#FAP_ICSCC: farmacèutics i farmacèutiques d'atenció primària, un suport per a l'atenció centrada en el pacient

Josep Vidal-Alaball
Communitas

Per a la redacció d'aquest post, en Josep Vidal-Alaball ha compartit autoria amb Anna Maria Bonet Esteve i Aïna Fuster Casanovas.

Els sistemes de salut sempre s'han orientat més a la malaltia que al pacient. De manera paternalista, la medicació del pacient s'ha gestionat indicant a aquest el que ha de prendre  i com ho ha de fer. Quines conseqüències ha tingut això? Incomoditat en aquells pacients als quals no els va bé la medicació, amb la consegüent interrupció del tractament i la frustració dels professionals davant la manca de resultats, a més de l'alt cost associat al sistema sanitari. El perfil social de la població catalana es caracteritza per l'envelliment progressiu i, per tant, per un augment de la patologia crònica i les comorbiditats associades. L'atenció sanitària fragmentada entre els múltiples proveïdors de salut del sistema pot complicar uns tractaments ja complexos per se. En un context de medicalització excessiva de la vida quotidiana per l'ús del medicament com un dels principals recursos terapèutics en la provisió d'assistència sanitària, apareix la necessitat imperativa de canviar el model de gestió paternalista per promoure  una atenció on es tinguin en compte tots els stakeholders (1)(2). 

Prescripció social en temps de pandèmia. Ara més que mai

Josep Vidal Alaball

Communitas

Com he dit en altres articles, el sector sanitari no és ni molt menys l’únic responsable del benestar dels ciutadans i molts aspectes relatius a la seva salut poden ser gestionats adequadament per la comunitat i per organitzacions del sector voluntari. Dintre d’aquest context trobem la prescripció social (PS) o la recepta social. Tot i que els termes "prescriure" i "recepta" encara sonen una mica massa relacionats amb el sector sanitari, i que com a alternativa s’ha proposat "derivació comunitària", aquests són els noms que s’utilitzen internacionalment per anomenar aquest tipus d’intervenció comunitària.

Agricultura social

En aquesta secció hem parlat dels beneficis que suposen per a la comunitat i per a la salut pública coses tan diverses com incloure la salut en totes les polítiques dels governs, tenir agents de salut comunitària, implementar serveis de telemedicina o utilitzar les farmàcies de barri o els mercats públics per fer accions socials i comunitàries. Continuant en aquesta línia, voldria explicar una altra iniciativa encaminada a potenciar les capacitats que tenen les comunitats, com ara l’agricultura i les granges socials. L’agricultura social és la pràctica que consisteix a participar en explotacions agrícoles familiars com a forma de servei de suport social. Com a contraprestació, els agricultors tenen l’oportunitat d’augmentar els seus ingressos mitjançant el desenvolupament de la prestació de serveis socials, amb la qual cosa aprofiten encara més les seves habilitats agrícoles. Els participants poden acudir a la granja d’un a cinc dies per setmana. Cada granja social és única i ofereix un programa propi d’activitats i oportunitats. De la mateixa manera, els participants confirmen les activitats en les quals volen participar.

Avaluant l'impacte de la telemedicina asíncrona a la Catalunya Central

He acabat fa poc el meu doctorat, que avalua l'impacte de la telemedicina asíncrona a la regió de la Catalunya Central, un servei que està plenament integrat en el treball clínic diari dels professionals de l’Institut Català de la Salut des del 2012.

La telemedicina té una llarga trajectòria a la Catalunya Central, ja que el primer programa de teledermatologia es va implantar a l’Anoia el 2007. En la meva tesi no he avaluat aquest programa, que té unes característiques diferents, sinó el que es va desenvolupar posteriorment a les comarques del Bages i el Berguedà. A l'estiu de 2010 es va dur a terme una primera prova pilot de teledermatologia a la ciutat de Manresa, l'èxit clínic de la qual en va impulsar l'expansió a tota la comarca del Bages el 2011 i al Berguedà el 2012. En aquest servei de teledermatologia, els metges d'atenció primària fan una fotografia de la lesió dermatològica i la lliguen a la història clínica electrònica del pacient juntament amb una breu explicació clínica. Mai s’envia cap imatge per e-mail per evitar problemes de privacitat. A l'hospital de referència (Althaia de Manresa o Hospital Comarcal Sant Bernabé de Berga), les dermatòlogues accedeixen a la història clínica electrònica, revisen les imatges i suggereixen un pla de tractament i/o acció. A continuació, les professionals de medicina d'atenció primària revisen aquestes recomanacions i truquen al pacient per explicar-li els resultats. Generalment, tot aquest procés es completa en menys de cinc dies hàbils.

