És ètic no oferir exercici físic i rehabilitació a les persones grans?

Marco Inzitari
Manejar amb cura

Les últimes dècades han vist com la medicina basada en l'evidència ha esdevingut un dels pilars essencials que donen suport a la presa de decisions clíniques. Jo mateix he criticat que aquesta perspectiva sigui la guia única i absoluta i he dit que cal compaginar-la amb una perspectiva més humanista. Així també he criticat el fet que a vegades el problema és “l'evidència que no hi és”, ja sigui pel poc interès per fer recerca en un camp concret o, també, pels biaixos en els mètodes d’avaluació de resultats que els fan poc generalitzables. Però és innegable que l’avaluació dels resultats, sigui en salut, en experiència de les persones o en sostenibilitat del sistema de benestar, ens ha de servir per prioritzar el que realment aporta valor, alhora que ens cal esforçar-nos per avalar-ho amb mètodes apropiats i amb orientació pragmàtica. Malauradament, sabem que, pel que fa a polítiques sanitàries, no sempre es tenen en compte els resultats per prioritzar i decidir com invertir els diners. I en el camp de les persones grans, amb les quals tenim un dèficit ètic de recerca i avaluació, aquestes consideracions són encara més vigents.

Pel que fa als aspectes de promoció de l’exercici físic i la rehabilitació, la poca cultura de recerca i el poc interès comercial han destacat encara més la falta d’evidència científica. D'altra banda, els últims anys s’està emplenant aquest buit. Un dels exemples més destacats és el que ens donen els companys i amics de l'Hospital Públic de Navarra i de Navarrabiomed, que darrerament han esdevingut uns referents en la matèria. Amb alguns dels seus treballs més recents i destacats han demostrat que:

• Programes curts i de certa intensitat d’exercici físic que utilitzen pautes d’exercici amb màquines de gimnàs durant un ingrés agut de persones grans i molt grans milloren els resultats de salut i funcionals en estudis aleatoritzats i redueixen les estades hospitalàries, primer al seu propi centre i posteriorment multicèntriques. Els vídeos que acompanyen la primera publicació, de senyores de més de 90 anys amb una pneumònia aguda fent exercici de força del quàdriceps amb una màquina de gimnàs, són rellevants! Els dos treballs van ser publicats a la revista JAMA Internal Medicine els últims tres anys.
• L'eficàcia de l'exercici físic a la comunitat mitjançant una aplicació digital ad hoc per a persones grans, gratuïta i dissenyada per a ”autoconsum”, que permet individualitzar les pautes d’exercici en seguretat i amb una mínima autoavaluació de l'estat físic i funcional. El meu grup ha integrat aquesta classe de solucions en un programa real i sense interrupcions (en marxa des de 2016 al barri de la Bordeta-Magòria de Barcelona) de reducció de la fragilitat a la comunitat amb resultats positius de millora de la funció física, el principal marcador de discapacitat observada.

Davant d’aquesta evidència es formulen algunes preguntes. Seria ètic no prescriure anticoagulants a persones amb fibril·lació auricular, o antidiabètics a persones que no controlen la glicèmia i, de forma alternativa, indicar-los pautes d’estil de vida? Podríem fer una llarga llista d'exemples d’aquesta mena. Qui es faria –fins i tot legalment– responsable de les hipotètiques conseqüències? 

En la meva experiència decennal al Parc Sanitari Pere Virgili, l’exercici és una prescripció “universal”, òbviament a les plantes de rehabilitació geriàtrica (convalescència) i en hospitalització a domicili, però també en subaguts (per prevenir la immobilitat i altres conseqüències de l’hospitalització durant un procés mèdic), oncologia i cures pal·liatives (per millorar la funció abans de nous tractaments oncoespecífics o pal·liar el dolor i altres símptomes). Això hauria de ser extensiu a qualsevol servei d’aguts, així com en atenció primària i a la comunitat.

Una vegada convençuts de la necessitat d’oferir, com a sistema o com a proveïdors, exercici físic o rehabilitació a la nostra cartera de serveis, de forma quasi generalitzada, se'ns obren molts més interrogants: què oferim o receptem exactament? Em va colpir l'honestedat amb què un reconegut farmacòleg de Torí, Itàlia, el Dr. Massimo Collino, amb el qual vaig coincidir fa uns mesos en una interessant trobada internacional sobre envelliment a Alba (Piemont), va reconèixer que sabem molt de fàrmacs, però hauríem d’aprendre molt més sobre què i com prescriure exercici, possiblement la “polipíndola” contra l’envelliment, la multimorbiditat i moltes de les conseqüències de salut associades.

En aquest sentit, un post molt complet de Paco Miralles en aquest blog intentava ampliar la informació sobre quin exercici prescriure i aportava evidència sobre l’eficiència d’oferir exercici físic als nostres pacients per a la sostenibilitat del sistema de salut i benestar. Això torna a estar de gran actualitat, sobretot després de les conseqüències directes i de les mesures de distanciament social que ha tingut la pandèmia en les persones grans.

Per concloure amb un retorn a la crua actualitat, de la qual no ens podem i no ens hauríem d’oblidar, els mateixos companys de l'Hospital Públic de Navarra que he mencionat estan preparant un camió per portar físicament ajudes a la frontera ucraïnesa. Una demostració més que els nostres valors ètics i professionals no poden quedar en un calaix i desvinculats de la implicació social i política.

Bibliografia

- Martínez Velilla N, et al., Effect of Exercise Intervention on Functional Decline in Very Elderly Patients During Acute Hospitalization: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2019 Jan 1;179(1):28-36. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4869.

- Martínez Velilla N, et al., Effect of an Exercise Intervention on Functional Decline in Very Old Patients During Acute Hospitalizations: Results of a Multicenter, Randomized Clinical Trial, JAMA Intern Med. 2022 Jan 18;e217654

- Casas-Herrero A, et al., Effects of Vivifrail multicomponent intervention on functional capacity: a multicentre, randomized controlled trial. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2022 Feb 11. doi: 10.1002/jcsm.12925.

- Pérez LM, et al. A Community Program of Integrated Care for Frail Older Adults: +AGIL Barcelona. J Nutr Health Aging. 2019;23(8):710-716.

- Pérez LM, Depressive Symptoms, Fatigue and Social Relationships Influenced Physical Activity in Frail Older Community-Dwellers during the Spanish Lockdown due to the COVID-19 Pandemic, Int J Environ Res Public Health. 2021 Jan 19;18(2):808.