Sanitaritzar les residències?

@varelalaf

Cada cop que hi ha una crisi sanitària, evidentment no del gruix de la d’ara, es genera una resposta reactiva dirigida a augmentar la inversió en allò que es creu que ha fallat. Posem l'exemple de quan cada hivern es col·lapsen les urgències a causa de la corresponent epidèmia de grip, llavors la premsa i l’opinió pública reclamen més llits hospitalaris i tenen raó, ja que en aquell moment segur que en calen, però a part d’obrir temporalment més plantes d’hospitalització, la pregunta que caldria fer-se cada hivern es si no s’hauria pogut prevenir el col·lapse amb uns serveis comunitaris més intensos i efectius.

Les coses, en aquest sentit, no van bé, tal com va quedar palès en el post: “La llar com a centre d’operacions sanitàries i socials”. Els serveis domiciliaris que avui dia s’ofereixen no tenen un pla de cures comú, les prestacions es donen de manera fragmentada i, a més a més, les dades indiquen que aquests serveis van a la baixa. Si, per altra banda, posem el focus en les residències socials, en veiem algunes de massa grans, a les quals, degut a la seva envergadura, els és molt difícil oferir una atenció personalitzada, mentre que d’altres són massa petites, amb personal escàs, poc preparat i mal pagat.

Una estratègia per a l’atenció a la gent gran

La crisi del COVID-19 ha colpejat amb contundència moltes persones grans que viuen en residències i ara s’imposa un debat serè sobre el futur d’aquestes instal·lacions, fugint de la tradicional acció-reacció que veiem cada hivern amb les epidèmies de grip. Per aquest motiu, creiem que caldria una proposta d’estratègies a seguir en l’atenció a les persones grans (i no només sobre les residències) que, segons la nostra opinió, seguiria els següents punts:

a) Avaluació geriàtrica integral i pla de cures individualitzat

Totes les persones grans, fràgils i vulnerables haurien de ser partícips d’una avaluació geriàtrica integral que donaria lloc a un pla individualitzat de cures liderat per l’atenció primària i els serveis socials territorials, en el qual s’hi haurien d’implicar els propis afectats i les seves famílies i a més hi haurien de participar, com a consultors, els geriatres de referència i els especialistes que en cada cas en concret es requereixin: professionals de la salut mental, de la rehabilitació, ortopedistes, internistes, neuròlegs, nutricionistes, farmacèutics, podòlegs, uròlegs, cardiòlegs, etc.

Aquest primer pas, un reflex clar de l’atenció centrada en el pacient i del treball en equip multidisciplinar, hauria de servir per posar en el seu punt just l’univers dels problemes que afecten a cada persona gran en situació de fragilitat i vulnerabilitat, sense oblidar la solitud i la pobresa, dues de les grans xacres d’aquest col·lectiu que massa sovint queden fora de l’equació. Aconseguir un pla de cures ben perfilat d’acord amb la manera de ser i les circumstàncies de cada persona, és el fonament perquè el que vingui després sigui realment el què toca.

b) Potenciació de l'atenció domiciliària

Sabem, de manera consistent (enquesta a Espanya i enquesta als EUA), que la majoria de persones amb fragilitat, discapacitat i dependència prefereixen viure a casa seva i participar en les activitats de la seva comunitat en la mesura que els sigui possible. Per això, els models més avançats de prestació de serveis s’esforcen a focalitzar els plans individualitzats de cures en l’atenció als domicilis, oferint de manera combinada serveis sanitaris i socials. Segons aquests models, es tracta d’evitar, tant com es pugui, que una persona que ha quedat eventualment en una situació delicada hagi de ser forçosament desarrelada del seu entorn natural.

Per posar alguns exemples: el projecte Personal Health Budget (PHB) a Anglaterra dota econòmicament els plans de cures domiciliàries i deixa en mans de les persones ateses la seva gestió, amb la supervisió de l’atenció primària i dels serveis socials territorials; als Països Baixos són les infermeres comunitàries de Buurtzorg les que es fan càrrec dels plans de cures domiciliàries amb uns resultats, segons sembla, molt satisfactoris; al Canadà, com s’ha descrit en el model de Winnipeg, el lideratge de l’equip multidisciplinar d’atenció domiciliària correspon a l’atenció primària; mentre que, als Estats Units, el model PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) gestionat per organitzacions filantròpiques, desplega tota mena de serveis comunitaris, sanitaris i socials, amb força èxit, per donar suport domiciliari a persones que, d’altra banda, acabarien en residències o patint multitud d’hospitalitzacions evitables (si tenen interès en l'experiència PACE els recomanem visionar la conferència de Marco Inzitari a la darrera Jornada Right Care de la Societat Catalana de Gestió Sanitària).

