La innovació sempre topa amb l'ordre establert

Jordi Varela
Editor

James Lind, un metge escocès del segle XVIII enrolat en un vaixell de l’armada britànica, tenia entre cella i cella descobrir un tractament efectiu per a l’escorbut, una malaltia provocada pel dèficit de vitamina C, que delmava les tripulacions des de l’antiguitat i es va fer tristament famosa entre els mariners de les nombroses expedicions que anaven i venien pels oceans en temps de descobertes i conquestes. Per aconseguir el seu objectiu, Lind va elaborar un disseny d’assaig clínic encomiable, probablement el primer de la història de la medicina. Va seleccionar diversos mariners malalts d’escorbut i, de manera controlada i per parelles, els va sotmetre a diversos tractaments: aigua de mar, vinagre, nou moscada, cítrics, etc. Amb aquesta senzilla metodologia prospectiva, Lind va observar que els pacients que prenien cítrics sanaven, mentre que els altres no. Va publicar el seu treball el 1753, en un document on explicava quina havia de ser la prevenció i el tractament de l’escorbut, però ningú li va fer cas, i no va ser fins quaranta dos anys i cent mil morts més tard, que l’armada britànica no va adoptar les recomanacions de Lind. 

Un planeta més saludable on envellir amb més bona salut

Marco Inzitari
Manejar amb cura

@varelalaf

Les polítiques públiques sovint han de conciliar exigències i urgències que semblen contradictòries. A vegades fa la impressió que es tracta d'una cursa d’equilibris cap al “mal menor”.

La salut planetària, la salut mental i l’envelliment saludable de la població estan en aquest moment sobre la taula com a qüestions candents i prioritats públiques. Les estratègies per abordar aquests tres reptes, però, són conciliables.

Edatisme i risc de darwinisme tecnològic

Glòria Galvez
Amb una sola veu

Imatge a Flickr

Segons l'Institut Nacional d'Estadística (INE), el 2020 prop de la meitat de les persones de més de 75 anys es van connectar diàriament a internet. La pandèmia i la necessitat de sentir-se integrades a la societat les han obligat a entrar en el món digital, tot i que en el disseny de les eines utilitzades no s'han tingut en compte les seves opinions, aptituds o preferències.

És ètic no oferir exercici físic i rehabilitació a les persones grans?

Marco Inzitari
Manejar amb cura

Les últimes dècades han vist com la medicina basada en l'evidència ha esdevingut un dels pilars essencials que donen suport a la presa de decisions clíniques. Jo mateix he criticat que aquesta perspectiva sigui la guia única i absoluta i he dit que cal compaginar-la amb una perspectiva més humanista. Així també he criticat el fet que a vegades el problema és “l'evidència que no hi és”, ja sigui pel poc interès per fer recerca en un camp concret o, també, pels biaixos en els mètodes d’avaluació de resultats que els fan poc generalitzables. Però és innegable que l’avaluació dels resultats, sigui en salut, en experiència de les persones o en sostenibilitat del sistema de benestar, ens ha de servir per prioritzar el que realment aporta valor, alhora que ens cal esforçar-nos per avalar-ho amb mètodes apropiats i amb orientació pragmàtica. Malauradament, sabem que, pel que fa a polítiques sanitàries, no sempre es tenen en compte els resultats per prioritzar i decidir com invertir els diners. I en el camp de les persones grans, amb les quals tenim un dèficit ètic de recerca i avaluació, aquestes consideracions són encara més vigents.

El terror quotidià

Antoni Peris

Derives de cine

El parc d’atraccions (The amusement park, G. Romero, 1973)

Font: Shudder

Mentre la població del món occidental segueix envellint, les finestres des d'on mira sovint són tancades. Plataformes audiovisuals, cinema i, fins i tot, bona part de la graella televisiva estan pensats per a un públic adolescent i ofereixen una programació que és difícilment atractiva per a les franges de població que han arribat a l’edat de jubilació. És trist veure com les pel·lícules que tenen en compte l’anomenada tercera edat pateixen dos mals contraposats: o bé són obres reivindicatives, basades en el drama més clàssic i enregistrades en formats televisius, tot sovint poc imaginatius, o bé són obres més arriscades, assagístiques, que són ignorades per la distribució comercial i el públic més ampli. Entre aquestes, en va ser un exemple il·lustratiu The amusement park. 

Salut digital: sobre desigualtats en les persones grans

Marco Inzitari
Manejar amb cura

“La priorització de l'atenció a la COVID-19 va canviar la relació metge-pacient en detriment de les visites presencials programades per a la detecció i seguiment de malalties cròniques, que van baixar gairebé un 41%. Per tornar als nivells prepandèmics de diagnòstic i gestió de les malalties cròniques, els serveis d'atenció primària de salut s’haurien de reorganitzar i dur a terme accions específiques per als col·lectius de major risc”. Cito textualment un article recent, molt interessant, del grup del Dr. Antoni Sisó, actual president de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i destacat investigador.

