Un planeta més saludable on envellir amb més bona salut

Marco Inzitari
Manejar amb cura

@varelalaf

Les polítiques públiques sovint han de conciliar exigències i urgències que semblen contradictòries. A vegades fa la impressió que es tracta d'una cursa d’equilibris cap al “mal menor”.

La salut planetària, la salut mental i l’envelliment saludable de la població estan en aquest moment sobre la taula com a qüestions candents i prioritats públiques. Les estratègies per abordar aquests tres reptes, però, són conciliables.

És ètic no oferir exercici físic i rehabilitació a les persones grans?

Marco Inzitari
Manejar amb cura

Les últimes dècades han vist com la medicina basada en l'evidència ha esdevingut un dels pilars essencials que donen suport a la presa de decisions clíniques. Jo mateix he criticat que aquesta perspectiva sigui la guia única i absoluta i he dit que cal compaginar-la amb una perspectiva més humanista. Així també he criticat el fet que a vegades el problema és “l'evidència que no hi és”, ja sigui pel poc interès per fer recerca en un camp concret o, també, pels biaixos en els mètodes d’avaluació de resultats que els fan poc generalitzables. Però és innegable que l’avaluació dels resultats, sigui en salut, en experiència de les persones o en sostenibilitat del sistema de benestar, ens ha de servir per prioritzar el que realment aporta valor, alhora que ens cal esforçar-nos per avalar-ho amb mètodes apropiats i amb orientació pragmàtica. Malauradament, sabem que, pel que fa a polítiques sanitàries, no sempre es tenen en compte els resultats per prioritzar i decidir com invertir els diners. I en el camp de les persones grans, amb les quals tenim un dèficit ètic de recerca i avaluació, aquestes consideracions són encara més vigents.

Salut digital: sobre desigualtats en les persones grans

Marco Inzitari
Manejar amb cura

“La priorització de l'atenció a la COVID-19 va canviar la relació metge-pacient en detriment de les visites presencials programades per a la detecció i seguiment de malalties cròniques, que van baixar gairebé un 41%. Per tornar als nivells prepandèmics de diagnòstic i gestió de les malalties cròniques, els serveis d'atenció primària de salut s’haurien de reorganitzar i dur a terme accions específiques per als col·lectius de major risc”. Cito textualment un article recent, molt interessant, del grup del Dr. Antoni Sisó, actual president de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i destacat investigador.

La síndrome de la Ventafocs i la innovació en atenció integrada, una fatalitat ineludible?

Marco Inzitari
Manejar amb cura

Marco Inzitari i Lorena Villa 

El tortuós camí que ens ha de portar cap a l’atenció integrada social i sanitària, al qual fa referència un encertat post recent de Joan Carles Contel, del Pla d’atenció integrada social i sanitària (PAISS), passa de manera inevitable per proves de concepte sòlides i de gran magnitud, degudament avaluades i escalables. 

Humanisme i literatura en tots els àmbits de la salut

Marco Inzitari
Manejar amb cura

Oliver Sacks

Sortosament, la persona està recuperant un rol central en la cura de la salut i les seves percepcions, experiències i valors estan adquirint importància en tots els nivells: assistencial, de recerca i de gestió. Això és especialment important per abordar els complexos problemes de salut i socials dels quals cada vegada més sovint estem envoltats.

La lliçó que ens donen els més vulnerables

Retrat de Jeanne Calment,

suposadament la dona més gran

del món

Ara que veiem planar damunt nostre, frustrats i amb un cert sentiment d’impotència, la segona onada de la pandèmia de COVID-19 no puc evitar un missatge d’optimisme: sembla que les persones grans, a casa seva, han resistit i superat el confinament molt millor del que es pensava. 

No cal ni dir que la pandèmia, encara que transversal, no és gaire democràtica: tots la patim, però també ha eixamplat clarament les desigualtats socioeconòmiques, de gènere i lligades a l'edat i a la fragilitat. L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS) n’ha evidenciat l’impacte amb relació a les desigualtats socioeconòmiques. També és evident que les dones, afectades especialment pel tancament de les escoles i la cura dels fills i amb una posició laboral ja prèviament desavantatjosa, s’han endut les pitjors conseqüències del confinament. A més a més, han hagut d’assumir un rol de cuidadores de les seves parelles o de les persones grans quan les cuidadores professionals han desaparegut a causa del confinament. Els efectes de la pandèmia han estat devastadors per als ancians pel que fa a l’increment de mortalitat, especialment els més fràgils (persones ingressades en residències), amb manca de tests diagnòstics i amb l’aplicació massa sovint de criteris discriminatoris per accedir als recursos sanitaris, encara més en el cas de persones especialment vulnerables com les que pateixen demència.

