A propòsit de la continuïtat assistencial als hospitals

La setmana passada debatíem sobre com la continuïtat longitudinal de l'atenció primària afecta les anades i vingudes dels pacients crònics als serveis d'urgències. En aquesta línia, els vull parlar de les dificultats que tenen els hospitals per garantir els serveis assistencials d'una manera continuada, especialment les nits i els caps de setmana, i com aquest problema està sent un llast per atendre amb garanties els col·lectius més vulnerables.

Si imaginem que en un hospital ingressa una persona fràgil per una descompensació aguda, d'acord amb l'evidència coneguda, caldria elaborar una avaluació geriàtrica global i un pla terapèutic individualitzat de comú acord amb l'equip d'atenció primària, si el que es vol és tenir alguna probabilitat raonable d'un retorn a casa el més aviat i en les millors condicions possibles. El problema rau en que els hospitals, ni en la millor de les seves versions, són capaços de donar una resposta continuada a pacients com el descrit, donat que l'equip mèdic habitual acostuma a oferir una cobertura continuada de només el 27% (comptant 5 dies a la setmana de 8 a 5). Què passa el 73% del temps restant (tardes, nits i caps de setmana)? Doncs que el nostre pacient imaginari, tot i que gaudirà de cobertura mèdica de guàrdia, el servei que rebrà estarà, molt probablement, lluny de garantir-li la continuïtat que requereix l'acompliment del seu pla personalitzat.

A propòsit de la continuïtat longitudinal a l'atenció primària

Prevenir hospitalitzacions evitables en persones grans i en pacients crònics complexos és un dels reptes de l'atenció primària, especialment quan es tracta de persones molt freqüentadores i amb necessitats sanitàries i socials de difícil maneig. Amb criteri, en els darrers temps s'ha posat l'accent en la continuïtat assistencial, en el sentit d'obrir al màxim la finestra horària d'accessibilitat d'aquests pacients al seu propi equip. Malgrat els intents, als equips d'atenció primària els és molt dificultós donar respostes de prou intensitat com per evitar hospitalitzacions innecessàries, especialment fora de les hores estàndards.

Ara fa deu anys, un estudi canadenc va avaluar la relació de la continuïtat de l'atenció primària de les persones grans amb l'ús que feien de les urgències hospitalàries. Aquest treball, va usar l'índex del "proveïdor habitual d'atenció primària", el qual pretén mesurar la continuïtat longitudinal, en comptes de la continuïtat horària, i va descobrir que el grup de pacients que tenien una continuïtat mitjana anaven un 27% més a urgències que les que observaven una continuïtat elevada.

Atenció als crònics: 10 reflexions de Wennberg (I)

En el capítol 12 de “Tracking Medicine”, John Wennberg reflexiona sobre com el sistema sanitari americà està tractant els pacients crònics, i com que crec que es tracta d’una anàlisi acurada i oportuna, vull dedicar aquest post i el de la propera setmana a comentar aquestes reflexions.

Primera reflexió

La confiança cega en la medicina hospitalària no funciona per als malalts crònics

Es considera que Medicare gasta el 18% del seu pressupost en les factures dels ingressos hospitalaris durant els dos darrers anys de vida dels pacients crònics. Si bé és cert que aquesta sobreactuació dels hospitals pot afegir alguns dies de vida als pacients crònics, la pregunta és amb quina qualitat i amb quin patiment... i a quin cost.

Segona reflexió

La llei de Sutton: si estan interessats a estalviar diners, no tinguin cap dubte que és als hospitals on els trobaran

Willie Sutton era un lladre de bancs, i quan li van preguntar que perquè ho feia va contestar: “És allà on són els diners, oi?”. Wennberg proposa una estratègia per aplicar la llei de Sutton de manera poc “sagnant”: el benchmarking. És a dir, si s’aconseguís que els hospitals que ingressen més pacients crònics reduïssin aquestes taxes a les dels nivells dels que n’ingressen menys, ja es podrien recollir els diners suficients per a programes comunitaris més ajustats a les necessitats d’aquests malalts, i a més a més es podria estalviar de debò.

Tercera reflexió

És la quantitat, estúpid!

“It’s the economy, stupid” és una frase que té 57 milions de resultats a Google. Segons wikipedia, cal atribuir la sentència a James Carville, un assessor de la campanya electoral de Bill Clinton per a les presidencials de 1992. És curiós que la mateixa font wikipediana diu que aquella campanya va tenir també un altre lema: “Don’t forget health care”. Wennberg tuneja la frase de Carville per destacar que la quantitat de llits hospitalaris instal·lats en un territori és el principal atractiu per a les admissions potencialment evitables (En el post de 3 de setembre vaig mostrar un gràfic de Wennberg on s’explica clarament la correlació: més llits, més admissions). Per tant, el consell és clar: tanquin tants llits hospitalaris com puguin.

Quarta reflexió

Més recursos sociosanitaris, més primària i més atenció domiciliària, per ells mateixos, no aconseguiran reduir els ingressos potencialment evitables

L’elevada prevalença de les malalties cròniques fa que els recursos que es posin a disposició, siguin del tipus que siguin, es facin servir. Per tant, si s’inverteix en recursos comunitaris amb intencionalitat alternativa, no dubtin que s’utilitzaran, en canvi, de manera complementària, però no de manera substitutòria. Segons Wennberg l’única fórmula per avançar no és invertir en més recursos, sinó arrenglerar objectius assistencials entre hospitals i serveis comunitaris, i això només es pot aconseguir mitjançant la coordinació o la integració de serveis (aquesta darrera acció molt més recomanable que la primera).

Cinquena reflexió

Si no es fa res, la tendència a augmentar els ingressos hospitalaris és imparable

Les estadístiques americanes avisen que les tendències per augmentar l’atenció hospitalària als pacients crònics i per tecnificar els episodis de final de vida són imparables, i el que encara és més preocupant és que en els territoris on les xifres són més altes, lluny de moderar-se, continuen augmentant encara més que les tendències estàndards.

En el post del proper dilluns 12 de novembre parlaré de les altres 5 reflexions wennbergianes sobre com s’afronta als EUA l’atenció als pacients crònics, però de moment ja ho veuen: la situació allà és dolenta, i tendeix a empitjorar.

Per aquí les coses no van tan malament (això no és difícil tractant-se de la comparativa amb un model tan profundament descoordinat com el nordamericà), tot i que hem d’admetre que l’assumpte aquí també el tenim força empantanegat.

De moment, doncs, en aquesta primera entrega del decàleg de Wennberg, ja ho veuen: integració de serveis i arrenglerament d’objectius. Ah! i la bona notícia: en els pressupostos dels hospitals és on sembla que hi ha el graner necessari per alimentar els programes comunitaris orientats a oferir serveis més adequats als pacients crònics.

Es poden evitar les hospitalitzacions innecessàries?

Diuen que el millor estalvi, en sanitat, és el de l'ingrés hospitalari evitable que no es produeix, sobretot perquè l'ús de llit d'hospital és el recurs sanitari més car de tota l'oferta sanitària; però també perquè si una persona, imaginem que gran i amb diverses patologies cròniques, es pot estalviar el tràngol de l'ingrés, la seva salut patirà menys situacions de compromís. Per aquest motiu tots els sistemes sanitaris estan molt actius intentant posar en marxa tota mena d'accions encaminades a reduir els ingressos de pacients crònics i de pacients fràgils.

La Dra. Sara Purdy, metge de família i Consultant Senior de la Universitat de Bristol, va publicar, sota l'empara de King's Fund, a finals de 2010, una anàlisi sobre quines actuacions aconsegueixen reduir els ingressos hospitalaris innecessaris i quines no. El treball de la Dra. Purdy se centra només en accions organitzatives tipus hospitalització a domicili o gestió de casos, i no inclou, en canvi, situacions estrictament clíniques com l'impacte d'un nou fàrmac per a l'asma.

Vegi's a continuació quines són les accions que han demostrat que poden reduir les hospitalitzacions innecessàries (per conèixer les fonts de l'evidència s'ha de consultar el document de King's Fund):

    

1. Atenció continuada que ofereix el propi metge de família. Hi ha indicis que els ingressos evitables es produeixen amb més intensitat a deshores (nits i caps de setmana) quan el servei habitual d'atenció primària no està disponible.

2.     Hospital a domicili com alternativa a l'ingrés. Aquests programes han demostrat que si la tria de pacients s'ajusta bé, els resultats són comparables als de l'ingrés, tot i que a un cost semblant o una mica inferior.

3.   Gestió de casos específicament orientada a la salut mental. Els programes d'actuació multidisciplinar a la comunitat són efectius, sobretot si es concentren en els pacients reincidents en els ingressos.

4.     Promoció de l'autocura. Sembla que si els pacients crònics entenen com els afecta la seva malaltia i com s'ho han de fer per sortir-se'n amb els símptomes que els afecten, es redueix la seva dependència de l’atenció especialitzada hospitalària. Segons els experts, la clau de l'èxit rau en l'elaboració de plans d'acció individualitzats.

5.     Presència de metges senior als departaments d'urgències dels hospitals. Els estudis citats mostren que, per ser efectius, aquests metges (ja formats) haurien de revisar, en un primer estadi, els casos arribats a urgències que no han estat enviats per un metge de família. 

6.   Intervencions multidisciplinars i telemonitorització per als pacients amb insuficiència cardíaca. Les intervencions més efectives són les que combinen monitorització de signes vitals amb seguiment telefònic per part d'infermeres, accions que han de formar part d'un pla personalitzat amb suport d'equip especialitzat.

7. Integració de l'assistència primària i de l'assistència especialitzada. Perquè aquesta acció sigui efectiva la integració també ho ha de ser. És a dir, el simple desplaçament d'especialistes des dels hospitals als centres de salut no és efectiu.

A l’estudi hi ha, a més a més, un apartat per a les readmissions, però aquest aspecte ja el tractaré de manera monogràfica un altre dia.

El que es dedueix de la lectura de l’informe és que a les set accions esmentades anteriorment hi ha evidència d'efectivitat en la reducció d'ingressos hospitalaris innecessaris, malgrat que els estudis econòmics o bé no s'esmenten o els resultats obtinguts no són prou clars.

Hi ha altres tres accions que han mostrat evidència de poca o nul·la efectivitat en la reducció de les hospitalitzacions:

1. Farmacèutic a domicili per revisar la comprensió i l’adherència de la medicació
2.  Intermediate care: unitats d’hospitalització dirigides per infermeres
3. Gestió de casos en l’àmbit comunitari (excepte en salut mental)

D’una primera lectura de l’informe, resulta decebedor que la gestió de casos, de tanta actualitat, no aconsegueixi bons resultats, però tal com s’observa en altres treballs, es tracta d’una qüestió de gradualitat i, per tant, de recursos: fixin-se que un programa nordamericà anomenat Evercare, d’actuació específica d’infermeria a les residències de gent gran, va aconseguir reduir les hospitalitzacions a la meitat (Kane 2003), mentre que a l’Hospital de Calella, un programa encara més intens que Evercare, amb avaluació geriàtrica i equip multidisciplinar, d’intervenció a les residències geriàtriques, va reduir els ingressos urgents també de manera molt notable (Díaz-Gegúndez 2011). En canvi a Anglaterra una actuació més senzilla, només d’infermera de gestió de casos (Gravelle 2007) no va aconseguir reduir les hospitalitzacions. Cal prendre nota que cap d’aquests treballs tampoc inclou estimacions de costos i, per tant, no es pot concloure res sobre el seu cost-efectivitat.

Per acabar aquesta revisió, m’agradaria compartir un petit extracte de les conclusions d’un informe de la fundació nordamericana “Robert Wood Johnson” sobre l’abordatge a la comunitat dels pacients amb necessitats sanitàries complexes. 

“Care Management defineix intervencions d’infermeria especialitzada amb suport de metge i d’equip complementari. Aquests programes CM són molt més efectius que la gestió de casos estàndard de seguiment telefònic d’infermeria generalista des de l’atenció primària (...)”

“(...) Un dels factor d’èxit de Care Management és la tria de pacients. El programes CM d’actuació intensiva que agrupen pacients d’alt risc en un sol punt d’actuació són molt prometedors. Aquests programes poden ser un alliberament per a l’atenció primària, en el sentit que hi hauria un petit nombre de malalts molt demandants que ja no els distraurien de la feina habitual.”

Bibliografia referenciada anteriorment:

• Purdy S. Avoiding hospital admissions. What does the research evidence say? The King’s Fund. December 2010. Es pot baixar lliurement d’internet.

• Kane RL, Keckhafer G, Flood S, Bershadsky B, Siadaty MS. The Effect of Evercare on Hospital Use. JAGS 2003;51:1427-34.

• Díaz-Gegúndez M, Paluzie G, Sanz-Ballester C, Boada-Mejorana M, Terré-Ohme S, Ruiz-Poza D. Evaluació de un programa de intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46:261-4.

• Gravelle H, Dusheiko M, Sheaff R, Sargent P, Boaden R, Pickard S, Parker S, Roland M. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome data. BMJ 2007;334:31-4.

• Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of patients with complex health care needs. The Synthesis project. Robert Wood Johnson Foundation. December 2009. Es pot descarregar lliurement.

El proper dilluns 17 parlaré del paper que juga l’assistència primària local en l’atenció continuada de la diabetis tipus II, i dels excel·lents resultats observats en la contenció de la taxa d’hospitalització innecessària deguda a aquesta malaltia. I ho faré no tant per cofoïsme, sinó perquè crec que el model d’atenció de la diabetes hauria de ser el mirall per als programes que aborden les altres patologies cròniques, els quals, per cert, no acaben de reeixir. 

"The Poverty Hypothesis" versus "The Capacity Hypothesis"

El nivell socioeconòmic influeix sobre el consum de béns i serveis de cada comunitat de manera molt evident, fenomen que inclou, lògicament, les taxes d'hospitalització. Però, en quin sentit la pobresa, o la riquesa, determinen el consum hospitalari? I quin paper hi juga, en les taxes d'hospitalització, l'accessibilitat als llits instal·lats a la pròpia comunitat?

Per intentar respondre aquestes dues preguntes analitzaré dos treballs, un anglès i l'altre nordamericà, que posen l'èmfasi en dues hipòtesis diferents, el primer ho fa sobre la influència de la pobresa i el segon sobre la capacitat instal·lada.

El treball anglès. Hipòtesi: la pobresa és determinant

Aquest treball utilitza com a mesura clínica una llista tancada de 19 "Ambulatory Care-Sensitive Conditions (ACSC)", com per exemple insuficiència cardíaca o complicacions de la diabetis, que no haurien de ser motiu d'ingrés si l'atenció primària tingués la capacitat resolutiva global sobre aquests pacients. Pel que fa a la valoració de la pobresa, l'estudi utilitza un sistema de quintils d'un índex socio-econòmic que mesura deprivacions diverses (Index of Multiple Deprivations: IMD 2010).

La taxa de ingressos per ACSC de la població de les comunitats del Q5 (les més desafavorides) va ser de 24,5 per mil habitants i any, més del doble que els 10,1 que es van observar a la població del Q1 (la més benestant). Per tant, aquest treball anglès prova la hipòtesi que la pobresa és un vector determinant en el consum (en aquest cas inapropiat) de recursos sanitaris, com ara els ingressos per condicions que haurien de ser tractades en el nivell de l'atenció primària.

Convé prendre nota que en aquest estudi no es contempla la quantitat de llits hospitalaris que té disponibles cadascuna de les comunitats analitzades.

El treball nordamericà. Hipòtesi: la capacitat és determinant

L'equip de Wennberg va agrupar les comunitats estudiades en quintils d'acord amb una sola dada: l'ingrés econòmic mig per família observat en el cens. I per mesurar el consum clínic de recursos van estudiar la facturació de Medicare (taula esquerra) i les estades hospitalàries (taula dreta) dels dos últims anys de vida de les persones que havien mort havent tingut documentats diagnòstics de malalties cròniques. Cada punt graficat representa un centre hospitalari de nivell universitari.

Els dos gràfics anteriors mostren que els pacients procedents de comunitats amb menys ingressos econòmics tenen un consum hospitalari estadísticament ben correlacionat amb els pacients procedents de les comunitats més benestants (recordi's que els investigadors van mesurar les estades ocasionades durant els dos darrers anys de vida). Aquesta correlació té un valor de 0,85 en facturació de Medicare i de 0,77 en estades hospitalàries. Fixin-se que alguns hospitals que tenen el punt per damunt de la línia de regressió mostren més estades (i facturació) de pacients procedents de les comunitats més benestants, mentre que al contrari hi ha punts per sota de la línia de regressió que representen centres que mostren més estades (i facturació) de pacients procedents de comunitats més deprimides econòmicament.

Vegi's, a la correlació de punts, que hi ha centres universitaris (a la part alta a la dreta) que ingressen els pacients estudiats, tant de nivell econòmic baix com de nivell alt, el doble de vegades, o fins i tot més, que els centres amb els punts a baix a l'esquerra. Wennberg explica que, quan ho va estudiar, al Boston University Hospital el nombre d'indigents ingressats era molt baix, i això només era degut a que la capacitat de la sala destinada a aquests pacients era més reduïda que la de la població amb nivell social més alt. Per contra, els pacients amb baix nivell socio-económic a l'Hospital d'UCLA (Los Angeles) van ingressar en els darrers dos anys de vida un 20% més que els pacients de nivells econòmics més alts.

El següent gràfic explica un correlació directa de 0,54 entre la taxa de llits per mil habitants d'una comunitat i la taxa d'hospitalització de pacients crònics En aquest cas els punts corresponen a territoris. Noti's a la part de baix del gràfic el comportament antitètic de les fractures de fèmur, les quals mostren una taxa d'hospitalització constant al marge del nombre de llits instal·lats.

Sembla, doncs, que és la disponibilitat de llits, i no la classe social, qui marca amb més claredat el nombre d'ingressos hospitalaris de les patologies mèdiques cròniques.

Discussió

Tot i que les dues hipòtesis semblen contradictòries, crec que els dos vectors, tant el nivell de pobresa-riquesa com la quantitat de llits instal·lats són determinants, cadascun a la seva manera. En estudis, ja antics, del Consorci Sanitari de Barcelona, la taxa d'hospitalització als hospitals de la xarxa pública era més elevada en els barris de tradició obrera, mentre que en els barris més benestants, si bé l'ús públic era inferior, no ho era el consum global quan se li sumava el privat.

En resum, l'accessibilitat és cabdal en l'explicació de la variabilidad de l'ús de recursos, però al final és la quantitat de llits disponibles l'element que marca amb més força les taxes d'hospitalització, doncs tal com s'entesta a demostrar Wennberg, les regles de joc del sistema són quasi minimalistes: a més llits més ingressos.

Referència bibliogràfica dels dos treballs comentats en el text anterior

• Tian Y, Dixon A. Haiyan G. Emergency hospital admissions for ambulatory care-sensitive conditions: identifying the potential reductions. The King's Fund, April 2012 (es pot descarregar lliurement en pdf).

• Wennberg J. " Tracking Medicine". Box 11.1: "The poverty Hypothesis and Academic Medical Centers" Pàg 180-1. Oxford University Press 2010.

A la propera entrega prevista per al dilluns 10 de setembre faré un primer repàs d'actuacions clíniques que han aconseguit demostrar que redueixen, de manera efectiva, el nombre d'ingressos hospitalaris innecessaris.