L'experiència del pacient és clau, però... i la del professional?

Avui dia ningú no posa en dubte que hi ha relació entre l'experiència del pacient i la del professional. Tot i que sovint es presta més atenció a la primera, la realitat és que totes dues són igualment importants i necessàries i que millorar-les conjuntament és imprescindible per aconseguir resultats satisfactoris. 

Aquesta reflexió és més pertinent en la mesura que treballem en organitzacions de salut que es plantegen millorar i/o reorganitzar la manera com es relacionen amb els seus pacients. Si bé fa temps que parlem de l'evolució del concepte del Triple Aim de l'assistència sanitària (millors resultats de salut, costos més baixos, millor atenció als pacients) al del Quadruple Aim, afegint-hi la quarta dimensió de l'experiència del professional, continuem treballant els programes d'experiència del pacient i experiència del professional de forma independent. Normalment, el primer liderat per l'àrea d'atenció al pacient i el segon per recursos humans o direcció mèdica i direcció d'infermeria.

El mateix repte a São Paulo, Dallas i Phoenix: com reduir la variabilitat clínica injustificada?

Triple Aim, Right Care, Less is More, Nothing with Me without Me, Lean... són conceptes, principis i enfocaments metodològics cada vegada més presents a les institucions sanitàries i sobre els quals tractem freqüentment en els posts d'Avenços en Gestió Clínica. Tots tenen com a objectiu aprofitar millor els recursos i destinar-los a allò que realment aporta valor per al pacient i a avançar així en sostenibilitat, qualitat i seguretat. Si bé queda clar que aquest és el camí, el veritable repte és com posar-lo en pràctica en cadascuna de les nostres institucions. És per això que és important llegir i viatjar per aprendre d'altres Instituciones. 

"Casual Friday" una innovació organitzativa quadruple aim en atenció primària

Moltes vegades no som conscients que podem avançar en models organitzatius de valor que compleixen les condicions del quàdruple objectiu (quadruple aim): millorar l'experiència del pacient, millorar la salut de la població, tenir un cost raonable i millorar l'experiència del professional.


L'accessibilitat és un debat permanent en atenció perquè els equips atenen totes les persones que estan programades i les que demanen ser ateses sense cita prèvia. Però si l'accessibilitat es mesura com la possibilitat de trobar una cita prèvia amb el professional de referència, l'espera per ser atès en agenda programada es pot allargar massa sovint fins a dues o tres setmanes i, de vegades, més i tot. Diversos equips d'atenció primària (EAP) han resolt aquest problema a través del "Casual Friday", entre els quals els companys de l'EAP Vinyets de Sant Boi de Llobregat.

Lliçons apreses després de set anys de Triple Aim

L’any 2008 els investigadors de l’Institute for Healthcare Improvement (IHI) van proposar uns principis metodològics tant per a les organizacions sanitàries com per als projectes de salut poblacional, amb la finalitat que, de manera simultània, es poguessin millorar a) l’experiència individual de cada pacient, b) la salut poblacional i c) els costos de la sanitat. Aquesta proposta, coneguda com Triple Aim, ha estat ja tractada en aquest blog (vegi’s Triple Aim a les etiquetes).

Ara, set anys després, un equip d’IHI ha avaluat l’impacte de la iniciativa mitjançant l’anàlisi de 141 projectes de 10 països diferents, i d’aquest treball m’agradaria destacar-ne tres conceptes:

Replicació de millores (small theory)

Sovint quan ens assabentem d'alguna millora que sembla prometedora, ens ve al cap una idea fortament conservadora, "això aquí no funcionarà." Per ajudar a superar les dificultats en la replicació de millores, un equip combinat d'investigadors de l'Institut Karolinska, de Robert Wood Johnson Foundation, d'IHI i de Harvard Medical School, han desenvolupat un model que ajuda a conduir les innovacions cap a una teoria general a partir de petites experiències, és el que anomenen small theory. Si, posem per cas, en un estudi s'ha demostrat que un determinat programa formatiu per a infermeres d'UCI redueix el nombre de morts per sepsis (veure Edusepsis), es tracta de provar aquest programa a moltes unitats de crítics de cultures variades i observar quins són els factors que fan que en uns ambients s'obtinguin els resultats esperats (reducció de la mortalitat específica) i en altres no, i a partir d'aquestes petites observacions en la implementació, es pot anar completant la teoria general sobre com llençar un programa que s'amolli a un ventall cada cop més ampli de circumstàncies diferents.

