Qui deia que els models hospitalaris eren massa rígids?

@varelalaf

A partir de la segona meitat del segle passat, els hospitals es van organitzar de manera compartimentada en serveis mèdics que, des de llavors, s'esforcen a defensar els límits del que els hi pertoca i del que no. Cal reconèixer que aquest model ha donat els seus fruits, sobretot en procediments protocol·litzats però, per altra banda, som molts els que pensem que tanta fragmentació està sent un llast per abordar el tractament als pacients complexos que requereixen avaluació integral i treball en equip multidisciplinar.

Priorització per a l'atenció intensiva: una mirada des de l’ètica

@varelalaf

Fa poc més d’un any, la revista Nature publicava aquest article sobre el que en aquell moment semblava un dels reptes ètics de futur més rellevants: el dels dilemes morals en els vehicles autònoms. En una enquesta realitzada a 40 milions de persones de 233 països i territoris de tot el món, es demanava l’opinió de les persones sobre quina decisió hauria de prendre un cotxe intel·ligent que es queda sense frens, en cas de trobar-se en la dicotomia d’escollir entre atropellar una persona que creua de sobte el carrer o dos gats que es troben en el carril contrari; la resposta va ser unànime en pro de salvar la vida humana. Què passava, però, quan s'havia d'escollir entre dues persones grans i una dona embarassada? I si eren 5, les persones grans? o 10? Una persona pobra vs una de rica? Una dona vs un home? els passatgers del vehicle vs els vianants?... En aquelles situacions, es constatà una cridanera diversitat d’opinions, curiosament amb diferències culturals significatives. 

Els hospitals necessiten internistes amb visió (i funcions) més generalistes

@varelalaf

La medicina interna és una especialitat de llarga tradició i la mare de quasi totes les especialitats no quirúrgiques, de manera que el que s’espera d’ella és que aporti una visió generalista a l’atenció hospitalària dels malalts complexos. Els internistes es formen sota el principi que cap problema clínic de l'adult els hi és aliè, malgrat que, com és obvi, no poden abastar amb profunditat tots els coneixements i tècniques que estan a disposició de la medicina moderna, per la qual cosa haurien de liderar, més del que ho fan ara, els equips multidisciplinaris, amb la finalitat d’oferir als pacients complexos una atenció integral, en comptes que aquests hagin de patir la suma de múltiples actuacions massa sovint descoordinades.

Les UCI i la gent gran

Preocupa l'ús inapropiat dels recursos hospitalaris per part de la gent gran, en el benentès que, en moltes circumstàncies, els serveis rebuts, a part de desproporcionats, els poden ser més perjudicials que beneficiosos. En el darrer post analitzava la síndrome de post-hospitalització, una patologia que contrauen les persones vulnerables pel sol fet d'haver estat ingressades en un hospital. En aquesta mateixa línia, m'agradaria comentar un assaig clínic dut a terme a 24 hospitals francesos, comptant amb més de tres mil persones majors de 75 anys en situació clínicament crítica, de les quals la meitat van entrar en un programa que promovia l’ingrés a UCI, mentre que l’altra meitat simplement seguien els criteris estàndards de cada centre, sense cap pressió externa. En els resultats observats, els pacients del grup d’intervenció van ingressar, lògicament, més a les unitats de crítics (61% versus 34%), però això no els va comportar viure més, ja que malgrat que la mortalitat bruta als 6 mesos va ser superior en el grup que havia fet més ús de les UCI (45% versus 39%), després d’ajustar les xifres*, el risc relatiu es va reduir fins 1,05 (no significatiu).