Detecció i abordatge de la solitud i l’aïllament social en la pràctica clínica

Nota dels editors: Aquest post va ser publicat el 6 de març, però degut a l'avenç de l'epidèmia que es vivia en aquell moment, creiem que no va merèixer l'atenció habitual dels nostres lectors, per la qual cosa hem decidit donar-li una segona oportunitat.

El fet que la solitud i l’aïllament són determinants de salut importants, associats a nombrosos resultats adversos en aquest camp, està demostrat, i fins i tot resumit, en agradables xerrades TED.

Sanitaritzar les residències?

@varelalaf

Cada cop que hi ha una crisi sanitària, evidentment no del gruix de la d’ara, es genera una resposta reactiva dirigida a augmentar la inversió en allò que es creu que ha fallat. Posem l'exemple de quan cada hivern es col·lapsen les urgències a causa de la corresponent epidèmia de grip, llavors la premsa i l’opinió pública reclamen més llits hospitalaris i tenen raó, ja que en aquell moment segur que en calen, però a part d’obrir temporalment més plantes d’hospitalització, la pregunta que caldria fer-se cada hivern es si no s’hauria pogut prevenir el col·lapse amb uns serveis comunitaris més intensos i efectius.

L'epidèmia de delírium dels pacients fràgils ingressats

Cardiff Delirium Study

El delírium, antigament anomenat síndrome confusional aguda, afecta el 20% dels pacients més grans de 70 anys ingressats als hospitals d’Austràlia, un país de 24,6 milions d'habitants amb una població menys envellida que el nostre, segons un estudi recent. Aquesta síndrome incrementa sensiblement les estades dels pacients ingressats, per exemple per fractura de fèmur (7,4 dies de mitjana), o per substitució valvular aòrtica (4,2 dies), amb sobrecostos evitables.

Atenció integrada, el manual que no existeix ni a Ontario i que té algunes iniciatives interessants

Estic tenint la gran oportunitat de fer una estada com a professor visitant a l’Institut de Polítiques Sanitàries, Avaluació i Gestió de l’Escola de Salut Pública de la Universitat de Toronto, Canadà. Abans de marxar de vacances, voldria compartir algunes de les principals lliçons apreses sobre atenció integrada a Ontario, que és la regió més poblada del país.

El “temps al domicili”, mesura d’atenció integrada centrada en la persona

by Peter Donnelly

Els reingressos hospitalaris, generalment en els 30 dies postalta, han assolit un gran èmfasi com a indicador en les polítiques públiques i en la recerca-implementació, sobretot als Estats Units, durant les últimes dècades. Això per descarregar el sistema d’una alta pressió causada per l’increment constant de persones grans amb multimorbiditat i complexitat i, sovint, amb la coexistència de problemes socials. A Catalunya, l’indicador també s’ha plantejat  com una mesura per fomentar la coordinació assistencial i l’atenció integrada, la qual cosa té una lògica perquè, per evitar reingressos, l’hospital (d’aguts o intermedi/postaguts/sociosanitari) ha de prestar una bona atenció integral i fer una bona coordinació a l'alta –com ha evidenciat un article recent al New England Journal of Medicine– i l’atenció primària, per la seva banda, ha de portar a terme una continuïtat proactiva i resolutiva juntament amb els altres recursos domiciliaris disponibles i amb els serveis socials.

Salut de precisió: recomanacions per a estratègies preventives en persones grans

En una entrada d’aquesta mateixa columna de fa més de dos anys (maig de 2016), vaig parlar de la necessitat d’una "medicina de precisió" en l’abordatge de la persona gran amb necessitats complexes, perquè davant de l’envelliment –caracteritzat intrínsecament per canvis multifactorials– i la complexitat cal tenir en compte una multiplicitat d’aspectes que inclou els biològics i clínics, de vulnerabilitat i pronòstic, socials i d’entorn, i també les preferències de la persona.

"Abordatge de precisió en l’atenció a la persona gran" era el lema del 24è Congrés Català de Geriatria i Gerontologia que vam celebrar a Barcelona la setmana passada. L’esdeveniment es va centrar en com aprofitar i sintetitzar aspectes tecnològics i de big data amb una atenció adequada, centrada en la persona, dins de la geriatria i la gerontologia, però també en les moltes altres disciplines i especialitats que ara s’enfronten a escenaris de persones envellides.

Lost in translation: cinc paracaigudes per als “salts al buit” a l’alta de l’hospital

Com en la melancòlica i visual pel·lícula de Sofia Coppola de fa ja 15 anys, la sensació de desorientació que es viu durant una fase de transició, assistencial en el nostre cas, de la vida a la pel·lícula, es podria reconvertir en una ocasió per repensar el present i encarar el futur amb una perspectiva renovada. Sobretot si tenim la sort d’aliar-nos amb bons companys de viatge amb els quals puguem compartir les mateixes preocupacions. 

A la recent International Conference on Integrated Care (#ICIC18, Utrecht, Holanda, 23-25 de maig), el Dr. Eric Coleman, un referent mundial sobre transicions assistencials a l’alta, va afirmar: “Ens fixem excessivament en quan donarem d’alta o quan veurem el pacient una vegada al domicili, i escassament en què farem amb ell o amb ella”. El Dr. Coleman plantejava, doncs, potenciar l’aspecte del contingut de la gestió clínica, tant pre com postalta, al costat d’aspectes merament quantitatius.

L’hospital a casa, el repte del sistema integrat que ve

El contingut de l’article d’aquesta setmana l’hem anat elaborant, al llarg dels últims anys, amb el company i amic Miquel Àngel Mas (@DrMqAgMas), geriatre, doctorand en el nostre grup de recerca i actualment membre del nucli expert en cronicitat de la Gerència Territorial Metropolitana Nord de l’Institut Català de la Salut. Tractarem el tema a quatre mans, esperant generar interès i debat entre els seguidors del blog.

El nostre sistema sanitari i social viu temps de repensar-se, principalment a causa de les necessitats canviants de les persones grans que ha d’atendre. Aquest fet planteja que l’aproximació a la resolució de problemes a partir del gran hospital, com a estructura que funciona separadament de la comunitat, perdi centralitat. La lògica que ve és l’evolució cap a sistemes cada cop més integrats, adaptats als diferents territoris, amb protagonisme dels professionals d’atenció primària i atenció a la comunitat. Com deia el professor Dennis L. Kodner en el seu clàssic   Integrated care: meaning, logic, applications, and implications – a discussion paper, sense la integració en diferents nivells, tots els aspectes de la provisió d’atenció pateixen: els pacients perden (i van perduts), els serveis no són proveïts correctament (o van tard), la qualitat i la satisfacció dels pacients baixen, i el potencial de sostenibilitat del sistema disminueix.

Disfàgia i “intervencions massives mínimes”: ètica, gestió i valor

En els darrers temps hi ha el risc que coses rellevants del nostre voltant passin desapercebudes. Entenc que els lectors sou principalment del món de la salut: sabíeu que a Barcelona, a finals de setembre, es va organitzar el congrés europeu i mundial sobre alteracions de la deglució? I que l’actual president de la Societat Europea de Trastorns de la Deglució el tenim ben a prop, ja que és el doctor Pere Clavé, gastroenteròleg i director acadèmic, de docència i innovació de l'Hospital de Mataró?

Vaig tenir la sort que em convidessin a parlar sobre la disfàgia en la gent gran en aquesta trobada, amb l'oportunitat de revisar els avenços en la matèria. No pretenc aventurar-me en cap tractat clínic sobre la disfàgia, però em sembla útil disseminar alguns aspectes que van en la línia de les “pràctiques de valor” que propugna aquest blog.

Trencar la “triada maleïda” caigudes-immobilitat-delirium, tema pendent en la qualitat dels hospitals

La pressió sobre la seguretat dels pacients i els errors mèdics a la qual tots estem sotmesos, juntament amb la por dels professionals per possibles denúncies conseqüents als esdeveniments adversos dins de l'hospital (Hospital Acquired Conditions - HAC, per als nord-americans), estan canviant la cultura hospitalària, prioritzant la prevenció de caigudes per sobre, en molts casos, de la mobilitat, la funcionalitat i, finalment, el mateix benestar dels pacients.

Això és el que ha passat als EUA des del 2007-2008, quan el Center for Medicaid and Medicare Services va decidir penalitzar la facturació dels episodis de pacients afectats per diferents HAC, incloses caigudes amb lesió, fins a l’Affordable Care Act (Obamacare), que penalitza els hospitals amb pitjors resultats en aquest sentit. En el nostre context, en els últims anys alguns àmbits assistencials també han estat premiats o penalitzats, pel que fa als contractes, segons un indicador de caigudes intrahospitalàries.

Jo trio geriatria (#yoelijogeriatría)

A poques setmanes de l'elecció de places d’especialitat en medicina (“MIR”), un conegut, diria un amic, en una conversa, m’ha resumit la seva trajectòria acadèmica. Havia sigut un dels 5 primers classificats en el rànquing d’accés a la carrera de medicina de la Universitat de Florència. Successivament, malgrat el seu escàs entusiasme per les interleukines i fins i tot pel diagnòstic diferencial dels nòduls tiroïdals, havia sigut un estudiant disciplinat, assolint finalment la possibilitat de triar gairebé qualsevol especialitat. A cinquè de carrera, però, una trobada li va marcar el camí. Durant la rotació de geriatria, assignatura obligatòria a Itàlia, des de feia anys, es dedicaven els matins d’una setmana a fer mini-rotacions per diferents recursos geriàtrics. Entre altres, el meu amic va visitar:

Capacitat, entorn i diversitat: capgirant la visió del envelliment

Segons com es miri, es podria pensar que els professionals sanitaris construïm la nostra fortuna sobre la desgracia aliena. Tradicionalment, de fet, ens ocupem de risc, de malalties i del seu impacte negatiu, més o menys catastròfic. I, davant d’una població que envelleix, ens concentrem sobre la multimorbiditat, la cronicitat, les síndromes geriàtriques, la discapacitat i el final de vida.

El recent informe de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), titulat “World Report on Aging and Health” (Setembre 2015), aposta per un canvi d’enfocament. L’informe, que es posiciona com una referència de les polítiques sanitaries sobre envelliment, és llarg i complex, i aborda moltes dimensions del envelliment, des de la prevenció a les manifestacions i conseqüències, fins a la necessitat de cures de llarga estada (no en el mer sentit de recurs, si no de necessitat continuada en el temps, de qualsevol manera es proveeixin). Convé llegir-lo (disponible també en castellà).

Un dels aspectes sobre els quals reflexionar, és que l’informe, centrant-se al principi sobre envelliment saludable (definit com el “desenvolupament i manteniment de  capacitat funcional que permet el benestar, en edat avançada”), capgira la nostra visió de salut i envelliment, i adopta un paradigma senzill, que es fonamenta sobre tres elements:

1. Funcionalitat
2. Capacitat intrínseca
3. Entorn

Medicina de precisió en l’atenció a persones grans

Un dels reptes llançats pel President dels Estats Units, Barack Obama (215 milions de dòlars per al 2016), és la “Precision Medicine Initiative”, un concepte que va en contra del tractament enfocat al “pacient mig”.  D’acord amb aquesta iniciativa, com a primer pas, els tractaments oncològics s’orientaran a la genètica específica de la persona. Per això, en els últims temps, és recurrent fer referència al futur de l’oncologia com una “medicina de precisió”. Continuant amb l’oncologia, de moment, el sistema intel·ligent Watson (IBM) proveirà suport als oncòlegs per a una presa de decisions informada i ajustada, analitzant la història clínica dels pacients i cercant possibles opcions basades en l’evidència.

Davant d’aquesta perspectiva de “medicina de precisió” quasi matemàtica, i respecte a l’atenció a persones grans, sovint amb complexitat multifactorial (deguda a la multimorbiditat, a la fragilitat física i cognitiva i als factors psicològics, socials i d’entorn), l’aposta hauria de ser més contundent: les intervencions, també multicomponent, han de ser individualitzades, planificades i modulades en base a múltiples paràmetres. A continuació en detallo les principals:

Medicina fragmentada versus treball multidisciplinar

Every young (& not so) doctor should read this https://t.co/wrr6oGxkAn Hot topic! @gesclinvarela @SCGiG - tnx @mancunianmedic @DrMqAgMas

— Marco Inzitari (@marcoinzi) 20 de enero de 2016

Marco Inzitari, en un tuit, va oferir un link a un article del British Medical Journal i va suggerir que tots els metges joves (i no tant joves) l'haurien de llegir. Amb aquest rang tan ampli d'edats, em vaig sentir atret per l'avís i el vaig marcar. Tres mesos més tard, tot fent neteja de la carpeta de likes, he punxat el link i m'he trobat amb un excel·lent text de David Oliver, geriatre britànic, i he pensat que el Dr. Inzitari va fer bé de retuitejar-lo.

Explica el Dr. Oliver que, en el context d'una conferència sobre com haurien de ser els hospitals en un futur (integració de serveis, treball multidisciplinar, orientació geriàtrica, etc.), algú va aixecar la mà i va dir que els metges no havien estudiat medicina per ara haver de fer treball social. Amb això em va venir a la memòria que, en els meus temps de director mèdic, era freqüent que algun cap de servei digués: "Per nosaltres aquesta malalta ja està a punt per anar casa, a partir d'ara el temps que tardi a fer-ho serà cosa de l'assistent social." La medicina fragmentada sempre actua de manera tan clara com inefectiva, especialment quan es tracta de pacients amb necessitats sanitàries i socials complexes.