A les residències, la solitud és el problema

Antoni Peris
Derives de cine

El agente topo (M. Alberdi, 2020)

Hem vist la història altres cops. Un espia necessita un infiltrat, n’escull un sense cap experiència i el submergeix en un món que desconeix. L’infiltrat s'haurà d’espavilar per assolir el seu objectiu sense ser detectat com a estrany. La diferència a El agente topo rau en el fet que l’infiltrat és un avi i el lloc una residència geriàtrica on ha de verificar si hi ha signes de maltractament als interns. 

Per què no s'incentiva la integració de serveis?

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Els serveis sanitaris i socials estan fragmentats entre diverses institucions, nivells assistencials i un munt d'especialitats i cadascuna de les fraccions del sistema dona un servei que té sentit en ell mateix com, posem per cas, una prestació de tres hores setmanals de treballadora familiar per donar un cop de mà a casa d'una persona gran que viu sola, o la intervenció d'una angioplàstia a una senyora que acaba de patir un infart de miocardi i, d'acord amb aquest sistema, els finançadors paguen de manera diferenciada cada activitat. 

Per atendre els pacients complexos a la comunitat cal un canvi radical

Jordi Varela

Editor

La pandèmia ha posat de relleu la necessitat de protegir, encara més si cal, les persones que pateixen complexitats clíniques i algunes d'elles, a més, dificultats familiars, econòmiques o socials. Per aquest motiu, alguns centres d'atenció primària han creat equips d'infermeres per atendre de manera més proactiva els pacients més vulnerables. Aquests grups d'infermeres han pres la iniciativa i ara organitzen les seves tasques, la majoria domiciliàries, de manera força autònoma, d'acord amb un equilibri entre longitudinalitat, coordinació i efectivitat. L'històric binomi metge-infermera de l'atenció primària, doncs, comença a mostrar escletxes que donen pas a models organitzatius avançats amb més competències infermeres. 

La lliçó que ens donen els més vulnerables

Retrat de Jeanne Calment,

suposadament la dona més gran

del món

Ara que veiem planar damunt nostre, frustrats i amb un cert sentiment d’impotència, la segona onada de la pandèmia de COVID-19 no puc evitar un missatge d’optimisme: sembla que les persones grans, a casa seva, han resistit i superat el confinament molt millor del que es pensava. 

No cal ni dir que la pandèmia, encara que transversal, no és gaire democràtica: tots la patim, però també ha eixamplat clarament les desigualtats socioeconòmiques, de gènere i lligades a l'edat i a la fragilitat. L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS) n’ha evidenciat l’impacte amb relació a les desigualtats socioeconòmiques. També és evident que les dones, afectades especialment pel tancament de les escoles i la cura dels fills i amb una posició laboral ja prèviament desavantatjosa, s’han endut les pitjors conseqüències del confinament. A més a més, han hagut d’assumir un rol de cuidadores de les seves parelles o de les persones grans quan les cuidadores professionals han desaparegut a causa del confinament. Els efectes de la pandèmia han estat devastadors per als ancians pel que fa a l’increment de mortalitat, especialment els més fràgils (persones ingressades en residències), amb manca de tests diagnòstics i amb l’aplicació massa sovint de criteris discriminatoris per accedir als recursos sanitaris, encara més en el cas de persones especialment vulnerables com les que pateixen demència.

Detecció i abordatge de la solitud i l’aïllament social en la pràctica clínica

Nota dels editors: Aquest post va ser publicat el 6 de març, però degut a l'avenç de l'epidèmia que es vivia en aquell moment, creiem que no va merèixer l'atenció habitual dels nostres lectors, per la qual cosa hem decidit donar-li una segona oportunitat.

El fet que la solitud i l’aïllament són determinants de salut importants, associats a nombrosos resultats adversos en aquest camp, està demostrat, i fins i tot resumit, en agradables xerrades TED.

Sanitaritzar les residències?

@varelalaf

Cada cop que hi ha una crisi sanitària, evidentment no del gruix de la d’ara, es genera una resposta reactiva dirigida a augmentar la inversió en allò que es creu que ha fallat. Posem l'exemple de quan cada hivern es col·lapsen les urgències a causa de la corresponent epidèmia de grip, llavors la premsa i l’opinió pública reclamen més llits hospitalaris i tenen raó, ja que en aquell moment segur que en calen, però a part d’obrir temporalment més plantes d’hospitalització, la pregunta que caldria fer-se cada hivern es si no s’hauria pogut prevenir el col·lapse amb uns serveis comunitaris més intensos i efectius.

L'epidèmia de delírium dels pacients fràgils ingressats

Cardiff Delirium Study

El delírium, antigament anomenat síndrome confusional aguda, afecta el 20% dels pacients més grans de 70 anys ingressats als hospitals d’Austràlia, un país de 24,6 milions d'habitants amb una població menys envellida que el nostre, segons un estudi recent. Aquesta síndrome incrementa sensiblement les estades dels pacients ingressats, per exemple per fractura de fèmur (7,4 dies de mitjana), o per substitució valvular aòrtica (4,2 dies), amb sobrecostos evitables.