Gestió clínica moderna: els fonaments

 
A les darreres dècades, la gestió clínica ha tingut un parell de disrupcions conceptuals que han anat generant interès per l'acte assistencial com objecte d'estudi. La primera d'elles va ser quan, a principis dels 90, Muir Gray, David Sackett i un grup d'epidemiòlegs britànics van baixar l'epidemiologia clínica ds de l'acadèmia a la consulta i van desenvolupar la medicina basada en l'evidència; i la segona va sorgir quan els governs i els professionals sanitaris van ser coneixedors de la capacitat de fer mal que es derivava del treball clínic. L'informe "To err is human" del Institute of Medicine de finals de 1999 va donar el tret de sortida dels programes de seguretat de pacients. Ara, a la segona dècada del segle XXI, a partir d'aquells fonaments (evidència + seguretat), tot l'interès està posat a saber quin valor aporta la pràctica clínica a la salut de les persones.

Les bases conceptuals de la gestió clínica moderna

Els tres pilars de Michael Porter. El veterà professor de Harvard, expert en competitivitat empresarial, va tenir un contacte amb el sistema sanitari i, a partir de les seves pròpies observacions, va escriure un llibre que venia a dir: "Els veig obsessionats per l'eficàcia dels seus actes i en canvi poc centrats per l'efectivitat que es deriva d'ells." De manera sintètica, l'aportació porteriana a la gestió clínica es resumeix en els seus tres pilars: a) definir objectius de salut que siguin valuosos per a cada pacient, b) saber com mesurar el valor salut que s'aporta amb cada activitat clínica, i c) reordenar els serveis assistencials en funció de les necessitats del procés de cada malaltia.

Estalviar sang: estratègies per trencar resistències

L'evidència és clara: evitar transfusions innecessàries salva vides i genera estalvis amb criteri clínic. La revista Nature es fa ressò d'aquest aforisme en un article que recull la recerca que ve insistint que de sang la justa i necessària (veure també en aquest blog: "Sang quanta menys millor"). Aquesta qüestió de la sang és ben curiosa, i contradictòria. No en va, per a les nacions modernes, poder disposar d'un sistema de donació voluntària és motiu d'orgull. Molta gent hi creu i, quan hi ha un desastre, la primera reacció de molts ciutadans és anar a fer cua per donar sang. I val a dir que l'evidència va a favor de la intuïció popular: les transfusions funcionen millor per als accidentats amb hemorràgies importants i per als pacients més complexos, però en canvi poden ser pernicioses per als pacients amb problemes més lleus.

Transfusió = trasplantament?

Els hematies transfosos tenen dos problemes, el primer és que en el procés d'emmagatzament perden flexibilitat, i això els pot fer reduir efectivitat en el transport d'oxigen, i el segon és que en realitat són cèl·lules alienes que contenen antígens (més enllà dels ABO i Rh) que desperten reaccions immunològiques d'intensitats diverses. Sobre aquestes qüestions fisiopatològiques no hi ha encara prou recerca, però molts creuen que en aquests dos punts es troba l'origen dels problemes transfusionals.

Del Triple Aim al Quadruple Aim

Els adeptes al Blog Avenços en Gestió Clínica estaran familiaritzats amb el terme Triple Aim encunyat per Donald Berwick del Institute for Healthcare Improvement dels EUA¹, que reconeix aquells projectes clínics que arriben simultáneaments el triple objectiu de:

1. Millorar l'experiència dels pacients (satisfacció i qualitat)
2. Millorar els resultats clínics en la població
3. Reduir costos per càpita de l'atenció sanitària

Podem augmentar la qualitat a costa d'incrementar el cost, o bé reduir costos a costa de la qualitat de l'atenció als pacients o a costa dels resultats clínics. Però segons Berwick, únicament concentrant-nos en assolir de manera equilibrada els objectius en les tres dimensions de forma simultània podem millorar l'atenció sanitària d'una població. El concepte resulta atractiu però és més fàcil d'entendre que d'implementar.

