Pla de cinc punts per augmentar el valor de la pràctica clínica

Jordi Varela
Editor

En un recent article publicat a Medicina Clínica, "Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica" vaig proposar un pla amb la vista posada en una pràctica clínica més valuosa i, donada l'actualitat del tema, em permeto reproduir-lo en part en aquest post. Cal destacar que aquest pla no admet ni proves pilot ni mitges tintes, sinó que hauria d'executar-se amb una perspectiva de canvi organitzacional en profunditat, amb l'objectiu de generar un perfil institucional de valor i excel·lència.

Estenent els microsistemes clínics a tot arreu

@varelalaf

Un microsistema clínic és una unitat de treball on tots els professionals implicats comparteixen valors i objectius, on tothom creu que les accions tenen sentit per als pacients, on es fomenten les reunions d'equip multidisciplinar i on tothom, de comú acord, fa la seva feina en funció de les seves capacitats i competències. En els centres sanitaris no és difícil observar alguns microsistemes clínics de bon rendiment, com per exemple, equips quirúrgics, unitats de cures intensives, emergències mèdiques, hospitals de dia, equips sociosanitaris o d’atenció pal·liativa.

Implementar qualitat: cintura i cultura

Estan incrementant les publicacions sobre com implementar els canvis organitzatius i de pràctica clínica que es detecten necessaris en les institucions per a la millora de la qualitat (1) (2). Articles, de vegades controvertits, que discuteixen les claus de l'èxit. I costa, des de fora, saber on és el rellevant. Quins són els punts comuns útils que en el nostre sistema semblen entreveure's:

1- Només des de la pròpia experiència es pot avançar. Com quan cuines. Pots tenir la recepta, però sobre la marxa vas retocant-la i segons com et queda el plat final quan el tornes a fer la tornes a remodelar. Ja Bohmer ho va deixar clar: només des de la pròpia institució poden vostès tenir èxits (3). Els projectes d'altres ens poden assenyalar les accions principals, però no els detalls que només funcionaran quan es desenvolupin en el propi context local (en aquest cas acostuma a servir el lema de "menys és més").

Gestió clínica moderna: els fonaments

 
A les darreres dècades, la gestió clínica ha tingut un parell de disrupcions conceptuals que han anat generant interès per l'acte assistencial com objecte d'estudi. La primera d'elles va ser quan, a principis dels 90, Muir Gray, David Sackett i un grup d'epidemiòlegs britànics van baixar l'epidemiologia clínica ds de l'acadèmia a la consulta i van desenvolupar la medicina basada en l'evidència; i la segona va sorgir quan els governs i els professionals sanitaris van ser coneixedors de la capacitat de fer mal que es derivava del treball clínic. L'informe "To err is human" del Institute of Medicine de finals de 1999 va donar el tret de sortida dels programes de seguretat de pacients. Ara, a la segona dècada del segle XXI, a partir d'aquells fonaments (evidència + seguretat), tot l'interès està posat a saber quin valor aporta la pràctica clínica a la salut de les persones.

Les bases conceptuals de la gestió clínica moderna

Els tres pilars de Michael Porter. El veterà professor de Harvard, expert en competitivitat empresarial, va tenir un contacte amb el sistema sanitari i, a partir de les seves pròpies observacions, va escriure un llibre que venia a dir: "Els veig obsessionats per l'eficàcia dels seus actes i en canvi poc centrats per l'efectivitat que es deriva d'ells." De manera sintètica, l'aportació porteriana a la gestió clínica es resumeix en els seus tres pilars: a) definir objectius de salut que siguin valuosos per a cada pacient, b) saber com mesurar el valor salut que s'aporta amb cada activitat clínica, i c) reordenar els serveis assistencials en funció de les necessitats del procés de cada malaltia.

Big Med o la medicina a l'engròs

Fa uns mesos, Josep Maria Monguet va publicar un post en aquest mateix blog sobre la medicina low cost a l'Índia, i en aquesta línia m'ha semblat interessant comentar un article d'Atul Gawande a The New Yorker amb unes reflexions comparatives entre la medicina i les cadenes de restaurants. "A la medicina, diu Gawande, intentem proveir una gamma molt àmplia de serveis a milions de persones a costos raonables i a un nivell de qualitat acceptable, però la realitat és una altra: els costos no paren d'augmentar, el servei que oferim és mediocre i la qualitat irregular. Cada metge té la seva pròpia manera de fer les coses i les variacions en els resultats, fins i tot dins d'un mateix centre, són inexplicables.

