Recomanacions "no fer", molta feina per fer

En els darrers temps, nombroses societats científiques, agències de qualitat i revistes estan elaborant recomanacions per deixar de fer pràctiques clíniques que no estan suportades per prou evidència o que, senzillament, no aporten prou valor. La pàgina web "dianasalud.com" és un buscador de recomanacions "no fer", també conegudes per "right care", i ara mateix en té enregistrades 4.004 procedents de 25 fonts d'arreu del món. D'aquestes, les principals serien:

Qui és responsable de prestar una atenció de qualitat i segura?

Recentment Chris Ham i Don Berwick han defensat que els equips de professionals que atenen els pacients són els principals responsables de prestar una atenció de qualitat i segura, i han situat els gestors i reguladors en segona línia.

Els gestors sanitaris haurien de donar suport als clínics mitjançant formació, recursos i temps, requisits imprescindibles per exercir la seva funció d'atendre i millorar constantment aquesta atenció. No poden fer-ho si no estan focalitzats en —i coneixen bé— el que està passant a la primera línia, i si no fan d'aquesta realitat la seva prioritat principal.

Right Care: com reduir el malbaratament

Aquest quart post, i darrer, relacionat amb la sèrie "Right Care" de la revista Lancet ("Definició, zones grises i reversió", va ser el primer, "Entre massa i massa poc", el segon, i "Qüestió d'actitud", el tercer), va de propostes per reduir el malbaratament, en el benentès que la inadequació en la provisió de serveis sanitaris és un assumpte enrevessat (wicked problem), per al qual no hi ha solucions màgiques i, per aquest motiu, l'article "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" fa l'esforç, que s'agraeix, d'aportar idees útils per incorporar-les a les agendes de treball, tant de caps clínics com de gestors sanitaris, d'acord amb les següents propostes que tenen per finalitat augmentar el valor dels sistemes sanitaris.

Right Care: qüestió d'actitud

Continuant amb la sèrie "Right Care" de la revista Lancet, en aquest tercer post (recordo que "Definició, zones grises i reversió", va ser el primer, i "Entre massa i massa poc", el segon), he pres notes de les creences dels pacients que, segons Vikas Saini a "Drivers of poor medical care", fomenten les pràctiques d'escàs valor, però també he descrit les actituds dels metges que no afavoreixen les pràctiques clíniques de valor. Recordi's que, d'acord amb Donald Berwick, entre un 25% i un 33% dels costos sanitaris es malbaraten en actuacions que no aporten res o que fan més mal que bé.

Right Care: entre massa i massa poc

En el marc de la sèrie "Right Care" del Lancet, Donald Berwick, a "Avoiding overuse—the next quality frontier", afirma que les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% dels pressupostos sanitaris de tots els països del món, però més enllà de la impressionant xifra de tants diners malbaratats, hi ha quatre característiques dels excessos, que destaca Berwick, i que caldria tenir en compte: a) afecten a tota la gamma de serveis sanitaris i a totes les especialitats, tot i que de manera molt desigual, b) hi ha processos clínics específics en els quals l'exageració és molt desproporcionada, c) no són exclusius dels països rics, també s'observen en els països en desenvolupament i en els països pobres, aquests darrers encara amb uns trets més dramàtics, i d) no es relacionen amb el major consum de recursos, ja que en àrees amb menys freqüentacions també es malbarata.

Algunes xifres de malbaratament d'abast mundial (overuse)

En estudis d'observació directa recollits en el primer informe de la sèrie "Right Care", s'estima que el 57% dels antibiòtics que es consumeixen a la Xina no haurien d'haver estat prescrits, que entre el 16% i el 70%, de les histerectomies dels EUA no estan justificades, que un 26% de les artroplàsties de genoll a Espanya s'haurien hagut d'evitar i que un 30% de les coronariografies fetes a Itàlia no haurien d'haver estat indicades. Per acabar amb aquest recull, es calcula que cada any hi ha al món 6,2 milions de cesàries en excés, la meitat d'elles al Brasil i la Xina.

Un altre grup de xifres que donen una mesura indirecta del malbaratament són les procedents dels atles de variacions de la pràctica clínica. Per posar-ne tres exemples: a) la incidència d'artroscòspies observa una variació de fins a 13 vegades entre territoris diversos dins d'Anglaterra; b) les angioplàsties electives, fins a 10 vegades en una anàlisi interna a Califòrnia; i c) la mitjana espanyola d'hospitalitzacions potencialment evitables és de 60 per cada 10.000 habitants majors de 40 anys, amb un coeficient de variació entre territoris en el qual les xifres més elevades tripliquen les més moderades (veure atles HPE VPM).