Recentment han aparegut veus crítiques que afirmen que el Triple Aim es queda "coix" i hauria de contemplar, si m'ho permeten, "una quarta pota" o objectiu: la satisfacció dels professionals sanitaris.

Thomas Bodenheimer i Christine Sinsky del Departament de Medicina Familiar i Comunitària de la UCSF (University of California San Francisco) afirmen en un recent article que el creixent burnout entre els professionals sanitaris que afecta el 46% dels metges nord-americans posa en perill el Triple Aim².

Iniciatives "Triple Aim": tothom hi guanya

L'Institute for Health Improvement dels EUA ha proposat que reconeguem com a Triple Aim els projectes clínics que aconsegueixin el triple objectiu de a) millorar l'experiència dels pacients, b) millorar els resultats clínics i c) reduir costos. I esclar, si el triangle Triple Aim ens acaba sortint equilàter, l'èxit del projecte hauria d'estar garantit: pacients satisfets, professionals engrescats i gestors veient com els recursos s'assignen de manera més adequada a com es feia anteriorment.

D'acord amb aquest línia, en aquesta tercera recopilació d'estiu he triat 6 posts que parlen de 4 projectes Triple Aim: programes d'optimització d'ús d'antimicrobians, programes d'estalvi de sang, sistemes de suport a la sol·licitud de diagnòstic per imatge en base a l'evidència i un assaig clínic per adequar la prevenció del càncer colo-rectal. Aquests projectes s'fegeixen als que ja vaig triar en una de les recopilacions de l'estiu passat (És l'hora del professionals): fast-track de cirurgia colo-rectal, gestió infermera de la demanda, bacterièmia zero i edusepsis (un projecte per reduir la mortalitat per sepsis a les UCI).

En resum: experiències transformadores liderades per professionals que obtenen bons resultats i estalvien. Que gaudeixin la recopilació.

Antibiòtics: resistències i costos
La pèrdua progressiva d'activitat dels antimicrobians en front dels microorganismes més actius a la patologia infecciosa, especialment en el marc hospitalari...
Llegir més

Resistències microbianes: un exemple Triple Aim
Com a continuació del post de 17 de març sobre antibimicrobians i resistències, donada la importància del tema, en aquest post vull presentar el disseny d'una matriu...
Llegir més

Resistències microbianes: un exemple Triple Aim

Com a continuació del post de 17 de març sobre antibimicrobians i resistències, donada la importància del tema, en aquest post vull presentar el disseny d'una matriu que pot ser d'ajuda per als responsables del control d'infeccions dels hospitals.

L'any 2007, dues societats científiques nordamericanes van publicar una guia per desplegar Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) a les institucions sanitàries. Cinc anys més tard, tres societats científiques espanyoles van adaptar aquelles guies i van sentar les bases dels Programes d'Optimització de l'ús d'Antimicrobians (PROA).

Aquests avenços metodològics són rellevants degut a que hi ha evidència suficient per pensar que els programes de gestió d’antimicrobians redueixen resistències i costos. Per tant, amb la racionalització (que no racionament) de l'ús dels antimicrobians estem davant d'un exemple clar de Triple Aim. Recordi'n que reben aquesta consideració els programes que, de manera equilibrada, aconsegueixen tres tipus d'objectius: millorar resultats clínics, millorar la vivència dels pacients i reduir costos.

Càncer colo-rectal: estratègies de prevenció

El càncer colo-rectal és el tercer càncer en freqüència entre els homes i el segon entre les dones. La majoria d'aquests càncers es desenvolupen a partir de pòlips adenomatosos en un període que pot ser de deu anys o més. Aquesta llarga progressió dóna marge suficient per abordar estratègies preventives amb nivells raonables d'efectivitat, en un context d'una mucosa on la presència de pòlips és força freqüent, tot i que només alguns d'ells evolucionaran cap a la malignitat.

La colonoscòpia és una tècnica que s'ha mostrat efectiva en la reducció de la mortalitat per càncer colo-rectal, però a ningú se li escapen les dificultats d'aplicar de manera extensa aquesta tècnica, donada la baixa adherència a les crides i els elevats costos del programa, sense oblidar els efectes secundaris inherents a la pràctica de la colonoscòpia. Per aquest motiu m'ha semblat oportú l'estudi que lideren el Dr. Enrique Quintero (Hospital Universitario de Canarias) i el Dr. Antoni Castells (Hospital Clínic) que compara, en un assaig clínic prospectiu amb més de 50.000 persones cridades, la pràctica d'una colonoscòpia una sola vegada amb l'anàlisi d'una mostra fecal (amb test immunoquímic) cada dos anys. El treball té una previsió de seguiment de 10 anys, i el seu objectiu és mesurar l'impacte en termes de mortalitat evitada, i tot i que ara està en plena evolució, New England els ha publicat un informe de progrés.

Antibiòtics: resistències i costos

La pèrdua progressiva d'activitat dels antimicrobians en front dels microorganismes més actius a la patologia infecciosa, especialment en el marc hospitalari, fan necessària una intervenció sistemàtica per optimitzar-ne l'ús perllongat i la seva vida útil, sobretot tenint en compte que disposem d'evidència suficient per pensar que amb programes ben estructurats es poden reduir resistències i, per tant, solventar situacions clíniques molt complicades i, de passada, baixar costos. Un cas clar de "Triple Aim", recorden?: a) més qualitat, b) millors outcomes, i c) menys costos.

Què és un PROA?

Dues societats científiques nordamericanes van publicar l'any 2007 les guies per desplegar Antimicrobial Stewardhip Programs a les institucions sanitàries. Cinc anys després, el 2012, tres societats científiques espanyoles van actualitzar aquestes guies en un document de consens que permet desenvolupar Programes d'Optimització de l'ús d'Antimicrobians (PROA) en 7 paràmetres: 1) aspectes organitzatius, 2) suport institucional, 3) recursos tècnics i humans, 4) objectius i indicadors, 5) intervencions educatives, 6) intervencions restrictives i 7) mesures no impositives.

Estalvi de sang = més qualitat, menys morbimortalitat, menys costos

Al post de divendres passat vam veure com una meta-anàlisi demostrava que la restricció de transfusions de sang millorava resultats clínics i disminuïa mortalitat. Amb aquelles dades, un es podria preguntar: és que la sang no és prou segura? Però a la que treus el nas al debat científic, ja veus que no estem davant d'un assumpte de seguretat, sinó d'efectivitat clínica i de reaccions adverses immunitàries no prou ben conegudes fins avui. És probable, diuen els experts, que els hematies transfosos disposin d'una capacitat funcional minvada degut al propi procés d'emmagatzematge i als atacs del sistema immunitari. En canvi, les pautes de promoció d'eritropoiesi poden posar en circulació hematies joves i propis, altament competitius en funcionalitat. Segons un comentari recollit d'una conferència d'Axel Hofmann: "La nostra pròpia sang és encara el millor líquid que pot córrer per les nostres venes".

Sang: quanta menys millor

Se acabó mito de transfundir si Hb<8 Poner límite en 7 mejora resultados (NNT 33) http://t.co/PYuoQzVM4s Vía @ernestob
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) febrero 10, 2014

El Dr. Enrique Gavilán obté, amb aquest, el tercer tweet de la setmana. El primer va ser referent a la gènesi de noves malalties i el segon a la poca consistència de la meitat de les recomanancions de l'OMS. Aquest tweet triat avui ens porta cap a l'univers de la indicació de les transfusions de sang.

L'article referenciat ha estat publicat aquest mateix mes a l'American Journal of Medicine. Es tracta d'una meta-anàlisi i una revisió sistemàtica. Els investigadors americans que signen el treball van rastrejar Medline per cercar assaigs clínics controlats que comparessin resultats clínics de grups de pacients amb els quals s'havien emprat criteris restrictius (Hb <7g/dL) per a la indicació de transfusió de sang, amb els resultats que havien obtingut altres pacients que s'havien transfós amb criteris més liberals. Finalment es van seleccionar tres assaigs amb 2.364 participants, en els quals la meta-anàlisi va mostrar que els pacients que havien sofert criteris restrictius en la indicació de la transfusió havien mostrat, de manera significativa, menys síndromes coronaris, menys hemorràgies, menys infeccions bacterianes i menys mortalitat que els que s'havien transfós amb criteris més liberals.

