El mateix repte a São Paulo, Dallas i Phoenix: com reduir la variabilitat clínica injustificada?

Triple Aim, Right Care, Less is More, Nothing with Me without Me, Lean... són conceptes, principis i enfocaments metodològics cada vegada més presents a les institucions sanitàries i sobre els quals tractem freqüentment en els posts d'Avenços en Gestió Clínica. Tots tenen com a objectiu aprofitar millor els recursos i destinar-los a allò que realment aporta valor per al pacient i a avançar així en sostenibilitat, qualitat i seguretat. Si bé queda clar que aquest és el camí, el veritable repte és com posar-lo en pràctica en cadascuna de les nostres institucions. És per això que és important llegir i viatjar per aprendre d'altres Instituciones. 

Com construir una experiència àgil per al pacient?

El nostre entorn està sotmès a canvis constants als quals les organitzacions tracten d'adaptar-se transformant-se en institucions àgils, capaces de desenvolupar projectes de manera ràpida i flexible. Segons l'informe  de la consultora McKinsey, les organitzacions àgils es reconeixen per cinc elements clau: 

1. Aposten per la innovació oberta, cocreant amb diferents actors, des dels seus professionals fins als clients de l'entitat.
2. Fomenten xarxes de persones autònomes, amb llibertat per idear propostes disruptives. Un model de xarxarquia en oposició a un de jerarquia.
3. Prefereixen ser ràpides i assumir riscos que caure en la planificació excessiva.
4. El seu estil de lideratge cedeix protagonisme a les persones i fomenta el desenvolupament del seu talent.
5. Integren la tecnologia com un recurs que dona agilitat per formular noves propostes.

Com elaborar una cadena de valor a partir d’una trajectòria clínica

Les guies de pràctica clínica són documents de suport a les decisions mèdiques en base a l’evidència disponible. Les trajectòries, en canvi, són instruments que, a partir de les guies, defineixen aspectes pràctics com: qui fa què, on ho fa i amb quins recursos. És a dir, la finalitat de les trajectòries és fer rutllar les guies en cada realitat local específica. Per aquest motiu, la confecció d’una trajectòria clínica hauria de ser un procés participat entre tots els implicats: pacients, metges i infermeres especialitzats en el procés específic, metges i infermeres de família, rehabilitadors, treballadores socials, etc. La idea és que tots els professionals actuïn amb unes regles consensuades, factibles i basades en l’evidència i que, a més, el pacient les entengui i les comparteixi. Les trajectòries clíniques redueixen el desordre de la medicina fragmentada i forcen a l’homologació dels processos, però tenen les seves limitacions, especialment quan apareixen les complicacions sanitàries i socials.

Nous enfocaments per implementar millores: Lean Healthcare i Design Thinking

"Estem entrant en el segle XXI amb companyies dissenyades al segle XIX per treballar al segle XX; necessitem alguna cosa completament diferent", plantejaven Michael Hammer i James Champy al voltant de 1980 per introduir la necessitat de la reenginyeria de processos a les organitzacions. En la meva trajectòria professional he desenvolupat aquesta metodologia tant a l'Hospital Clínic de Barcelona com a l'Àrea Integral de Salut de Barcelona Esquerra. La reenginyeria de processos busca, partint del redisseny, una transformació global, tant de l'estratègia, com del model organitzatiu, dels sistemes d'informació i dels processos; i promou, per tant, canvis de gran calat i llarg recorregut. Complementar-la amb altres metodologies és, des del meu punt de vista, necessari per potenciar la identificació i implementació de millores. Vegem-ne algunes en aquest post.

Lean Healthcare és una metodologia que neix en el món industrial, en concret a Toyota, per aplicar-se posteriorment al sector serveis i a la sanitat des de l'any 2000. Partint, com la reenginyeria, de l'anàlisi de processos i de la millora contínua desenvolupada pels professionals, introdueix la necessitat de desplaçar-se al lloc de treball per veure fer canvis i anar més enllà de preguntar mitjançant entrevistes i reunions. Combina millores d'implementació ràpida a través de les anomenades "setmanes Kaizen" (Kaizen = canvi a millor) amb la recerca d'una transformació de la cultura organitzativa basada en el respecte pel lloc de treball i les persones, amb l'objectiu final de disposar d'un conjunt de pràctiques i d'un sistema de gestió amb la qualitat i seguretat com a prioritat. Mentre escric tinc la sensació que faig servir conceptes molt "trillats" però sens dubte Lean aporta elements diferencials que donen agilitat i frescor a l'organització. Conèixer experiències reals en institucions properes com el projecte global del Consorci Sanitari Integral o el d'urgències de l'Hospital Clínic de Barcelona o explorar les transformacions d'institucions sanitàries americanes o del National Health Service pot valer més que mil paraules. Hi ha un mapa que recull diferents experiències d'ajuda per organitzar el viatge físic o virtual que es pot complementar amb la lectura del llibre "Healthcare Kaizen. Engaging Front-Line Staff in Sustainable Continuous Improvements," de Mark Graven i Joseph Swartz.

Hospital factoria vs Hospital generalista

L’informe “Future Hospital Commission” (Royal College of Physicians 2013) proposa organitzar els hospitals en dues divisions ben diferenciades. D’acord amb el model descrit, els pacients ingressarien per dues portes alternatives que els durien per camins quasi oposats: a) hi hauria una via específica per als processos estandarditzables (part baixa del gràfic), com per exemple: procediments laparoscòpics, hemodinàmics, quirúrgics programats, codis ictus, codis infarts, etc., i b) l'altra via seria per als pacients que ingressen per urgències (excepte els codis) o bé que pateixen complexitats que requereixen treball assistencial generalista, amb el suport puntual d’especialistes (trajectòria de dalt del gràfic).

Atenció als crònics: 10 reflexions de Wennberg (II)

En el post de la setmana passada ja vaig fer una avançada de les 5 primeres (de 10) reflexions de John Wennberg sobre com el sistema americà està tractant els pacients crònics, perquè crec que, malgrat la distància i les diferències òbvies entre sistemes, les idees del veterà investigador són tremendament oportunes. Però abans de començar amb les cinc reflexions que manquen, li dec al lector un resum de les cinc anteriors (només per si no vol punxar el post de 5 de novembre):

1.  La confiança cega en la medicina hospitalària no funciona per als malalts crònics
2. La llei de Sutton: si estan interessats a estalviar diners, no tinguin cap dubte que és als hospitals on els trobaran
3. És la quantitat, estúpid! (referint-se a que la capacitat de llits instal·lada en un territori és el principal traçador de l’ingrés evitable)
4. Més recursos sociosanitaris, més primària i més atenció domiciliària, per ells mateixos, no aconseguiran reduir els ingressos potencialment evitables
5. Si no es fa res, la tendència a augmentar els ingressos hospitalaris és imparable 

Doncs, anem per feina, que ara toca la sisena reflexió i les següents:

Sisena reflexió

El model de finançament influeix, però no és cabdal

Entenc que l’afirmació va en contra de la lògica, però Wennberg vol remarcar que més que la manera com es paga als proveïdors, la capacitat instal·lada de llits d’hospital en una regió té un influx sobre els ingressos de pacients crònics per damunt del model de  facturació. I per això, a “Tracking Medicine”, Wennberg cita un treball de Laurence Baker, un economista de Stanford, que va examinar les taxes d’hospitalització dels darrers dos anys de vida dels pacients crònics de California, d’acord amb quatre tipus diferents de models de pagament, que abastaven des del pagament directe per factura fins als plans de base capitativa. Les conclusions van ser que el model de pagament no era determinant en les variacions i, en canvi, sí que ho era el factor “hospital”. És a dir, el que és realment cabdal en el nombre d’admissions potencialment evitables és l’oferta de llits que es posa a disposició dels pacients crònics.

Setena reflexió

Els sistemes més ben endreçats (com Kaiser o Mayo) són prometedors, però encara no tenen totes les respostes

“The Darmouth Atlas Project” evidencia que els models que han evolucionat cap a la provisió de serveis integrats per als pacients crònics malbaraten menys i ofereixen, en canvi, una atenció sanitària de major qualitat. Per aquest motiu, Wennberg creu que els proveïdors, com Kaiser i Mayo, que disposen d’ofertes de serveis integrats per a la cronicitat són els que han de marcar el camí dels altres, tot i que, es queixa, aquests proveïdors encara no han aconseguit estabilitzar prou els seus models, i encara tenen massa variacions internes com perquè siguin replicables en altres territoris.

Vuitena reflexió

No és just (primera part)

No és just que els ciutadans que viuen en territoris on els pacients crònics van menys a l’hospital, hagin de finançar amb les seves pòlisses i els seus impostos (en el nostre cas seria només amb els impostos) els ingressos evitables dels territoris més consumidors.

Novena reflexió

No és just (segona part)

Aquesta reflexió només és vàlida per a EUA, però l’he mantingut perquè podria ser vigent al nostre país d’aquí a poc temps. Wennberg afirma que els malalts que els hi toca viure a territoris on els pacients crònics ingressen més, es veuen penalitzats perquè han d’afrontar més copagaments (copagaments que tenen totes les mútues, fins i tot Kaiser). Aquesta és una càrrega que aquests pacients no haurien d’afrontar si els seu proveïdor els oferís serveis integrats i orientats a la cronicitat. I això tampoc és just per a les seves economies... i per a la seva salut.

Desena reflexió

L’ús inapropiat dels llits d’hospital empitjora l’experiència de final de vida dels malalts

Wennberg defensa que la mort innecessàriament tecnificada és una plaga que s’hauria de combatre amb totes les forces. I per això ens posa a la taula unes estadístiques: el 30% dels pacients crònics que moren a Los Angeles ho fan en una UCI, o ho fan en un llit d’hospital després d’haver passat per la UCI, mentre que a l’estat de Minneapolis la mateixa xifra és del 14%.

Les tendències demogràfiques i la pressió pressupostària ens obliguen a afrontar l’assumpte del malbaratament de recursos per a l’atenció a la cronicitat. Per això crec que ja no ens queda cap més remei que aplicar la llei de Sutton, la qual, si s’aplica amb criteri professional, és infinitament més justa que les habituals retallades transversals.

Continuant amb aquesta dinàmica de reflexions tipus “clinic lean”, en el proper post del 19 de novembre, tinc la intenció de presentar el Hospital Care Intensity, un indicador wennbergià que estima el consum de recursos hospitalaris dels pacients crònics en els seus dos últims anys de vida.

Bibliografia esmentada

Baker LC, Elliott SF, Wennberg JE. Variations in Hospital Resource Use for Medicare and Privately Insured Populations in California. Health Affairs 2008 27(2):w123-w134.