les noves tecnologies de la
informació estan tenint en el món de la gestió clínica: la telemedicina, els
contactes telemàtics dels pacients amb el metges i les infermeres, la història
clínica compartida entre nivells assistencials, etc. Veurem si tanta inversió
està millorant resultats clínics de debò.
dilluns, 17 de desembre del 2012
Salut mental, la transformació més contundent
La prestació de
serveis de salut mental ha donat un gir espectacular en els darrers 40 anys,
per aquest motiu penso que un bloc
com aquest, especialitzat en ”Avenços en gestió clínica”, està obligat a
fer-se’n ressò.
El tancament
massiu dels manicomis
La crítica a la
institucionalització de malalts psiquiàtrics en manicomis va començar a finals
de la dècada dels 60, malgrat que el tancament de llits es va anar observant al
llarg dels 80, i sobretot dels 90, com es pot veure a la gràfica següent:
Segons un informe de
la London School of Economics and
Political Science (Medeiros 2008), on hi poden trobar la gràfica anterior, la
desinstitucionalització psiquiàtrica té tres components principals:
- El trasllat de malalts des dels centres psiquiàtrics a la comunitat.
- La implicació dels hospitals generals.
- El desplegament de serveis comunitaris alternatius.
El document citat recull
les peripècies dels països europeus per afrontar aquestes polítiques, sobretot
a partir de la famosa llei italiana 180 de l’any 1978 que va ordenar el
desmantellament de les institucions psiquiàtriques. El treball admet, però,
que, tot i l’encert d’aquesta política, les dificultats en l’operativa de
cadascun dels tres components citats anteriorment han estat grans.
Les bases per a
la transformació
En un document força
actual de la Unió Europea (Caldas 2011) es parla de les bases que han promogut
aquests canvis tan radicals. Veiem-ne un resum:
Raons per a la
desinstitucionalització de malalts mentals
|
1. Millora
l’accessibilitat dels pacients als serveis
|
2. Millora la
satisfacció dels pacients
|
3. Ajusta els
serveis a les necessitats reals
|
4. Millora el
continuum assistencial
|
5. Millora
l’adherència al tractament
|
6. Redueix l’estigmatització
|
7. Promou la
rehabilitació
|
8. Estabilitza els
símptomes amb més facilitat
|
Alguns estudis
mostren que aquestes polítiques “comunitàries” aporten millores en el
cost/efectivitat, però aquest assumpte no queda del tot clar, i si hi ha algun
resultat aïllat, en tot cas no és generalitzable.
S’ha anat massa
lluny?
El professor de
Psiquiatria Comunitària del Imperial
College de Londres, Peter Tyrer, en un article publicat fa poc al British Medical Journal (Tyrer 2011), es
pregunta ja en el titular: S’ha anat massa lluny amb el tancament de llits
psiquiàtrics?, i ja veuen com, des de la seva experiència de 45 anys de
psiquiatre comunitari, respon sense embuts: “Yes”.
Al Regne Unit s’ha
passat de 155.000 llits psiquiàtrics a 27.000, la qual cosa, diu el professor
Tyrer, és una exageració. Afirma que la situació ha canviat del “out of sight, out of mind” al “out of hospital, do not mind”. L’opinió
del professor és que una barreja, ben dissenyada, de serveis comunitaris i de
serveis institucionals de suport és necessària per preservar una bona qualitat
de serveis. També admet que enyora les antigues plantes residencials de clima balneari.
Estratègies per
desplegar bons serveis per als malalt mentals
Tot apreciant les
opinions personals, com les del professor Tyrer, em sembla encertat com a
cloenda del post, veure les
estratègies que la Unió Europea proposa per continuar amb les reformes i amb la
millora dels resultats clínics (Caldas 2011):
1.
Existència
d’una política de salut mental que estableixi la visió, els valors i els
principis desplegats per un pla global.
2. Desplegament
de serveis comunitaris de salut mental i de xarxes de serveis psicosocials de
suport domiciliari i familiar.
3. Integració
dels serveis de salut mental dintre dels equips d’atenció primària i
desplegament d’unitats de Psiquiatria en els hospitals generals.
4. Oferta
de serveis institucionals (no comunitaris) especialitzats per als malalts
mentals amb necessitats més complexes (potser aquests serien els serveis que
enyora el professor Tyrer). També es reclama una estratègia de millora de
l’atenció mèdica física per als malalts mentals crònics.
Discussió
Aquestes 4 línies
estratègiques són les principals, segons el document de la Unió Europea, tot i
que, com ja intueixen, l’informe parla a bastament de molts altres aspectes,
també estratègics, que en aquest post,
per raó de brevetat, no tenen cabuda, com serien la major implicació dels
propis malalts en el seu procés terapèutic i rehabilitador, o bé la necessitat
de més recerca i avaluació.
Des del meu punt de
vista, a Catalunya, dintre de les complexitats pròpies d’una transformació
d’aquestes característiques, els successius plans de salut mental desplegats
per la Generalitat, i que ja van començar les Diputacions a finals dels 70,
donen un còmput força positiu, tot i que si es dóna un cop d’ull a les
estratègies recomanades per la Unió Europea, és evident que no només no es pot
baixar l’atenció, sinó que hi ha molts camps a reforçar, si el que es vol és
continuar millorant serveis i resultats.
Per part meva, una
felicitació als col·legues de la salut mental. Tenien un greu problema de
serveis clarament basats en valors medievals, i en pocs anys han aconseguit un
tomb (malgrat totes les limitacions) espectacular, del qual tots els que avui
estem amoïnats sobre com podem reorientar els serveis sanitaris cap la
cronicitat, n’hauríem d’aprendre, i molt, i per això he cregut oportú escriure
aquest post.
Bibliografia
Medeiros H, McDaid
D, Knapp M and the MHEEN Group. Shifting care from hospital to the community in
Europe: Economic challenges and opportunities. Londons School of Economics and
Political Science january 2008.
Caldas JM, Killaspy
H. Long-term mental health care for people with severe mental disorders.
European Union 2011.
Per al proper
dilluns 24 de desembre he preparat un post
sobre dos informes de New England i del Lancet crítics amb la pràctica de
l’oncologia en el món occidental.
Subscriure's a:
Missatges (Atom)