Millorar la salut és molt més que fer exercici, dieta i deixar de fumar

El 2014, Ryan Meili, metge de família canadenc, escrivia un article provocador on criticava les polítiques de promoció de la salut implementades des dels anys setanta a la majoria de països desenvolupats. Amb el títol “Improving our health is about more than diet, smoking and exercise”, Meili repassava en primer lloc els determinants de la salut de la població. 

Com és conegut, entre els elements que determinen la salut de la població l’assistència sanitària és dels menys importants, comparat amb el pes de factors socials com ara els ingressos i la seva distribució, l’educació, l’habitatge, l’ocupació o el suport social de què disposa l’individu. Tot i que és evident la importància d’aquests factors, i que estudi rere estudi han demostrat les diferències en la salut que provoquen les desigualtats socials, les polítiques de salut continuen apostant majoritàriament (i les prioritats pressupostàries així ho demostren) per destinar els recursos disponibles a millorar l’atenció sanitària de la població, oblidant en moltes ocasions la resta de factors que també són determinants.

Propostes per a un 2017 més saludable

A l’inici d’un nou any, és tradicional fer bons propòsits: deixar de fumar, fer més exercici... El Dr Sandro Galea (@sandrogalea), epidemiòleg i catedràtic de la Facultat de Salut Pública de Boston, ha fet 6 propostes, basades en els determinants de la salut, per tal que aquest any visquem en un món una mica més saludable.

1. Cal reduir les desigualtats econòmiques

Els ingressos econòmics són un dels determinants principals de la salut de les persones. De la seva capacitat econòmica en depèn l’habitatge, el menjar i l’educació. Augmentant els ingressos de les persones amb rendes més baixes de ben segur millorarem la seva salut.

2. Cal treballar per la igualtat d’oportunitats entre dones i homes

A la majoria de països del món les dones no tenen les mateixes oportunitats d’educació i de treball i és ben sabut que aquests són dos dels principals determinants de la salut. A més a més, a molts països, les dones pateixen altres perills: manca d’accés a una salut reproductiva de manera lliure, mutilacions genitals, casaments forçats...

Medicina a l’entorn rural: a propòsit del projecte EURIPA

EURIPA és l’associació Europea de metges rurals de la qual formo part i tinc el plaer de ser-ne el tresorer. Avui parlo d’aquesta organització perquè estic detectant un interès creixent per als temes que afecten a la salut en el món rural en general i a la medicina rural en particular, i és que malgrat una disminució important en les darreres dècades, més del 26% de la població europea viu encara en zones rurals. EURIPA, que forma part de WONCA l’organització mundial de metges de família, va ser creada el 1996 a Gal·les i té com objectius principals:

1. Representar els interessos de la salut en el món rural.
2. Establir estàndards de bona pràctica europeus per a l’atenció primària i social.
3. Establir enllaços amb altres organitzacions sanitàries europees del món rural.
4. Establir un mecanisme que permeti disseminar informació i coneixement i potenciï el treball col·laboratiu i en equip en el món rural.
5. Fomentar la contractació, la retenció i la formació del personal de salut que treballa en àrees rurals.
6. Facilitar i promoure formació continuada que sigui cost efectiva.
7. Actuar com un fòrum per compartir, estimular i fomentar la recerca en el medi rural. 

Els mercats públics, un recurs més de salut pública

Seguint amb la temàtica d’explorar possibles recursos de salut pública i després de parlar de les oficines de farmàcia, volia parlar ara dels mercats públics com un recurs més de salut pública. Als Estats Units sembla que tenen clar que els mercats locals poden desenvolupar un paper molt important en comunitats marginals i ajuden a combatre problemes com l’obesitat infantil, ja que actuen com un punt d’informació sobre salut. Creuen que els mercats milloren l’accessibilitat de la població a fruita i verdures fresques, sobretot en zones marginals on sovint no hi ha botigues que en venguin. També opinen que són un punt de reunió de la comunitat i per tant poden ajudar a reduir l’aïllament social. 

Retornar responsabilitats a la societat

Self-care and health literacy, part and parcel of a viable #NHS | Dr Selwyn Hodge -https://t.co/cOumklJ5hg - #publichealth @gesclinvarela

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) noviembre 5, 2015

El tweet del Dr. Josep Vidal-Alaball ens connecta al blog de NHS Confederation, des d'on el Dr. Selwyn Hodge, copresident de Self Care Forum, fa unes reflexions interessants sobre la necessitat de retornar a la societat la responsabilitat de tenir cura de la pròpia salut. Els que ja som prou grans -diu Hodge- recordem que abans a totes les cases hi havia un armariet (habitualment era una farmaciola en els lavabos) on hi havia els remeis i els materials de primers auxilis que tenien per finalitat resoldre de manera casolana tot el que es podia. La majoria de persones creien que, com que de metges n'hi havia pocs, era millor no molestar-los amb problemes de poca entitat i, si calia, el farmacèutic sempre el tenien més a mà. No cal dir que els nivells de comprensió (health literacy), més o menys encertada, de com s'havien d'abordar els problemes domèstics de salut eren elevats i es transmetien de manera natural d'una generació a una altra.