Right Care: definició, zones grises i reversions

Una de les iniciatives de Right Care Alliance, liderada per Vikas Saini i Shannon Brownlee des del Lown Institute de Boston, ha estat elaborar 4 informes que analitzen l'ús inapropiat, tant per excés com per defecte, dels recursos sanitaris des d'una perspectiva mundial.

Què volen dir els de Lown Institute quan parlen de "right care"?

Abans, però, de definir el concepte "right care", cal prendre nota de la definició de qualitat que fa Donald Berwick a l'article introductori de la sèrie. L'autor creu que la qualitat assistencial, tal com l'entenem, està massa centrada en la garantia dels procediments i, tot i ser correcte, la pregunta ara és: què aporten a la salut de les persones els processos clínics inapropiats? Berwick afirma que la qualitat s'ha d'entendre com la provisió de serveis que responen a les necessitats reals de les persones. L'adequació s'ha filtrat, doncs, en el món de la qualitat.

En aquesta línia, Sabinet Kleinet i Richard Horton, editors del Lancet, han elaborat la següent definició de "right care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat. 

Lliçons apreses després de set anys de Triple Aim

L’any 2008 els investigadors de l’Institute for Healthcare Improvement (IHI) van proposar uns principis metodològics tant per a les organizacions sanitàries com per als projectes de salut poblacional, amb la finalitat que, de manera simultània, es poguessin millorar a) l’experiència individual de cada pacient, b) la salut poblacional i c) els costos de la sanitat. Aquesta proposta, coneguda com Triple Aim, ha estat ja tractada en aquest blog (vegi’s Triple Aim a les etiquetes).

Ara, set anys després, un equip d’IHI ha avaluat l’impacte de la iniciativa mitjançant l’anàlisi de 141 projectes de 10 països diferents, i d’aquest treball m’agradaria destacar-ne tres conceptes:

Replicació de millores (small theory)

Sovint quan ens assabentem d'alguna millora que sembla prometedora, ens ve al cap una idea fortament conservadora, "això aquí no funcionarà." Per ajudar a superar les dificultats en la replicació de millores, un equip combinat d'investigadors de l'Institut Karolinska, de Robert Wood Johnson Foundation, d'IHI i de Harvard Medical School, han desenvolupat un model que ajuda a conduir les innovacions cap a una teoria general a partir de petites experiències, és el que anomenen small theory. Si, posem per cas, en un estudi s'ha demostrat que un determinat programa formatiu per a infermeres d'UCI redueix el nombre de morts per sepsis (veure Edusepsis), es tracta de provar aquest programa a moltes unitats de crítics de cultures variades i observar quins són els factors que fan que en uns ambients s'obtinguin els resultats esperats (reducció de la mortalitat específica) i en altres no, i a partir d'aquestes petites observacions en la implementació, es pot anar completant la teoria general sobre com llençar un programa que s'amolli a un ventall cada cop més ampli de circumstàncies diferents.

Gestió clínica moderna: els fonaments

 
A les darreres dècades, la gestió clínica ha tingut un parell de disrupcions conceptuals que han anat generant interès per l'acte assistencial com objecte d'estudi. La primera d'elles va ser quan, a principis dels 90, Muir Gray, David Sackett i un grup d'epidemiòlegs britànics van baixar l'epidemiologia clínica ds de l'acadèmia a la consulta i van desenvolupar la medicina basada en l'evidència; i la segona va sorgir quan els governs i els professionals sanitaris van ser coneixedors de la capacitat de fer mal que es derivava del treball clínic. L'informe "To err is human" del Institute of Medicine de finals de 1999 va donar el tret de sortida dels programes de seguretat de pacients. Ara, a la segona dècada del segle XXI, a partir d'aquells fonaments (evidència + seguretat), tot l'interès està posat a saber quin valor aporta la pràctica clínica a la salut de les persones.

Les bases conceptuals de la gestió clínica moderna

Els tres pilars de Michael Porter. El veterà professor de Harvard, expert en competitivitat empresarial, va tenir un contacte amb el sistema sanitari i, a partir de les seves pròpies observacions, va escriure un llibre que venia a dir: "Els veig obsessionats per l'eficàcia dels seus actes i en canvi poc centrats per l'efectivitat que es deriva d'ells." De manera sintètica, l'aportació porteriana a la gestió clínica es resumeix en els seus tres pilars: a) definir objectius de salut que siguin valuosos per a cada pacient, b) saber com mesurar el valor salut que s'aporta amb cada activitat clínica, i c) reordenar els serveis assistencials en funció de les necessitats del procés de cada malaltia.

Política sanitària: la tercera revolució

“Som a les portes d’una revolució a la política sanitària que canviarà per sempre la nostra manera de pensar sobre la salut i l’atenció sanitària. En uns quants anys, la nostra visió de l’organització i de l’administració dels serveis sanitaris serà transformada.”

Amb un començament com aquest, no és d’estranyar que m’enganxés aquest article pescat a través de Twitter. Es tracta d’un editorial del Internacional Journal of Health Policy and Management signat per Pierre-Gerlier Forest (@pgfor), director del Johns Hopkins Institute for Health and Social Policy. L’autor planteja que ens trobem davant d’una nova revolució en política sanitària, segons ell, la tercera d’aquesta magnitud, després de les dues que l'han precedit:

1era revolució: Anys 70s amb la introducció d’un gran canvi conceptual: les necessitats de salut de la població com vector principal per ajustar l’oferta de serveis sanitaris (Aspects of Medical Care d’Avedis Donabedian).

El malbaratament en gestió clínica segons Berwick i Halvorson

Les opinions de Donald Berwick tenen gran ressò als EUA, no en va, a més d’haver estat durant un període curt Administrador de CMS, segurament l’organisme sanitari públic que belluga més pressupost del món, va ser molt reconegut en la seva etapa com a President del Institute for Healthcare Improvement. Berwick, i el seu col·lega Hackbarth, en aquest article de JAMA publicat on line el 14 de març, posen en valor el malbaratament de recursos als EUA. Diuen que les retallades transversals no promouen canvis estructurals i que en canvi poden malmetre serveis de qualitat contrastada. Per aquest motiu, els autors del treball s’esforcen a indicar on és el malbaratament, és a dir on hi ha actuacions que si es deixessin de fer la qualitat quedaria protegida, o fins i tot podria millorar.

Els autors creuen que els estalvis globals del sistema podrien estar en una franja que aniria entre el 21% i el 47%, però si llegim l’article amb atenció i rebutgem les parts pròpies de les complexitats del sistema nordamericà, resulta que l’estimació que es fa del malbaratament degut a errades clíniques, defectes de coordinació entre nivells assistencials i sobretractament, estarien, com s’ha indicat en el gràfic anterior, en un valor mitja del 13% i en un rang que aniria del 12 al 16%.

George Halvorson, President de Kaiser Permanente, va publicar el 2009 el llibre que es pot veure en el gràfic anterior on anuncia que no esperem que el sistema sanitari es reformi ell mateix. En aquesta obra, Halvorson cita un treball que es va centrar en patologies cròniques comuns i va ser dut a terme per The Commonwealth Fund amb més de 5 milions de registres. Doncs bé, l’estudi conclou que les complicacions potencialment evitables podrien arribar a ser del 25% del pressupost sanitari. Per aquest motiu, l’autor del llibre conclou que dels 3 trilions (americans) de dòlars del pressupost global de la sanitat americana, com a mínim mig trilió es malbarataria en accions clíniques que no aporten cap valor a la salut de les persones, tot i que, donades les dificultats per recollir aquests suposats estalvis, l’autor admet que només que s’aconseguís recollir la meitat d’aquesta xifra, ja n’hi hauria prou per poder finançar la reforma del sistema que impulsa el president Obama.

Tornem-hi amb la llei de Sutton 
veure posts "Atenció als crònics: 10 reflexions de Wennberg (I)" i "Sobreactuació terapèutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index"

Sembla que sabem, més o menys, els volums dels graners i els tipus de gra que emmagatzemen, però la pregunta aleshores és: com podem recuperar els recursos que atresoren aquestes enormes sitges per poder dur-los a alimentar accions i programes que suposadament són més beneficiosos per a la salut de les persones?

A mi se m’acut que hi ha quatre aproximacions possibles, i crec que a més a més les necessitarem totes quatre al mateix temps, però d’això en parlaré en el post del proper dilluns 3 de desembre.

Bibliografia

Berwick D. What “Patient Centered” Should Mean: Confessions of an Extremist. Health Affairs 2009, 28(4):555-65.