Nou decàleg: 10 estratègies per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic

Ara fa una mica més de 9 mesos, en concret el 29 d'abril de 2013, vaig publicar un decàleg de com estalviar amb criteri clínic, que ha rebut 7.395 visites a slideshare. Donat l'interès observat pel tema, he cregut convenient elaborar ara una actualització d'aquell treball, ja que, durant aquest període, les fonts documentals del que podríem anomenar fenomen "Right Care", han tingut una gran evolució, que no fa més que reflectir l'interès que des de molts punts de vista genera la necessitat d'orientar les pràctiques clíniques cap al valor que realment aporten a la salut de les persones.

Diagnòstic per la imatge: ajustant la indicació

Saurabh Jha, un radiòleg de l'Hospital de la Universitat de Pennsylvania, en un article a New England (From imaging gatekeeper to service provider: a Transatlantic journey), explica que quan va fer el MIR al Regne Unit, els residents temien als radiòlegs, no en va un d'ells era conegut com el Dr. No. Després va migrar als Estats Units i ràpidament es va adonar que allà els radiòlegs, que actuaven, i facturaven, com a proveïdors, més aviat eren el Dr. Yes. La implicació del radiòleg en el raonament clínic havia desaparegut.

Hi ha una percepció generalitzada, i aquí també, que les grans inversions dels moderns equipaments de diagnòstic per la imatge estan augmentant l'ús desproporcionat que se'n fa, i la posició dels radiòlegs, molts d'ells implicats en les inversions, està lluny de la funció de gatekeeper lloada pel Dr. Jha. En aquest sentit és reveladora una carta publicada a JAMA Internal Medicine (Overuse of Magnetic Resonance Imaging), sobre una metodologia de consens (Rand Corporation University of Los Angeles California UCLA) per esbrinar el grau d'indicació de Ressonàncies Magnètiques per a casos de dolor lumbar i cefalea. Els resultats diuen que el 77% dels experts consultats, per exemple,  creuen que la indicació de RM en lumbàlgies de menys de 6 setmanes d'evolució és inapropiada, o no ben fonamentada.

Gestió infermera de la demanda a l'atenció primària

Alba Brugués
La dolce vita

La gestió infermera de la demanda té per objectiu donar resposta, dins de l'àmbit de la professió infermera, a persones que acudeixen a un centre sanitari amb un problema de salut que necessita atenció preferent. Aquesta actuació clínica cal diferenciar-la del triatge infermer dels serveis d'urgència, on s'ofereix: recepció, acollida i classificació del problema plantejat, sense cap activitat clínica addicional.

L'any 2005, el Centre de Salut de Can Bou a Castelldefels, gestionat per CASAP (un consorci públic ICS - Ajuntament) va posar en marxa una experiència pionera de gestió infermera de la demanda i per això va preparar una "Guia d'intervencions infermeres" amb la següent classificació de grups:

1. Problemes de salut en els quals la protocol·lització permet que les infermeres siguin les que finalitzen el procés clínic i, per tant, elles mateixes són les responsables de la recepció dels malalts i de la resolució dels problemes de salut.
2. Problemes de possible intervenció d'urgència en els quals les infermeres són autònomes només en la primera part de l'algoritme. Després hi ha un punt del protocol on intervé el metge.
3. Problemes de salut que precisen una valoració inicial de gravetat per part de la infermera, prèvia a la intervenció del metge.

Conjura professional per a la millora de l'efectivitat clínica

El Dr. Joan Escarrabill és el Director del programa d'atenció als pacients crònics de l'Hospital Clínic. Com pneumòleg es va formar i crèixer a l'Hospital de Bellvitge, on va tenir l'oportunitat d'exercir diverses responsabilitats en l'àmbit de la gestió clínica.

El Dr. Escarrabill sempre ha desplegat una activitat generosa en l'àmbit de la docència i mai ha tingut una negativa quan se li ha demanat si volia explicar allò que havia après. Coneixent-lo, vaig pensar en ell per introduir aquest post sobre la conjura professional per a la millora de la pràctica clínica.

Les guies de pràctica clínica sovint tenen dificultats per implantar el seu mandat en el món de la medicina real. Per aquest motiu són molt destacables les iniciatives nascudes genuïnament en el món professional que compten amb instruments al seu abast com la persuasió, la formació i l'audit clínic.