Compromís pel volum de la cirurgia complexa

MT @HarvardChanSPH: @ashishkjha explains why some hospitals are focusing on volume to improve patient outcomes: http://t.co/AsSeNmMJ4V

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) junio 11, 2015

El Dr. Josep Vidal-Alaball, col·laborador del blog, ha tuitejat sobre un article del Dr. Ashish K. Jha, al Forum de JAMA, que tracta sobre l'ús del volum de la cirurgia complexa com un traçador de qualitat assistencial. El Dr. Jha fa una reflexió a partir de la crida que han fet dos reconeguts experts en la matèria, Birkmeyer i Pronovost, per aconseguir, a EUA, un compromís per la qualitat en base al volum de la cirurgia complexa.

Les farmàcies, un bon recurs per a la Salut Pública?

Si bé és cert que a l’Estat espanyol ja s’estan explorant les potencialitats de les oficines de farmàcia com a recurs de salut pública amb la participació en programes com el d’intercanvi de xeringues, el de metadona, programes de cribratge o amb l’administració de la píndola del dia després, enlloc com al Regne Unit es té tan clar que les farmàcies comunitàries són un recurs més dintre del sistema de salut pública.

Al Regne Unit, on es calcula que més d’1 milió de persones visiten cada dia una de les farmàcies del país, les oficines de farmàcia ja participen en programes per deixar de fumar i per controlar millor la hipertensió arterial, en l’administració de la píndola del dia després i en programes de cribratge contra la clamídia, però ara es vol anar molt més enllà. Un primer pas és que les farmàcies que ho demanin comencin a administrar la vacuna antigripal. Ara també es vol aconseguir que les farmàcies ajudin a administrar millor els fàrmacs a les persones amb malalties cròniques identificant a aquells malalts que no visiten regularment els centres d’atenció primària.

Riscos de la prevenció i obscurantisme

BMJ Blogs: » Carlos Martins: Overuse of medical tests—a new health risk factor? http://t.co/UuVCXqqkKH - #primarycare @gesclinvarela

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) Mayo 12, 2015

El Dr. Josep Vidal Alaball ens porta a un article del blog del BMJ redactat pel Dr. Carlos Martins, metge de família portuguès, que ens avisa que, al seu país, la majoria de les persones estan convençudes que s'haurien de fer analítiques anuals, o fins i tot altres proves d'imatge, com a mecanisme de prevenció de malalties. Ho hem d'admetre, la idea de la bondat dels controls preventius està estesa entre la població, i això distorsiona l'activitat clínica dels consultoris.

Estar a l’atur perjudica seriosament la salut

Les autoritats haurien d’advertir a la població que estar sense feina perjudica seriosament la seva salut, clar que això potser faria que haguessin d’assumir responsabilitats sobre com han gestionat la crisi que estem patint des de fa ja massa anys. Molts estudis han demostrat l’efecte negatiu sobre la salut que comporta el fet d’estar a l’atur, però un de publicat recentment ha buscat aquesta relació durant la crisi que ens ha afectat en els últims temps i a més ha fet una anàlisi segons edat, sexe i estat civil. L’estudi, conduit per investigadors suecs i finlandesos, ha revisat 41 articles relacionats amb aquest tema i publicats posteriorment al 2003. La majoria dels articles eren de treballs fets sobre població europea.

Què podem aprendre de l’atenció primària de Finlàndia?

Finlàndia és un referent en molts aspectes relacionats amb la societat del benestar. És de tothom conegut que tenen un dels sistemes educatius millors del món; però, què podem aprendre del seu sistema d’atenció primària que pugui ser d’utilitat per al nostre àmbit? Amb aquest article vull plantejar algunes reflexions personals entre algunes peculiaritats del sistema sanitari finès i la comparació amb el nostre model.

Finlàndia és un país del nord d’Europa amb 5,5 milions d’habitants i membre de la Unió Europea des del 1995. El seu sistema de salut ofereix cobertura universal i és de remarcar que salut i serveis socials estan gestionats des del mateix departament del govern.

