L'entrevista clínica es troba lluny del seu millor moment

@varelalaf

La formació dels metges en entrevista clínica es troba lluny del rigor exigit en altres camps considerats bàsics com l’estadística, l’anatomia o la fisiologia. Aquest és un fet difícil d’entendre, donat que és obvi que si un metge no escolta el relat del pacient amb professionalitat, el raonament clínic quedarà, de ben segur, seriosament esbiaixat, induint a proves innecessàries i a errors diagnòstics. Malgrat la manca d’estudis rigorosos sobre el tema, una revisió sistemàtica i una meta-anàlisi suggereixen que una comunicació efectiva té impacte en els resultats de salut. De les conclusions d’aquest treball es desprèn que una relació metge-pacient de qualitat és equivalent, o fins i tot superior, a la prevenció de l’infart de miocardi atribuïble a prendre una aspirina diària durant cinc anys. Ep! I sense risc d’hemorràgia digestiva.

Noves maneres de dissenyar el futur

L'any 2009, quan Delos Cosgrove va ocupar la posició de CEO, Cleveland Clinic va començar una gran transformació basada en l'anàlisi i la millora de l'experiència del pacient. Si entenem que cada persona que treballa en un hospital és un cuidador, la clínica va mobilitzar els 43.000 treballadors en sessions de mig dia, en grups de 8-10 persones, barrejant personal mèdic, d'infermeria i de suport i administració, compartint situacions en què els professionals havien actuat, o podien haver actuat, i situant el pacient en el centre, és a dir, prioritzant les seves necessitats.

Gary Kaplan, Chairman i CEO del Virginia Mason Health System, planteja la següent jerarquia: pacient, organització, departament i individu, tot important i en aquest ordre. Aquesta jerarquia es reflecteix en el seu Pla estratègic amb el pacient a la part superior, prioritzant els valors de treball en equip, integritat, excel·lència i servei amb estratègies com l'atracció i el desenvolupament del millor equip i la creació d'una experiència del pacient "extraordinària".

Els radiòlegs i les troballes ocasionals

Un grup de radiòlegs de diversos hospitals universitaris americans (Massachussets General, Cleveland, Brighman and Women's, etc.) han encetat un debat al Journal of the American College of Radiology sobre l'eventualitat que els radiòlegs deixin d'informar les troballes ocasionals sense significació clínica. "La funció tradicional del radiòleg -diuen- és advertir de tot el que veu, deixant la interpretació de la importància de les troballes al metge referent. Ara, però, obrim l'oportunitat d'anar més enllà, i no només intervenir dient, per exemple, que una anormalitat observada és benigna, sinó prenent la decisió de no informar-ne les més lleus, donat que és possible que el nostre dictamen generi confusió i acabi provocant actuacions desmesurades".

A propòsits dels quists renals de nivell I de la classificació Bosniak

Els radiòlegs signants de l'article utilitzen les troballes de quists renals, que són molt freqüents i arriben a una prevalença del 36% en majors de 80 anys, per no informar els quists renals de nivell I de la classificació Bosniak en els seus dictàmens, d'acord amb els següents criteris: a) el quist no és el motiu de l'examen, b) no genera problemes locals, c) no té potencial malignitzant, i d) no té probabilitats de generar una poliquistosi renal.

Cleveland Clinic canvia hospitals per centres d'atenció primària

Cleveland Clinic Grapples With Changes in Health Care http://t.co/28L4qVgbso
— ECRI Institute (@ECRI_Institute) marzo 18, 2015

Abans de parlar de l'article de The New York Times sobre els canvis estratègics de Cleveland Clinic, unes paraules sobre ECRI Institute, l'organisme emissor del tweet de la setmana, del qual em limitaré a destacar que és una institució sense ànim de lucre, que compta amb el suport de més de 5.000 organitzacions sanitàries d'arreu del món, i que ja fa més de 45 anys que està treballant per potenciar les millors pràctiques clíniques. Un bon referent, creguin-me.

I l'experiència del pacient?

En el meu anterior post parlava de la fórmula E=mc2, és a dir que, per assolir l'excel·lència (E) són clau el compromís dels treballadors (c), la confiança en el projecte institucional dels òrgans de govern i dels responsables sanitaris (c) i el desenvolupament metodològic adequat (m). M'agradaria aprofundir en la metodologia i en concret en la importància de comptar amb l'experiència del pacient a l'hora de desplegar projectes de millora i de considerar-la com una prioritat en el desenvolupament estratègic de les nostres institucions.

El sistema sanitari públic avalua sistemàticament la satisfacció dels pacients la qual cosa permet obtenir una informació global de la percepció que tenen els usuaris. No obstant això, abusem d'estudis massa generalistes i en els quals l'avaluació difereix en excés en el temps de l'atenció sanitària. Aquestes i altres limitacions metodològiques dificulten treure conclusions i la possibilitat d'utilitzar la informació relacionada amb l'experiència del pacient com a font d'identificació d'oportunitats de millora, element que també ve limitat per aspectes culturals. És interessant, per aprofundir en aquests aspectes, la lectura dels articles "The Patient Experience and Health Outcomes" de Matthew P et al [1] i "Collecting data on patient experience is not enough: they must be used to improve care" de Coulter A et al [2].

Variacions, guies i pacients: a la recerca de l'equilibri

"Medicine needs another way" http://t.co/JxjK1UQIdT @nytopinion by @sjauhar #indivmed pic.twitter.com/yBasHI7Ron
— Eric Topol (@EricTopol) diciembre 11, 2014

King's Fund va voler aportar els seus arguments al debat professional sobre les variacions de la pràctica clínica amb la publicació: "Variations in health care: the good, the bad and the inexplicable" (2011). Es tracta d'un treball excel·lent, amb ressons de cartellera de western, que dóna les pistes per diferenciar entre variacions positives, les degudes a les decisions dels pacients; negatives, les degudes a la inaccessibilitat a les prestacions; i inexplicables, les motivades per les inconsistències inherents a la pràctica professional.

Com implicar els metges en la transformació del sistema sanitari

Tots els sistemes sanitaris necessiten racionalitzar costos, al mateix temps que solucionar un munt de problemes complexos i millorar resultats en salut. Parlem, doncs, de reptes difícils, que poden esdevenir impossibles sense la implicació dels metges, i per això m'ha semblat rellevant l'article "Engaging Doctors in the Health Care Revolution" de Thomas Lee i Toby Cosgrove que, des de Harvard Business Review, han cercat el desllorigador en Max Weber i les seves 4 motivacions fonamentals per a les accions socials.

Motivació 1. Cercar propostes nobles

Quan es reuneixen gestors i metges ho haurien de fer per parlar de pacients, de qualitat i de resultats, i si de debò volen canviar el statu quo, no s'haurien de moure d'aquest guió. La conversa, per tant, no hauria de començar mai per contractes i compensacions, això, si de cas, va al final, després dels acords principals. Els gestors han d'escoltar, han de valorar punts de vista i han de saber generar un procés en el qual totes les parts implicades haurien de tenir l'oportunitat de modelar els detalls de l'operativa. Per a aquests processos, convindria tenir ben present un guió bàsic de 3 punts, que els autors extreuen de Mayo Clinic: a) en el moment d'asseure's, tothom ha de tenir clar que les coses no poden continuar fent-se com s'estan fent, b) el projecte transformador que es plantegi ha d'estar inequívocament centrat en el pacient, i c) aquest és un camí que tots els implicats faran junts.