Hospital Care Intensity (HCI) Index és una mesura sintètica de la intensitat en el consum de recursos
d’hospital que es construeix a partir del nombre d’estades hospitalàries i del
nombre de visites a l’especialista. Mitjançant aquest índex, creat per The Darmouth Atlas, John Wennberg
analitza el consum de serveis hospitalaris de sèries de pacients crònics durant
els dos darrers anys de la seva vida, i observa una variació de HCI de fins a 4 vegades entre les
regions amb dades més extremes: New Jersey (NJ) i Salt Lake City
(SLC).
HCI dels dos darrers anys de vida
de pacients crònics
Els dos darrers anys de vida dels pacients
crònics
|
NJ
|
SLC
|
Nombre d’estades a l’hospital (mitjana)
|
35
|
12
|
Nombre de visites a l’especialista (mitjana)
|
76
|
16
|
Els sistemes
sanitaris, tots, tenen clar que si una senyora de 80 anys es trenca el fèmur
s’ha d’operar. Després, la intervenció tindrà més o menys bons resultats, i
d’això se’n derivarà la recuperació funcional de la pacient, la incapacitat
permanent, o la mort. Però, en canvi, quan un pacient amb una o diverses
malalties cròniques es fa gran i se li multipliquen les exacerbacions de les
seves cronicitats, llavors la resposta dels sistemes, de quasi tots, és oferir
uns serveis hospitalaris desproporcionats, i costosos, però sobretot molt
desiguals, com s’ha vist a la taula anterior.
En aquesta línia,
es mostra ara una comparativa entre un dels hospitals universitaris
nordamericans amb un HCI més elevat
per a la cronicitat, New York University Medical Center (NYUMC), amb un
dels que mostra un HCI més baix, Scott&White
Memorial Hospital (SWMH). Per configurar la taula he triat el percentatge
de pacients crònics que han mort a la UCI, o bé que han mort en un llit d’una
sala estàndard, però que havien ingressat com a mínim un cop en un llit de la
UCI:
La tecnificació del final de vida dels pacients
crònics
|
NYUMC
|
SWMH
|
Morts a l’hospital havent estat ingressats a la
UCI
|
35,1%
|
13,0%
|
La tecnificació
del final de vida dels pacients crònics i dels pacients ancians fràgils és un
dels aspectes més desafortunats d’una medicina que si bé ha sabut construir
recursos sofisticats i molt eficaços per tractar les malalties agudes, no està
sent capaç d’oferir serveis apropiats a pacients amb necessitats socials i
sanitàries complexes.
En aquest post he volgut mostrar uns indicadors
nordamericans, relativament senzills de construir, que pretenen mesurar
l’actitud dels hospitals davant les demandes de les descompensacions de la
cronicitat. Malgrat alguns estudis puntuals, com els que he presentat, la
carència d’indicadors que mesurin aquesta realitat és un fet quasi universal.
Per la meva banda,
comptant amb l’ajut del CMBD que gestiona MSIQ (Mòduls per al Seguiment
d’Indicadors de Qualitat) de CatSalut, he fet una prospecció per esbrinar
quants ingressos de persones majors de 84 anys, per causa no quirúrgica, hi va
haver en els hospitals de la xarxa pública catalana (SISCAT), i he obtingut el
següent resultat:
No es tracta de
dir que les persones majors de 84 anys amb fragilitat, o cronicitat, o ambdues,
no hagin d’ingressar en els hospitals, però aquest exercici m’ha comporta dues
reflexions:
- La xifra de 114
milions, almenys per als nostres estàndards, és molt elevada, i fa pensar que
amb aquest import es podrien abastir programes socials i sanitaris d’àmbit
comunitari segurament molt més ajustats per a aquest perfil de pacients.
Recorden la llei de Sutton? (veure post de 5 de novembre). Doncs aquesta
llei ens suggereix que hauríem de cercar recursos en el malbaratament per
destinar-los a accions amb cost-efectivitat demostrada.
- Com que no sembla
viable suprimir de cop aquest import dels hospitals, es podria pensar en un Sutton light, que és el que ens aporta
el benchmarking. Si reviso
l’explotació m’adono que el percentatge mig dels ingressats majors de 84 anys
per causa no quirúrgica, en relació a tots els ingressats també per causa no
quirúrgica és de 13,5%, i també veig un rang entre hospitals extraordinàriament
ampli que va del 7,9% al 44,2%. Si en un primer moment se’ls demanés als
centres que tenen percentatges per damunt de la mitjana que en un parell d’anys
s’ajustessin al 13,5%, es podria aconseguir una reducció selectiva dels més
desviats, i al cap de dos anys la mitjana global s’hauria reduït de manera
notable. Bé, ja se sap, que el benchmarking
és un instrument mol indicat, sobretot quan és quasi impossible canviar
cultures des de l’interior del cor
business.
Bibliografia
Em sap greu, però
un altre cop he d’insistir en el llibre “Tracking Medicine” de John Wennberg.
Oxford University Press 2010. És que és molt bo.
El proper dilluns 26 de novembre parlaré de les estimacions econòmiques del malbaratament dels
recursos clínics, a càrrec de Donald Berwick, ex Administrador de CMS (Medicare
i Medicaid) per una banda, i de George Halvorson, President de Kaiser
Permanente, per l’altra.