De l’experiència extreta dels models exitosos, volem emfasitzar que els plans de cures a domicili requereixen, en primer lloc, que els pacients i les seves famílies hi estiguin d'acord. Malgrat que hi ha una majoria favorable, no tothom veu l'atenció a la pròpia llar amb bons ulls. Si, posem per cas, el pla domiciliari és acceptat, caldrà una integració efectiva dels serveis socials i sanitaris, una intensitat de recursos ajustada a les necessitats de cada circumstància, un treball en equip multidisciplinar amb un lideratge ben perfilat, que en el nostre país hauria de ser per part de l’atenció primària, a més d'una atenció continuada que garanteixi una servei 7/24.

c) Residències socials més humanes i més professionalitzades

Malgrat els esforços, de vegades la institucionalització és inevitable i per això cal modelar (o remodelar) les residències amb la finalitat que recordin, com més millor, la calidesa d’una llar: habitacions individuals, offices que donin prestació de cuina de suport i entorns acollidors per rebre família i amistats, a més de gaudir dels avantatges de viure en comunitat, com l’ús dels espais compartits, la participació en activitats i, en definitiva, la socialització. Cal evitar, doncs, els models de residències que, per la seva estructura i tarannà, afavoreixen l’amuntegament i la despersonalització. Per tot plegat, és clau que la dotació de personal de base, especialment cuidadores-gerocultores, sigui suficient, tingui la formació suficient, estigui ben gestionada i retribuïda adequadament, ja que si a les residències no hi ha un bon equip de cuidadors professionals de base, els suposats reforços sanitaris que haurien d'arribar no serien efectius.

En aquest nou marc, i amb la finalitat d’equilibrar la qualitat dels serveis, les persones institucionalitzades haurien de disposar també d’un pla individualitzat de cures que hauria de ser gestionat des de l'atenció primària pel mateix equip multidisciplinar que en el territori s’ocupi de l’atenció domiciliària. Amb això volem dir que els professionals sanitaris, que en el moment actual actuen a les residències, haurien d'integrar-se a l'atenció primària, l'única manera de garantir que els serveis sanitaris que s'ofereixen a les persones institucionalitzades siguin de la mateixa qualitat i intensitat que els de les persones ateses a les seves cases.

d) Unitats especialitzades per a persones amb necessitats específiques

Com ara ja ocorre, caldria mantenir i potenciar unitats especialitzades amb equips multidisciplinars de dedicació exclusiva per atendre persones en fases avançades de processos que, per la complexitat de les seves cures o bé perquè la família ha claudicat, són molt difícils d’atendre a la seva llar. Parlem de quadres clínics molt diversos, però especialment de demències, de malalties neuro-degeneratives, de trastorns psiquiàtrics amb alteracions conductuals i de cures pal·liatives. En aquest punt creiem que, en l’entorn socio-sanitari, ja hi ha força unitats que fan una gran tasca i que, en tot cas, caldria mantenir i potenciar. 

La visió de l’estratègia (a manera de cloenda)

Sanitaritzar les residències és un clam que sorgeix en un entorn d’acció-reacció, crit que convindria que no fos ofegat, sinó que s’hauria de matissar amb una visió més serena i global, que tingués en compte un abordatge comunitari i que prengués nota dels avenços d’altres països en aquesta matèria. En aquest sentit és molt encoratjador el document "Declaración en favor de un necesario cambio en el modelo de cuidados de larga duración de nuestro país" signat per 38 experts.

També com a cloenda, proposem que el desplegament de serveis domiciliaris integrats i efectius redueixi, tant com es pugui, el nombre de persones que, a partir d’ara, haurien d’ingressar en una residència i, d’acord amb aquest línia, convindria obrir un temps prudencial perquè les empreses i les institucions que es dediquen a la gestió de serveis residencials puguin elaborar plans propis per redirigir el coneixement que han acumulat en el camp residencial, que en bastants casos és molt valuós, cap a l’atenció domiciliària.

L’atenció a les persones grans, fràgils i vulnerables s’ha de fonamentar en l’elaboració de plans individualitzats de cures, que tinguin en compte l'opinió dels pacients i de les seves famílies, que integrin els serveis socials i sanitaris, que es gestionin des de l’atenció primària, que evitin desarrelar innecessàriament les persones del seu entorn i que, quan calgui institucionalitzar-les, ho facin en residències que respectin la seva perspectiva humana on se'ls garanteixi una qualitat en les prestacions comparable al de les persones que s’han pogut quedar a casa seva.

Marco Inzitari

Geriatre. Director Assistencial. Parc Sanitari Pere Virgili

President de la Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia

Jordi Varela

Editor y President de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària