Atenció als crònics: 10 reflexions de Wennberg (II)

En el post de la setmana passada ja vaig fer una avançada de les 5 primeres (de 10) reflexions de John Wennberg sobre com el sistema americà està tractant els pacients crònics, perquè crec que, malgrat la distància i les diferències òbvies entre sistemes, les idees del veterà investigador són tremendament oportunes. Però abans de començar amb les cinc reflexions que manquen, li dec al lector un resum de les cinc anteriors (només per si no vol punxar el post de 5 de novembre):

1.  La confiança cega en la medicina hospitalària no funciona per als malalts crònics
2. La llei de Sutton: si estan interessats a estalviar diners, no tinguin cap dubte que és als hospitals on els trobaran
3. És la quantitat, estúpid! (referint-se a que la capacitat de llits instal·lada en un territori és el principal traçador de l’ingrés evitable)
4. Més recursos sociosanitaris, més primària i més atenció domiciliària, per ells mateixos, no aconseguiran reduir els ingressos potencialment evitables
5. Si no es fa res, la tendència a augmentar els ingressos hospitalaris és imparable 

Doncs, anem per feina, que ara toca la sisena reflexió i les següents:

Sisena reflexió

El model de finançament influeix, però no és cabdal

Entenc que l’afirmació va en contra de la lògica, però Wennberg vol remarcar que més que la manera com es paga als proveïdors, la capacitat instal·lada de llits d’hospital en una regió té un influx sobre els ingressos de pacients crònics per damunt del model de  facturació. I per això, a “Tracking Medicine”, Wennberg cita un treball de Laurence Baker, un economista de Stanford, que va examinar les taxes d’hospitalització dels darrers dos anys de vida dels pacients crònics de California, d’acord amb quatre tipus diferents de models de pagament, que abastaven des del pagament directe per factura fins als plans de base capitativa. Les conclusions van ser que el model de pagament no era determinant en les variacions i, en canvi, sí que ho era el factor “hospital”. És a dir, el que és realment cabdal en el nombre d’admissions potencialment evitables és l’oferta de llits que es posa a disposició dels pacients crònics.

Setena reflexió

Els sistemes més ben endreçats (com Kaiser o Mayo) són prometedors, però encara no tenen totes les respostes

“The Darmouth Atlas Project” evidencia que els models que han evolucionat cap a la provisió de serveis integrats per als pacients crònics malbaraten menys i ofereixen, en canvi, una atenció sanitària de major qualitat. Per aquest motiu, Wennberg creu que els proveïdors, com Kaiser i Mayo, que disposen d’ofertes de serveis integrats per a la cronicitat són els que han de marcar el camí dels altres, tot i que, es queixa, aquests proveïdors encara no han aconseguit estabilitzar prou els seus models, i encara tenen massa variacions internes com perquè siguin replicables en altres territoris.

Vuitena reflexió

No és just (primera part)

No és just que els ciutadans que viuen en territoris on els pacients crònics van menys a l’hospital, hagin de finançar amb les seves pòlisses i els seus impostos (en el nostre cas seria només amb els impostos) els ingressos evitables dels territoris més consumidors.

Novena reflexió

No és just (segona part)

Aquesta reflexió només és vàlida per a EUA, però l’he mantingut perquè podria ser vigent al nostre país d’aquí a poc temps. Wennberg afirma que els malalts que els hi toca viure a territoris on els pacients crònics ingressen més, es veuen penalitzats perquè han d’afrontar més copagaments (copagaments que tenen totes les mútues, fins i tot Kaiser). Aquesta és una càrrega que aquests pacients no haurien d’afrontar si els seu proveïdor els oferís serveis integrats i orientats a la cronicitat. I això tampoc és just per a les seves economies... i per a la seva salut.

Desena reflexió

L’ús inapropiat dels llits d’hospital empitjora l’experiència de final de vida dels malalts

Wennberg defensa que la mort innecessàriament tecnificada és una plaga que s’hauria de combatre amb totes les forces. I per això ens posa a la taula unes estadístiques: el 30% dels pacients crònics que moren a Los Angeles ho fan en una UCI, o ho fan en un llit d’hospital després d’haver passat per la UCI, mentre que a l’estat de Minneapolis la mateixa xifra és del 14%.

Les tendències demogràfiques i la pressió pressupostària ens obliguen a afrontar l’assumpte del malbaratament de recursos per a l’atenció a la cronicitat. Per això crec que ja no ens queda cap més remei que aplicar la llei de Sutton, la qual, si s’aplica amb criteri professional, és infinitament més justa que les habituals retallades transversals.

Continuant amb aquesta dinàmica de reflexions tipus “clinic lean”, en el proper post del 19 de novembre, tinc la intenció de presentar el Hospital Care Intensity, un indicador wennbergià que estima el consum de recursos hospitalaris dels pacients crònics en els seus dos últims anys de vida.

Bibliografia esmentada

Baker LC, Elliott SF, Wennberg JE. Variations in Hospital Resource Use for Medicare and Privately Insured Populations in California. Health Affairs 2008 27(2):w123-w134.