Centrant-nos ja en l’atenció primària de Finlàndia, destaca el fet que compten amb un sistema d’història clínica electrònica desplegada a tota la xarxa de primària amb accés a totes les històries clíniques electròniques dels hospitals, així com a proves analítiques i radiològiques. En això, algunes comunitats autònomes, com Catalunya, han evolucionat força en els darrers temps, però encara cal avançar cap a una estació clínica única i un accés més àgil i directe a les històries clíniques de tots els hospitals de la xarxa sanitària d'utilització pública, incloent els cursos clínics. També cal plantejar-se, per un tema de seguretat dels pacients, com es pot accedir a les històries clíniques dels hospitals i clíniques privades.

Protegir recursos, promoure valors: nou informe dels metges britànics

'Ethical duty' to cut NHS waste - http://t.co/4jAe6MD4uj @petermbenglish @TheBMA @choo_ek @RCPLondon @gesclinvarela
— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) noviembre 10, 2014

"Protegir recursos, promoure valors". Amb aquest títular la "Academy of Medical Royal Colleges" britànica acaba de publicar un informe per reduir el malbaratament de l'activitat mèdica, o dit d'una altra manera: "com estalviar amb criteri clínic". El document, extens, ofereix 16 exemples relacionats amb una gran varietat de pràctiques: medicacions, proves diagnòstiques, activitat quirúrgica, etc.

Substitució de metges per infermeres: bons resultats

Substitution of physicians by nurses in primary care: A systematic review and meta-analysis http://t.co/Ec8A9jM038 - @gesclinvarela

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) 7 de novembre de 2014

El tweet del Dr. Josep Vidal Alaball, col·laborador habitual del blog a través de la columna Communitas, ens condueix a una revisió sistemàtica i una meta-anàlisi, publicades a BMC Health Services Research, sobre els resultats de projectes que han substituït metges per infermeres, en el camp de l'atenció primària. Malgrat les limitacions degudes a deficiències metodològiques, els programes substitutoris liderats per infermeres semblen mostrar efectes positius en la satisfacció dels pacients, la reducció de les hospitalitzacions i també en la mortalitat.

Vegi's un dels gràfics de la meta-anàlisi, en concret el global de la reducció de les hospitalitzacions que compara els resultats obtinguts pels projectes liderats per infermeres (NLC, a l'esquerra) enfront dels liderats per metges (PLC, a la dreta):

ASACO: Agents de Salut Comunitària

“Sols anem més ràpid, junts anem més lluny”. Amb aquesta dita africana, que és tota una declaració d’intencions, es presenta el Projecte ASACO (Agents de Salut Comunitària), un projecte de salut comunitària iniciat al Bages. Aquest projecte té com a objectiu capacitar als professionals d’atenció primària i a altres agents de la comunitat per treballar en salut comunitària i promoció de la salut.

La idea sorgeix d’un grup de professionals de l’Institut Català de la Salut a la Catalunya Central a finals del 2012 com una manera de trobar alternatives de gestió en matèria de salut comunitària. El projecte s’enfoca des d’una visió salutogènica i es basa en el model d’actius de salut. Aquesta visió  pretén complementar el model de salut comunitària basat en identificar i resoldre problemes de salut amb amb la identificació de les potencialitats i recursos de que disposen les persones i les comunitats per millorar la seva salut.

Salut en totes les polítiques

Que els factors que determinen la salut van molt més enllà de tenir un sistema sanitari més o menys bo sembla que cada vegada ho té més clar tothom. De fet, en una iniciativa molt lloable, el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya ha posat en funcionament el Pla Interdepartamental de Salut Pública (PINSAP), que pretén que tots els sectors, tant de l'administració com de la societat, capitalitzin directament les seves influències respectives sobre la salut i el benestar associat a la salut de la població, per tal de contribuir conjuntament a elaborar polítiques públiques saludables i a desenvolupar iniciatives determinades de promoció i de protecció de la salut, particularment adreçades als grups més vulnerables de la societat.

Ajustar els contractes al valor que aporten els serveis

'Commissioning for value'bona iniciativa del NHS per identificar els millors programes d millora de la salut http://t.co/7whaXuF2d4
— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) noviembre 22, 2013

El Dr Josep Vidal Alaball és un metge de família format a la Gran Bretanya i apassionat per la salut pública i comunitària. És un tuitaire compulsiu, molt actiu en temes d'innovació.

El link del tweet del Dr. Vidal Alaball ens dirigeix a la pàgina web del National Health Service anglès anomenada "Right Care", on s'afirma que l'objectiu del sistema sanitari és aportar més valor a la salut de les persones i, d'acord amb aquest enunciat, proposa que els contractes de serveis s'ajustin en funció d'aquest valor (Commissioning for value). I per deixar-ho clar, els del NHS adopten la definició de valor de Michael Porter: resultats clínics en relació als costos.