Per il·lustrar el que els vull dir, he triat tres projectes que es mouen en un camp tan sensible com el de las infeccions en els hospitals. El primer és d'un equip d'intensivistes de Michigan, el segon d'un grup també d'intensivistes de Sabadell i el tercer d'un grup multidisciplinari de Sevilla.

El Dr. Pronovost i el seu equip van promoure un estudi a 108 unitats de cures intensives, en les quals es va demostrar que si es garantia el compliment d'una pauta molt bàsica (veure figura anterior), es podien reduir les bacterièmies per catèter en més d'un 60% fins aconseguir taxes inferiors a una infecció per cada 1.000 dies de catèter. Des de la publicació, l'any 2008, dels resultats d'aquest treball, la majoria de països s'han afanyat a empènyer programes coneguts com "bacterièmia zero".

"Edusepsis study group" liderat pel Dr. Ricard Ferrer de la Unitat de Cures Intensives de l'Hospital de Sabadell va publicar a JAMA els primers resultats del seu projecte que es va desplegar a 59 unitats de cures intensives espanyoles, dels quals m'agradaria destacar com, amb una intervenció formativa, s'aconseguia millorar l'acompliment de les guies i de retruc la mortalitat per sepsis. Posteriorment en un article a la revista "Intensive Care Medicine" (veure quadre anterior), el mateix grup Edusepsis va explicar que el seu protocol d'actuació era cost-efectiu.

El tercer treball escollit és un projecte liderat pel Dr. Cisneros (especialista en malalties infecciosas) i un equip multidisciplinar de l'Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Aquest equip va desenvolupar un programa de gestió d'antibiòtics basat en la detecció interna de receptes d'antibiòtics inapropiades, per després endegar accions formatives dirigides als metges prescriptors mitjançant entrevistes personalitzades fetes en un clima d'igual a igual. En només un any les receptes inapropiades d'antibiòtics es van reduir del 53% al 26%, i el consum d'antibiòtics va disminuir en un 42%.

Discussió

Vull agrair al Dr. Joan Escarrabill que hagi fet la introducció d'aquest post que he volgut encapçalar amb el títol "conjura professional" i que ell mateix corrobora amb la citació de l'article de Richard Bohmer al British Medical Journal en la qual es parla de lideratge clínic (el Dr. Escarrabill precisa que aquest lideratge s'ha d'escriure amb minúscula) per abordar els canvis reals en la pràctica del treball diari, el treball petit. Això sembla fàcil, però no ho és. Llevar-se cada matí i intentar fer les coses més bé que el dia anterior només està a l'abast dels millors.


Per al proper post del dilluns 20 de maig m'agradaria parlar de Kaiser Permanente des del punt de vista de quines són, segons el meu entendre, les claus dels seus bons resultats.

Fast-track surgery, una nova revolució després de la laparoscòpia?

A la dècada dels 90 dos grups diferents de professionals quirúrgics van elaborar noves estratègies per intentar millorar l’evolució postoperatòria dels pacients intervinguts de colon o recte. Per una banda, un grup liderat pel Dr. Kehlet des de Escòcia va proposar diferents mesures pre, peri i postoperatòries, mentre que a Cleveland, un altre grup liderat pel Dr. Delaney va centrar els seus estudis en pautes postoperàtories d’introducció de dieta oral i mobilització precoces. Fixin-se que aquelles noves orientacions no es basaven en tecnologies innovadores, sinó que el que pretenien era disminuir el patiment dels malalts senzillament tenint cura del compliment d’una combinatòria d’elements imprescindibles: amb pacients més ben informats del global del procés, reducció de l’estrès, disminució del dolor, exercici el més aviat possible, etc (Kehlet 1997).

L’any 2001, el mateix Dr. Kehlet va liderar el grup ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), el qual coordinava diverses unitats de cirurgia colo-rectal de països europeus nòrdics. ERAS va elaborar 17 estratègies, totes elles basades en l'evidència, amb la intenció de promoure accions que anaven des de les polítiques de preparació del malalt fins a l'avaluació de procés i resultats (Fearon 2005).