Ús inadequat de les grans estructures sanitàries

El sistema de provisió de serveis compta amb molts recursos que es poden utilitzar de manera adequada, o no. Pensem en el nen enfebrat que surt de la consulta del pediatre amb una recepta d'antibiòtics, la senyora gran que acaba el seus dies en un llit d'intensius, quan, per al seu procés, hauria estat més apropiada una actuació pal·liativa o la persona amb cefalea moderada, sense altres manifestacions neurològiques, que, per insistència, acaba fent-se una tomografia. George Halvorson, a "Health care will not reform itself", es fa ressò d'un recerca que, després de la revisió de 5 milions d'històries clíniques, va arribar a la conclusió que el malbaratament degut a pràctiques clíniques que no aporten valor es podria considerar, pel cap baix, que arriba al 25% del total de la despesa sanitària.

Aquest malbaratament afecta, pràcticament, a tots els àmbits de la sanitat, però ara em voldria centrar en què passa amb la inadequació de l'ús de les grans estructures sanitàries: els quiròfans, les urgències, les cures intensives, les plantes d'hospitalització i l'atenció primària.

Hospitals: 10 reformes estructurals necessàries

Els hospitals són estructures que generen una influència poderosa sobre el global del sistema sanitari. La seva eficàcia en la resolució de certes patologies agudes, sobretot quirúrgiques, els dóna un gran prestigi social. Aquesta circumstància no hauria, però, d’ocultar dos problemes estructurals que estan llastant la seva perspectiva:

a) El primer dels problemes és de tipus intern. Les burocràcies pròpies estan mostrant signes de fatiga i això repercuteix en la qualitat dels seus serveis, i sobretot en la seguretat dels pacients ingressats.

b) El segon problema és de tipus relacional. La superioritat jeràrquica dels hospitals els ha mantingut allunyats de la realitat comunitària i de l’atenció primària, la qual cosa ara és una dificultat seriosa per afrontar, de manera integrada, l’atenció a la cronicitat complexa i a la fragilitat geriàtrica.

Models organitzatius: urgeixen reformes estructurals

En aquesta recopilació d'estiu de posts publicats a "Avenços en Gestió Clínica" he seleccionat 13 posts que tracten de la necessitat de reformes per adaptar els models organitzatius a les noves circumstàncies: envelliment poblacional, augment de la prevalença de les multicronicitats, necessitat de millorar l'efectivitat de les actuacions clíniques i foment del lideratge clínic. Per aquest motiu els posts triats parlen d'atenció primària, hospitals, UCI i sobretot de la creació d'unitats de gestió clínica.

Espero que els hi agradi.

Deconstrucció porteriana de l'atenció primària 
Michel Porter, el conegut professor de Harvard, ha comptat amb la col·laboració de dos metges de família, un de veterà, Thomas Lee...

Llegir més

Hospital del futur: nou informe (britànic)
Sir Michael Rawlins, President del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) des de la seva creació el 1999 fins aquest mateix any, és ara President...
Llegir més

UCI: l'elasticitat de la demanda

Les unitats de cures intensives són els recursos més costosos dels sistemes sanitaris, i és lògic que tant els finançadors com el públic en general ens preguntem si l'ús que se'n fa s'ajusta a les seves potencialitats. Però, malgrat aquest interès, hem de lamentar que en aquest camp les dades són més aviat escasses. De les poques a les quals he tingut accés, en vull destacar dues: a) les variacions són impressionants: a EUA els costos de les UCI representen l'1% del PIB, mentre que al Regne Unit només un 0,1%, deu vegades menys, i b) es detecta ús inapropiat, o si es prefereix obstinació terapèutica, en els períodes de final de vida de persones amb patologies cròniques: continuant als Estats Units, s'estima que entre el 13% i el 35% dels pacients crònics moren en una UCI, o ho fan en un llit d'hospital després d'haver estat ingressats a la unitat de crítics (Wennberg J. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010).

Dos intensivistes de la Universitat de Pittsburg, la Dra. Rebecca Gooch i el Dr. Jeremy Kahn, han publicat a JAMA un model conceptual sobre l'elasticitat de la demanda dels ingressos a les UCI. En una taula de 2x2 han graficat la severitat de la malaltia creuada amb les possibilitats de supervivència.