Dave Luz, el gerent regional de Cheesecake Factory a l'àrea de Boston, explica a Gawande que la seva mare, amb Alzheimer avançat, l'altre dia va tenir una caiguda a casa i la van dur a urgències, on els metges la van visitar, li van fer diverses proves i la van deixar tota la nit en observació. Luz va rebre tres tipus d'explicacions: dels metges d'urgències, de l'internista de la sala d'observació i d'un especialista, i no van ser precisament coincidents. De seguida es va donar que allà no hi havia un pla. A l'endemà al matí, una infermera els hi va dir que la seva mare estava bé i que li prepararien l'alta, però degut a que la infermera encarregada estava esmorzant, s'haurien d'esperar, i aquell procés, aparentment burocràtic, es va allargar fins a la tarda perquè no trobaven el metge que havia de fer l'informe d'alta i, per acabar-ho d'arreglar, a l'hora de vestir la mare, l'auxiliar es va fer fonedissa i Luz es va haver d'espavilar tot sol. Amb els papers de l'alta hi anava la programació d'una visita de control per recollir els resultats dels urinocultius i una altra per anar a veure un neuròleg. Un parell de setmanes més tard, el neuròleg, després d'una exploració que va durar un parell de minuts, va demanar noves proves (per cert algunes coincidien amb les que s'havien fet a urgències) i va receptar uns medicaments que, un cop preguntat, ell mateix va admetre que no servirien per a res. Dave Luz diu que aquesta mena de desorganització entre professionals i circuits, aquesta manca de pla global, se l'ha trobat a tot arreu on ha hagut d'anar per acompanyar a la seva mare a rebre atencions mèdiques.

4 hàbits de les organitzacions sanitàries d'alt valor, segons Richard Bohmer

En un article a Harvard Business Review, Fixing Health Care on the Front Lines, Richard Bohmer presentava els tres pilars de la gestió clínica moderna (veure post: La gestió clínica com a motor de canvi). M'agraden les aportacions de Bohmer perquè sempre mira com pot fer baixar els conceptes al món real, i per això m'ha semblat oportú comentar un altre treball d'ell, aquest publicat a NEJM, The four habits of high-value health care organizations, on planteja una qüestió ben lògica: si es volen fomentar les pràctiques clíniques de valor, s'haurà de comptar amb organitzacions sanitàries també de valor i, per aquest motiu, l'autor ha estudiat les maneres de treballar de les institucions sanitàries nordamericanes que estan presentant els millors resultats en efectivitat clínica i costos (fent referència als outcomes de Michael Porter), i n'ha extret 4 hàbits que, segons ell, haurien de ser exportables:

La gestió clínica com a motor de canvi, segons Richard Bohmer

Richard Bohmer és metge, professor de Harvard Business School i autor del llibre "Designing Care". En un article seu, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer defineix els tres pilars que haurien de fonamentar la gestió clínica moderna, i que en resum serien: a) aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques, b) abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error, i c) aprendre de l'activitat diària. "Quasi cap organització sanitària està avui preparada per excel·lir en els tres fonaments esmentats -diu l'autor-. De fet, la majoria de proveïdors de serveis clínics estan mancats de capacitat adaptativa als reptes que els imposa la ciència, la innovació i la pressió social, ben al revés del que passa a altres indústries, que viuen en constant renginyeria dels seus models per adaptar-los a les necessitats canviants del seu cor business".

Aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques

Les guies de pràctica clínica (GPC) i les recomanacions sustentades per evidències fortes han de tenir la seva traducció en rutes assistencials (veure Care Delivery Value Chain). Les organitzacions modernes saben que les GPC no són un assumpte només de metges, i per això apliquen molt d'esforç en l'elaboració de plans que les facin factibles. Tothom qui tingui alguna cosa a veure hi ha d'estar implicat. Transformar una GPC en un procés operatiu equival a millorar-ne l'efectivitat clínica. Alguns exemples: a) l'aplicació de metodologia industrial als processos protocolitzabables de cirurgia cardíaca a Mayo Clinic, b) els codis infart i els codis ictus que s'han desplegat amb resultats excel·lents a moltes comunitats autònomes, i c) el desenvolupament de models organitzatius que tenen per objecte reduir les resistències als antibiòtics (PROA) o a evitar les transfusions sanguínies innecessàries (PBM).

E=mc2

Manel del Castillo, gerent de l'Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, destacava que per assolir l'excel·lència (E) és necessari comptar amb tres elements: metodologia (m), confiança (c) i compromís (c). Per tant, E=mc². En el seu balanç de 10 anys del pla estratègic (PAIHDOS), presentava l'evolució del seu hospital cap a una major especialització prioritzada, cap a una organització més oberta gràcies a les aliances amb altres institucions i a la introducció de les noves tecnologies, a més del desenvolupament de diferents projectes amb l'hospitalitat i la solidaritat com esquer. Manel del Castillo defensa que tots aquests avenços han estat possibles gràcies a la confiança en el projecte i en els directius per part dels òrgans de govern de la seva institució i del Departament de Salut; al compromís dels treballadors i haver pogut comptar amb el suport metodològic necessari (E=mc²).

Aquesta presentació es va emmarcar en la jornada: "Hospitals del Futur: Nous Horitzons Què suggereixen els experts?" que va comptar amb la presència de diverses personalitats de relleu com Manuel Pérez-Alonso de l'Institut de Medicina Genòmica de València, Stephen Muething expert en seguretat clínica de Cincinnati Children's Hospital, Peter Weinstick, expert en programes de simulació del Boston Children's Hospital, Jorge Juan Fernández expert en e-Health i Salut 2.0 de l'Hospital Sant Joan de Déu i Richard Bohmer professor de Harvard Business School. Del que vaig escoltar vaig prendre algunes notes per portar-me a casa:

Conjura professional per a la millora de l'efectivitat clínica

El Dr. Joan Escarrabill és el Director del programa d'atenció als pacients crònics de l'Hospital Clínic. Com pneumòleg es va formar i crèixer a l'Hospital de Bellvitge, on va tenir l'oportunitat d'exercir diverses responsabilitats en l'àmbit de la gestió clínica.

El Dr. Escarrabill sempre ha desplegat una activitat generosa en l'àmbit de la docència i mai ha tingut una negativa quan se li ha demanat si volia explicar allò que havia après. Coneixent-lo, vaig pensar en ell per introduir aquest post sobre la conjura professional per a la millora de la pràctica clínica.

Les guies de pràctica clínica sovint tenen dificultats per implantar el seu mandat en el món de la medicina real. Per aquest motiu són molt destacables les iniciatives nascudes genuïnament en el món professional que compten amb instruments al seu abast com la persuasió, la formació i l'audit clínic.

Per il·lustrar el que els vull dir, he triat tres projectes que es mouen en un camp tan sensible com el de las infeccions en els hospitals. El primer és d'un equip d'intensivistes de Michigan, el segon d'un grup també d'intensivistes de Sabadell i el tercer d'un grup multidisciplinari de Sevilla.

El Dr. Pronovost i el seu equip van promoure un estudi a 108 unitats de cures intensives, en les quals es va demostrar que si es garantia el compliment d'una pauta molt bàsica (veure figura anterior), es podien reduir les bacterièmies per catèter en més d'un 60% fins aconseguir taxes inferiors a una infecció per cada 1.000 dies de catèter. Des de la publicació, l'any 2008, dels resultats d'aquest treball, la majoria de països s'han afanyat a empènyer programes coneguts com "bacterièmia zero".

"Edusepsis study group" liderat pel Dr. Ricard Ferrer de la Unitat de Cures Intensives de l'Hospital de Sabadell va publicar a JAMA els primers resultats del seu projecte que es va desplegar a 59 unitats de cures intensives espanyoles, dels quals m'agradaria destacar com, amb una intervenció formativa, s'aconseguia millorar l'acompliment de les guies i de retruc la mortalitat per sepsis. Posteriorment en un article a la revista "Intensive Care Medicine" (veure quadre anterior), el mateix grup Edusepsis va explicar que el seu protocol d'actuació era cost-efectiu.

El tercer treball escollit és un projecte liderat pel Dr. Cisneros (especialista en malalties infecciosas) i un equip multidisciplinar de l'Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Aquest equip va desenvolupar un programa de gestió d'antibiòtics basat en la detecció interna de receptes d'antibiòtics inapropiades, per després endegar accions formatives dirigides als metges prescriptors mitjançant entrevistes personalitzades fetes en un clima d'igual a igual. En només un any les receptes inapropiades d'antibiòtics es van reduir del 53% al 26%, i el consum d'antibiòtics va disminuir en un 42%.

Discussió

Vull agrair al Dr. Joan Escarrabill que hagi fet la introducció d'aquest post que he volgut encapçalar amb el títol "conjura professional" i que ell mateix corrobora amb la citació de l'article de Richard Bohmer al British Medical Journal en la qual es parla de lideratge clínic (el Dr. Escarrabill precisa que aquest lideratge s'ha d'escriure amb minúscula) per abordar els canvis reals en la pràctica del treball diari, el treball petit. Això sembla fàcil, però no ho és. Llevar-se cada matí i intentar fer les coses més bé que el dia anterior només està a l'abast dels millors.


Per al proper post del dilluns 20 de maig m'agradaria parlar de Kaiser Permanente des del punt de vista de quines són, segons el meu entendre, les claus dels seus bons resultats.