Atenció integrada, el manual que no existeix ni a Ontario i que té algunes iniciatives interessants

Estic tenint la gran oportunitat de fer una estada com a professor visitant a l’Institut de Polítiques Sanitàries, Avaluació i Gestió de l’Escola de Salut Pública de la Universitat de Toronto, Canadà. Abans de marxar de vacances, voldria compartir algunes de les principals lliçons apreses sobre atenció integrada a Ontario, que és la regió més poblada del país.

Medicina basada en els costums

@varelalaf

L’univers de la meva infància era ple de regles incontestables, la majoria d’elles tenien a veure amb els preceptes de la religió, malgrat que l’assumpte afectava a tots els aspectes de la vida quotidiana. Recordo, per exemple, que no podies banyar-te al mar o a la piscina si havies menjat o begut en un termini mínim de dues hores, període que les famílies més estrictes allargaven fins a tres. Quan ja eres adolescent i protestaves, els pares t’explicaven tota mena de calamitats que et podien passar si incomplies la norma, segons un munt de legendes que anaven passant de generació en generació.

El “temps al domicili”, mesura d’atenció integrada centrada en la persona

by Peter Donnelly

Els reingressos hospitalaris, generalment en els 30 dies postalta, han assolit un gran èmfasi com a indicador en les polítiques públiques i en la recerca-implementació, sobretot als Estats Units, durant les últimes dècades. Això per descarregar el sistema d’una alta pressió causada per l’increment constant de persones grans amb multimorbiditat i complexitat i, sovint, amb la coexistència de problemes socials. A Catalunya, l’indicador també s’ha plantejat  com una mesura per fomentar la coordinació assistencial i l’atenció integrada, la qual cosa té una lògica perquè, per evitar reingressos, l’hospital (d’aguts o intermedi/postaguts/sociosanitari) ha de prestar una bona atenció integral i fer una bona coordinació a l'alta –com ha evidenciat un article recent al New England Journal of Medicine– i l’atenció primària, per la seva banda, ha de portar a terme una continuïtat proactiva i resolutiva juntament amb els altres recursos domiciliaris disponibles i amb els serveis socials.

La cirurgia i la gent gran

@varelalaf

Cada vegada hi ha més persones grans que es veuen en el tràngol de passar per quiròfan, especialment per a intervencions de recanvis de grans articulacions, per a reseccions de càncer colo-rectal o per patologies vasculars, per citar la casuística més freqüent. Moltes d’aquestes actuacions són agressives i generen riscos de complicacions en els postoperatoris, les quals sovint requereixen catèters, sondatges, sèrums, transfusions, intubacions, etc. Es generen, per tant, un munt de circumstàncies clíniques que indueixen a la immobilització, situació que afegeix una nova cadena de riscos, especialment de tromboembolisme, escares, infeccions, desorientació, deliris, desnutrició i deshidratació. 

La polimedicació de la gent gran, un problema real per a la seva salut

@varelalaf

En una societat cada cop més envellida, el fenomen de la poli-medicació està emergint com un problema real de salut. Es tracta d’una qüestió de la qual, per començar, no disposem ni tan sols d’una definició convinguda. Alguns han dit que es tracta de la ingestió concomitant de quatre o més medicaments en els darrers tres mesos, altres eleven el llistó fins a cinc fàrmacs diferents, però la majoria de definicions, senzillament, no hi posen xifres. La realitat és, però, que moltes persones grans, proba-blement més del 40%, prenen cinc o més medicaments diaris.

Les urgències i la gent gran

Reflexions (i proposta) davant la imminent crisi hivernal d'urgències

@varelalaf

Si no s’hi fa res, cada dia que passi les persones vulnerables aniran més a urgències perquè la seva pluripatologia, la presència de certs símptomes de difícil gestió des de casa o la debilitat del seu entorn fan que les trucades al 061 siguin cada cop més freqüents. I així és com els serveis d’urgències dels hospitals esdevenen els camps de refugiats dels sistemes sanitaris. Un assaig clínic dut a terme en 24 hospitals francesos, que va incloure més de tres mil persones més grans de 75 anys en situació clínicament crítica, va demostrar que els centres més proclius a ingressar gent gran en unitats de crítics, a més de no reduir-ne la mortalitat a llarg termini, tampoc en va millorar la capacitat funcional ni la qualitat de vida.

Salut de precisió: recomanacions per a estratègies preventives en persones grans

En una entrada d’aquesta mateixa columna de fa més de dos anys (maig de 2016), vaig parlar de la necessitat d’una "medicina de precisió" en l’abordatge de la persona gran amb necessitats complexes, perquè davant de l’envelliment –caracteritzat intrínsecament per canvis multifactorials– i la complexitat cal tenir en compte una multiplicitat d’aspectes que inclou els biològics i clínics, de vulnerabilitat i pronòstic, socials i d’entorn, i també les preferències de la persona.

"Abordatge de precisió en l’atenció a la persona gran" era el lema del 24è Congrés Català de Geriatria i Gerontologia que vam celebrar a Barcelona la setmana passada. L’esdeveniment es va centrar en com aprofitar i sintetitzar aspectes tecnològics i de big data amb una atenció adequada, centrada en la persona, dins de la geriatria i la gerontologia, però també en les moltes altres disciplines i especialitats que ara s’enfronten a escenaris de persones envellides.