És ètic, correcte i legal que un metge de família atengui 60 pacients en un dia?




El meu punt de vista: no, tret d'excepcions.




La medicina és una activitat molt regulada, l'exercici de la qual requereix una formació complexa i d'alt nivell acadèmic, una actuació regulada en un marc ètic i deontològic elevat i una legislació específica. És a dir, no es pot exercir de qualsevol manera atès el risc potencial que suposa la mala praxi professional per als pacients.


Sorprenentment, la sobrecàrrega assistencial no està definida, ni regulada, ni gestionada correctament. De manera generalitzada es toleren l'acumulació de torns (guàrdies, doblatges…) i les sobrecàrregues assistencials (veure en un torn els pacients de dos o més metges).



Per què? Senzillament perquè a les organitzacions sanitàries privades els interessa assumir volums elevats de consulta per augmentar el seu benefici i a les públiques per reduir unes llistes d'espera sempre creixents.


L'infrafinançament crònic del sistema públic, sumat a l'augment progressiu de necessitats de salut de la població, fa que tot el sistema tendeixi inevitablement al sobreescalfament, a la sobrecàrrega permanent. La important inèrcia del sistema acaba forçant la solució més còmoda: saturar els professionals en comptes d'emprendre canvis estructurals.


Es fa alguna cosa per evitar aquesta deriva? No prou atès que recalcular el finançament i millorar l'estructura de gestió no és políticament rendible perquè obliga, en tots els escenaris, a augmentar la despesa pública i/o assumir mesures restrictives que mai són populars. Canvis incòmodes que oferiran benefici a mitjà termini, més enllà de l'horitzó de quatre anys que tot polític assumeix.


Quines excepcions hi ha perquè un metge de família atengui 60 pacients en un dia?

1. Sobrecàrrega puntual (absència del 50% de la plantilla simultàniament, epidèmies, catàstrofes).
2. Que la gran majoria d'aquestes consultes siguin administratives.
3. Que el professional sigui un superdotat amb superpoders.

Si les sobrecàrregues són freqüents i continuades (posem com a límit més de 20 dies laborals l'any) no ho considerem excepció sinó sobrecàrrega mantinguda. Si hi ha gran nombre de consultes administratives (receptes del nivell hospitalari, informes, receptes per fallada del mòdul de recepta electrònica, baixes…) tampoc és assumible per incapacitat dels responsables de gestió.

Assumir que un professional és un superdotat amb superpoders és una irresponsabilitat i una burla per part dels gestors i una irresponsabilitat del bonisme sanitari que ha caracteritzat els professionals durant dècades. Abusar del professionalisme no és ètic atès que el preu d'aquesta sobrecàrrega afavoreix la síndrome de burn out amb conseqüències negatives tant per als  professionals com per als  pacients.


Fora de les excepcions esmentades, una situació de sobrecàrrega mèdica mantinguda no és ètica, correcta ni legal. Per què?

1. Seguretat del pacient. És impossible aportar un nivell de qualitat suficient davant situacions complexes en entorns de sobrecàrrega amb temps molt limitats. Els pacients complexos necessiten més temps d'atenció per evitar problemes de seguretat.
2. Esgotament del professional. Les professions sanitàries es caracteritzen per l'elevat grau d'atenció requerit per exercir-les correctament. Les jornades laborals llargues (guàrdies, concatenació de torns…) i/o intenses (més de 30 pacients per torn) posen en risc el professional.  
3. Iatrogènia. Està demostrat que els errors augmenten amb la sobrecàrrega i el cansament del professional. Imagineu-vos que obliguem un pilot d'avió a fer uns quants torns seguits o un bomber a apagar dos focs alhora. Mantenir un metge en servei 24 hores seguides o obligar-lo a veure els pacients que habitualment veuen dos metges augmenta el risc d'error. 
4. Mala educació social. Assumir que el ciutadà pot consultar els serveis sanitaris per qualsevol malestar menor o qualsevol qüestió derivada de la vida normal satura un sistema sanitari per molta capacitat de resposta que aquest pugui tenir. És fonamental desenvolupar normatives que ajudin la ciutadania a millorar la seva autocura i assumir que la vida comporta malestar no susceptible d'actuació sanitària. El contrari implica una infantilizació progressiva del ciutadà i una flagrant pèrdua d'autonomia davant qualsevol disconfort vital. 

Què es pot fer per corregir aquesta situació?

1. Definició de línies de sobrecàrrega. És fonamental utilitzar indicadors qualitatius consensuats. Es podria començar a treballar amb la pressió assistencial, corregida per variables socials, comunitàries, d'edat... I crear nous indicadors com els dies de l'any en què  se superi una determinada pressió i d'altres que es puguin dissenyar. Mentre no siguem capaços de definir correctament el que és sobrecàrrega continuarem nedant a cegues en entorns de queixa sense solució.
2. Augment de l'autonomia de gestió. Una definició global de sobrecàrrega s'ha de complementar amb la que apliqui cada equip i permetre mesures correctores a aquest nivell. 
3. Prendre mesures correctores i de reforç als centres amb sobrecàrregues més elevades. La detecció de sobrecàrregues s'ha d'associar sempre a mesures correctores que modifiquin l'estructura, la plantilla, l'organització i/o la gestió del centre afectat.
4. Deixar de fer allò que és ineficient per fer allò que és necessari. Replantejar rutines de seguiment i control excessiu de pacients de risc o amb malalties cròniques. Desburocratizar. Replantejar el sistema d'història clínica electrònica basat en clics per complir criteris de control institucional.
5. Finançament adequat per cobrir absències. Mantenir plantilles infradimensionades és una de les arrels del problema de la sobrecàrrega sanitària. Tenir en compte els pics d'assistència per epidèmies hivernals o vacances del personal a l'estiu  implica disposar de persones de reforç integrades a la plantilla. 
6. Mesures d'educació poblacional sobre l'ús del sistema sanitari. No totes les molèsties són susceptibles d'atenció pels serveis de salut, però cal suport institucional i mediàtic per reforçar el consell dels professionals sanitaris respecte a això. 

Per aconseguir canviar la situació, la presa en consideració i la consegüent acció conjunta dels actors implicats són fonamentals. Les societats científiques, els col·legis professionals i els sindicats hi tenen un paper determinant, però a més a més una gran majoria de professionals han d'assumir les línies vermelles de sobrecàrrega assumible i lluitar perquè no es vulnerin denunciant la situació públicament i davant l'autoritat judicial. L'estructura de gestió hauria de vetllar per quantificar i corregir les sobrecàrregues detectades i, en l'àmbit polític, exigir els ajustos legals i els mitjans econòmics necessaris per reforçar o millorar els serveis sobrecarregats.


Ens hi posem?

@doctorCasado

Enllaç al Blog "La consulta del Doctor Casado"