L'exercici com a eina de gestió clínica

A la consulta de qualsevol internista

• Sr. Sebastià (68 anys), l'hemoglobina glicosilada està en paràmetres adequats. No sembla que la seva diabetis li hagi afectat el ronyó perquè no està perdent albúmina. Els controls tensionals són correctes i no s'aprecien hipoglucèmies en els controls que porta. Està molt ben controlat.
• Continuo fent el mateix tractament?
• Sí, repassem el tractament de la seva diabetis que és el més complex. Amb la insulina mantenim el mateix esquema que li ha anat tan bé. Recordi: de la basal, la de llarga durada, se'n posa 24 unitats, amb una pauta fixa en els àpats de 8 unitats de ràpida i la corregeix amb l'esquema que té escrit a l'informe (no el reprodueixo per no avorrir més el lector). La resta del tractament, igual. 
• I continuo fent exercici?
• És clar! Segueixi caminant almenys 45 minuts pel passeig marítim (els que tenim la sort de viure en una ciutat costanera, especialment Màlaga).

Vostè, avesat lector, si ha arribat a aquest punt, deu haver observat que meticulosos que som els clínics pel que fa al tractament farmacològic i com en som, de lacònics, quan parlem d'exercici. Ens limitem, en el millor dels casos, a prescriure activitat aeròbica de forma genèrica. És com si al nostre pacient Sebastià li prescrivíssim 30 unitats d'insulina sense cap més especificació. Evidentment, és millor això que res. Però fa temps que es recomana ampliar l'exercici aeròbic amb un programa de força i flexibilitat (i equilibri en els ancians). Hauríem de seguir l'acrònim FITT per receptar exercici: freqüència, intensitat, temps i tipus d'exercici. En general comentem la necessitat de fer exercici, però en pocs casos el recomanem amb fermesa. Confiem més en els fàrmacs.

Crec fermament en l'exercici com a arma fonamental per a la prevenció, el tractament, la millora de qualitat de vida i la rehabilitació dels pacients. Però en aquesta ocasió em vull referir a la importància de l'exercici com a eina de gestió sanitària i per aportar valor al procés clínic. N'obviaré les bondats clíniques.

D'exercici, en sabem poc

Hi ha molts motius que condueixen els clínics a ser tan poc precisos en aquest pla de tractament. Entenc que el desconeixement específic del tema comporta una falta d'integració en l'esquema terapèutic habitual. Estudiem molt sobre fàrmacs i poc sobre exercici, per la qual cosa desconeixem les evidències del benefici que l'esport aporta a la salut. 

En una metanàlisi es va comparar la mortalitat entre exercici i intervencions farmacològiques o placebo en insuficiència cardíaca, patologia coronària, ictus i diabetis. L'anàlisi va presentar dificultats a causa de l'asimetria en el nombre d'estudis, amb clar desavantatge per als referits al camp de l'exercici, com ens podem imaginar fàcilment. Es va poder observar que l'esport i les intervencions farmacològiques oferien pràcticament els mateixos resultats de mortalitat excepte en la rehabilitació per ictus, en què l'exercici es va associar a una reducció més gran en la probabilitat de mort que amb els fàrmacs.

L'exercici, tal com recull recentment un editorial del BMJ, és la cura miraculosa. No presenta pràcticament efectes secundaris ni contraindicacions. Com podem, els metges, ser tan gasius a l'hora de prescriure'l?

El sedentarisme és molt car

S'estima que la inactivitat és l'origen de fins al 6% de la patologia coronària, del 7% dels casos de diabetis tipus II (el cost anual de la diabetis és de 5.800 milions d'euros a Espanya) i de fins al 10% dels casos de càncer de còlon i mama. El sedentarisme està relacionat amb el 9% de les morts  prematures, la qual cosa suposa pèrdua d'anys de productivitat i, en molts casos, un període previ a la defunció amb un consum elevat de recursos sanitaris i mala qualitat de vida.

Com que en moltes ocasions les xifres són fredes, costa contextualitzar-les. Si les concretem potser ho veurem més clar. Segons el Consell General d'Esports, si la població espanyola fes més exercici es podrien estalviar uns 5.000 milions d'euros anuals, la qual cosa equival a la construcció de 10 hospitals com el nou projecte de La Paz de Madrid. Amb aquests diners també es podria duplicar pràcticament el pressupost espanyol de recerca i ciència.

L'any 2017, la despesa sanitària anual en assistència especialitzada i en primària va suposar uns 52.000 milions d'euros. El 80% de la despesa sanitària de les comunitats autònomes es concentra en quatre malalties: MPOC, diabetis, insuficiència cardíaca i hipertensió. En totes, l'exercici ha demostrat efectes beneficiosos tant pel que fa a la prevenció com al tractament i la rehabilitació. Abandonar el sedentarisme no sols en disminuiria la incidència sinó que milloraria la qualitat de vida dels qui ja les han desenvolupat i probablement disminuiria el consum de recursos sanitaris i aportaria més anys amb qualitat de vida.

És rendible invertir perquè la població faci exercici?

Hi ha múltiples programes en diferents empreses que ho avalen i la literatura relacionada amb el tema creix exponencialment. Basant-se en tres models de retorn econòmic per cada euro invertit per càpita en exercici –els models Europa 2005, Wladimir 1994 i PIEC 2004–, als 15 anys de començar el programa d'exercici es va estimar un retorn de 50 euros per cada euro invertit, la qual cosa va suposar un estalvi de 330 milions d'euros en despesa sanitària amb la inversió d'un sol euro per càpita. Enguany s'ha posat en relleu novament aquesta xifra durant la celebració del Congrés Internacional per a la promoció de la salut  organitzat por la Universitat d'Oviedo. 

Sembla que en un entorn de despesa creixent, on intentem reinventar diàriament la gestió assistencial, la recomanació d'exercici hauria de passar a ser un punt estratègic, en comptes d'un mer comentari superficial en l'assistència als pacients. Els responsables de polítiques sanitàries, tant en el sector públic com en el privat, haurien de tenir present que cadascun dels euros destinats a incentivar l'exercici és una inversió i no una despesa.

Esmercem quantitats importants de diners, energia i esforços dels professionals a intentar rebaixar la part prescindible, que no aporta valor a la nostra activitat assistencial i que arriba, en alguns casos, fins al 40%. Ho fem mitjançant campanyes de conscienciació dels professionals finançades per estaments públics; les societats científiques també inverteixen temps i diners en campanyes similars, i múltiples organismes, fundacions i associacions desenvolupen així mateix aquesta lloable tasca. Però, de nou, comencem pel final. Gastem més diners per fer que els nostres professionals desaprenguin a fi d'aconseguir una millor gestió que per ensenyar-los a pautar normes que estalvien des del principi.

Les facultats de medicina, les societats científiques i els sistemes públics i privats dediquen poc esforç a conscienciar els metges en el sentit que l'exercici no només hauria de ser part del tractament mèdic sinó una eina de gestió potent per a la sostenibilitat del sistema.

Una vegada més ens enfrontem al pitjor enemic de qualsevol sistema: la inèrcia. Quan projectem resultats importants però cap al futur és difícil adquirir el compromís de tothom: docents, clínics, dirigents i gestors. És llavors quan em ve al cap el savi Cervantes afirmant: "¡Cuán largo me lo fiáis, amigo Sancho!". 

Enllaç al Blog Doctor Miralles