“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone 

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” és el provocador títol d'una conferència que el Dr. Domenico Pagano va pronunciar en el 56è Congrés de la Societat Americana de Cirurgia Cardiotoràcica reivindicant la necessitat de restaurar el professionalisme, la integritat i la confiança en les dades o “proves” en medicina. La conferència és llarga, dura 55 minuts, però Pagano hi fa una brillant exposició sobre la creixent manipulació que ens ha conduït al fangar en què habita actualment la medicina basada en l'evidència (MBE).

Medicina basada en riscos, un jeroglífic ple de paranys

Jordi Varela

Editor

Gerd Gigerenzer, Director del Harding Center for Risk Literacy del Max Plank Institute for Human Development de Berlin, ja va merèixer l'atenció d'aquest blog el 2014 arran de la seva publicació "Risk Savvy. How to make good decisions." La croada de Gigerenzer en contra de la manipulació dels riscos i les seves conseqüències és consistent i tenaç, i per això crec que hauríem d'utilitzar més els seus materials per ajudar a vèncer els paranys dels nombres malintencionats, si el que volem és practicar una medicina proporcionada als riscos reals de les persones. El següent vídeo ha estat editat el febrer de 2020 per la factoria Gigerenzer i ha esdevingut imprescindible per aprendre a manejar la diferència entre risc absolut i risc relatiu.

Què podem fer perquè les guies de pràctica clínica es llegeixin?

Laura Diego Del Río i Pedro Rey

Durant les darreres dècades s'ha produït un augment dramàtic de la informació clínica disponible per als professionals sanitaris i s'han establert documents de referència de best practice en diferents àrees de la medicina. En són un exemple les nombroses guies de pràctica clínica elaborades per multitud d'institucions diferents. Malgrat la gran quantitat de crítiques que han rebut sobre les limitacions que presenten, la seva elaboració s'ha acompanyat d'un gran esforç per establir els estàndards de qualitat i d'una quantiosa publicació de literatura sobre les estratègies d'adopció de guies en la pràctica clínica. Tanmateix, davant tal abundància d'informació hi ha certs dubtes sobre si realment s'arriben a llegir i utilitzar. N'analitzarem les principals raons i veurem què es pot fer per canviar aquesta (manca de) pràctica, sota el prisma de l'economia del comportament.

Quan el sobrediagnòstic es polititza

Rudy Giuliani, alcalde republicà de Nova York aquell fatídic 11 de setembre, en un míting electoral va dir: "Vaig patir un càncer de pròstata ara ja fa 5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà nordamericà perquè aquí la probabilitat de supervivència als cinc anys per a aquest càncer és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut a la medicina socialitzada, aquest valor és només del 44%." Cal aclarir que a EUA el cribatge del PSA està molt estès, mentre que al Regne Unit no. Segons Gerd Gigerenzer (el cas l'he extret del seu llibre "Risk Savvy"), les paraules de Giuliani encobreixen un gran error, perquè en realitat, encara que sembli una contradicció, la mortalitat per càncer de pròstata en els dos països és pràcticament la mateixa. Llavors, com pot ser que les supervivències siguin tan diferents? Per explicar-ho, Gigerenzer descriu dos biaixos que fomenten l'error intencionat del polític conservador:

"Risk savvy" o la comprensió del risc, segons Gerd Gigerenzer

Gerd Gigerenzer, Director de Harding Center for Risk Literacy del Max Plank Institute for Human Development de Berlin, ha publicat "Risk Savvy. How to make good decisions" (Penguin 2014). Es tracta d'una obra que aborda les dificultats de prendre decisions en entorns incerts i la necessitat de saber comunicar els riscos de manera comprensible. Segons l'autor, atenent a la seva pròpia experiència, un 80% de metges no entenen què vol dir un resultat positiu en una prova diagnòstica i, continuant en aquesta línia, en un estudi australià, de 50 metges consultats, només 13 van respondre que sabien què volia dir el "valor predictiu positiu" (que és la probabilitat de tenir una malaltia si una prova específica surt positiva), però finalment només un d'ells va ser capaç d'explicar-ho correctament. En un post d'aquest mateix blog, "Too much mamography" o el miratge dels cribatges, Cristina Roure va explicar que el risc d'una dona de tenir càncer de mama després d'haver mostrat una lesió sospitosa en una mamografia preventiva és del 10%, quan la majoria de metges creu que és del 90%. Amb aquesta introducció ja es veu que hauríem de considerar el llibre de Gigerenzer imprescindible per poder practicar medicina en un món de probabilitats.

No es podrien explicar millor els números del càncer?

Cristina Roure ens explicava en un post de la seva sèrie "Pantone", en aquest blog, una experiència que Gerd Gigerenzer, Director del Max Planck Institute for Human Development de Berlin, va escriure en el llibre "How to know when numbers deceive you", en la qual més de la meitat dels ginecòlegs enquestats no van encertar, després d'haver vist les dades científiques publicades, quina era la probabilitat de tenir càncer d'una dona assimptomàtica amb una mamografia preventiva positiva. De fet l'error de la majoria dels col·legues va ser monumental: van dir que era d'un 90% quan en realitat era d'un 10%.

En un post recent vaig comentar el llibre de Peter Ubel "Critical Decisions", en el qual l'autor demostra quina és la força emocional dels números, tant per als pacients com per als metges. En aquesta línia, certament preocupant, els vull presentar un bri d'esperança. Hi ha maneres de presentar els números per reduir el desconcert regnant. Molts experts ens vénen avisant que hem de fugir dels percentatges, dels inefables formatgets i dels riscos relatius, i ens hem d'acostumar a parlar als pacients de números reals, pictogrames amb persones i riscos absoluts. Per fer-me entendre els presento un parell de gràfics del Harding Center for Risk Literacy, centre que està en l'òrbita de Gigerenzer i del Max Planck. El primer d'ells és un pictograma sobre l'avaluació dels programes preventius de càncer de pròstata a base de controls de PSA i tacte anal de la glàndula.

Sanejament de la cadena del coneixement, una empresa difícil

En un post meu de la sèrie "Pantone" del 7 de maig, els parlava de la necessitat de disposar de fonts de coneixement net i cristal·lí com l'aigua que bevem per a la presa de decisions apropiades, però la qüestió és que les nostres fonts estan contaminades per una sèrie de biaixos que impregnen les decisions que prenem com a ciutadans, com a pacients, com a professionals o com a gestors sanitaris i això ens condueix al sobrediagnòstic i al sobretractament.

Davant d'aquests biaixos, Gerd Gigerenzer i Muir Gray, en el llibre "Better Doctors, Better patients, Better Decisions", proposen algunes mesures de sanejament, a les quals m'he permès afegir alguna més d'elaboració pròpia:

1. Com fer que la investigació sigui més rellevant per als pacients

Coneixement cristal·lí com l'aigua per a la presa de decisions

Una atenció sanitària excel·lent és aquella en la que pacients, professionals i gestors apliquen el millor coneixement disponible a la presa de decisions. Només amb agents ben informats es poden prendre les decisions adequades per a un sistema sanitari efectiu, segur i eficient. Sovint pensem que el gran problema del sistema és la manca de diners, i que només dedicant-hi més recursos es podran resoldre els problemes, però la manca de coneixement és molt més preocupant del que a primera vista pot semblar.

Sir Muir Gray, Chief Knowledge Officer del National Health Service (NHS), fa servir un símil que em sembla molt encertat: "Cal coneixement tan net i cristal·lí com l’aigua que bevem si el que volem és prendre les decisions adequades". Però la realitat actual és ben diferent perquè bevem de fonts de coneixement contaminat.

“Too much mamography” o el miratge dels cribatges

El BMJ ha publicat recentment els resultats d’un estudi canadenc aleatoritzat que demostra que la mamografia anual en dones assimptomàtiques menors de 60 anys no suposa cap avantatge en la reducció de la mortalitat per càncer de mama respecte l’examen físic sense mamografia i, en canvi, es tradueix en més d’un 20% de sobrediagnòstic. L’article s’acompanya d’un editorial titulat “Too much mamography” que suggereix la necessitat de replantejar-se les polítiques de cribatge de mama igual que s’ha fet amb el cribatge del PSA en el cas del càncer de pròstata. 

Pot resultar una mica contraintuïtiu pensar que una prova que pot detectar precoçment un càncer, i per tant oferir la oportunitat de tractar-lo abans, no redueixi la mortalitat, però és que sovint no només els ciutadans sinó també els professionals tenen dificultats per interpretar els beneficis i riscos dels cribatges i per comunicar-los amb claredat als pacients a l’hora de prendre la decisió de participar o no en el programa. Gerd Gigerenzer, Director de l’Institut Max Plank per al desenvolupament humà de Berlin ho explica molt bé en el seu llibre Calculated Risks. How to know when numbers deceive you¹.