Posteriorment diverses revisions sistemàtiques i una meta-anàlisi han demostrat l’encert del programa ERAS, també conegut com fast-track o rehabilitació multimodal (RHMM), que va aconseguir obtenir una reducció significativa de l’estada mitjana sense augmentar els reingressos (Varadhan 2010)

Les experiències locals

He detectat dos estudis prospectius de cohort, un a l’Hospital del Mar de Barcelona (Gil-Egea 2008), amb 231 casos en fast-track i 134 en pauta tradicional, i una altre posterior a l’Hospital Clínico San Carlos de Madrid (Esteban 2012) amb 108 casos en fast-track i 147 en control. En ambdós estudis les reduccions d’estada mitjana observades en els pacients en programa fast-track han estat significatives, amb un ventall de reducció que ha anat dels 3 als 6 dies.

Fast-track: una pauta multimodal que redueix patiment i millora resultats

A continuació poden veure un resum actualitzat de les principals mesures que comporta l’aplicació del fast-track de la cirurgia colo-rectal. Com es pot observar són pautes senzilles, que no amaguen cap sorpresa. Crec, però, que la novetat només l’hem de cercar en les dificultats pròpies de la coordinació d’accions multidisciplinars:

• Informar el pacient del global del procés, inclosa la previsió de l’alta, i comprometre’l en les decisions
• Promoure mesures de preservació de la funció intestinal
• Evitar les medicacions que laxen els budells
• Preservar la temperatura corporal durant la intervenció
• Evitar els sondatges
• Ajustar la hidroteràpia
• Anestesiar per via peridural
• Usar tècniques quirúrgiques d’invasió mínima
• Evitar els analgèsics opiacis
• Fer prevenció de nàusees i vòmits
• Retirar catèters el més aviat possible
• Iniciar l’alimentació oral i la deambulació de manera precoç

Discussió

Vull remarcar que la “innovació” del fast-track l’hem de celebrar des de diversos punts de vista. El primer de tots és perquè per a les primeres proves de la nova metodologia s’ha triat un procediment quirúrgic complex com és el de la cirurgia de colon i de recte, amb un substracte habitualment tumoral, amb pacients en edats avançades i amb postoperatoris disfuncionals.

En el segon punt crec que és just destacar com en una iniciativa racionalitzadora no hi han intervingut ni els finançadors ni els propietaris dels hospitals. Per més que hi donem voltes, darrere del fast-track només hi trobarem grups de professionals quirúrgics motivats per veure si les coses es poden fer millor, si les pautes previstes es compleixen i si els postoperatoris poden ser més confortables i més segurs per als malalts.

I finalment, en el tercer punt vull remarcar el fet que es pot innovar sense grans inversions ni grans tecnologies. Tal com demostren els metges promotors del fast-track, si es fan les coses d’una manera més convenient i coordinada, els resultats poden ser significativament més bons.

I dit això, ja només em queda adherir-me a les opinions expressades pel Dr Karem Slim a l’editorial de la revista Colorectal Disease (Slim 2011), les quals m’han donat peu al títol que he escollit per aquest post, en el punt que el Dr. Slim afirma que probablement la divulgació del model fast-track a tots els procediments acabarà sent la propera revolució quirúrgica, després de la laparoscòpia.

Bibliografia

Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997;78:606-17.

Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005;24:466-77.

Varadhan KK, Neal KR, Dejong CHC, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010;29:434-40.

Gil-Egea MJ, Martínez MA, Sanchez M, et al. Rehabilitación multimodal en cirugía colorrectal electiva. Elaboración de una vía clínica y resultados iniciales. Cir Esp 2008;84:251-5.

Esteban F, García M, Sanz R, et al. Resultados de la implantació de un protocolo de fast-track en una unidad de cirugía colorrectal: estudio comparativo. Cir Esp 2012;90:434-9.

Slim K. Fast-track: the next revolution in surgical care following laparoscopy (Ed.) Colorectal Disease 2011;3:478-80.

El proper dilluns 14 de gener presentaré diversos treballs sobre l’avaluació de programes sanitaris i de com avui en dia, en un entorn de contenció, es poden abordar nous programes que suposadament aporten més valor que altres que haurien de ser substituïts. I el més important de tot, veurem com es poden finançar les novetats. Vaja, un altre capítol de com aplicar la llei de Sutton (veure post de 5 de novembre de 2012).