divendres, 18 de març de 2016

Ens calen els hospitals “bonsai”?



La dimensió idònia de l’hospital i l’activitat mínima (nombre de procediments) que ha de fer per garantir la qualitat és un debat recurrent. De vegades el tema de la dimensió de l’hospital es relaciona amb la capacitat de resolució de l’atenció primària i, per tant, amb la possibilitat de tancar llits d’aguts (i redistribuir el pressupost que es destinava al seu funcionament). A l’edició del 2009 de l’Estadística d’establiments sanitaris amb règim d’internat (EESRI), a la Taula 10 (pàgina 21), hi ha una informació molt significativa: el nombre de llits d’aguts per 1.000 habitants. Segons aquest document a Catalunya disposem de 2,4 llits per 1.000 habitants i en el conjunt d’Espanya de 2,5. Només Turquia (2,3) i Finlàndia (1,9) tenen menys llits per 1.000 habitants que nosaltres. Malgrat les dades, hi ha gent que insisteix en la conveniència de tancar llits d’aguts si s’incrementa la capacitat de resolució de l’atenció primària. A mi em fa l’efecte que hi ha una pregunta prèvia: sobren llits o sobren hospitals?

La meva resposta (provisional i oberta a qualsevol revisió) és clara: si sobra alguna cosa, sobren més hospitals que llits. L’hospital “bonsai” és una reproducció de l’hospital gran, però reduïda a la mínima expressió. L’hospital “bonsai” vol tenir tots els serveis bàsics (és a dir, una representació de tots els serveis bàsics) però sovint té dificultats per a donar la cobertura de qualitat (la qual cosa no vol dir que automàticament més llits vol dir més qualitat). L’hospital “bonsai” és com una icona local que es justifica pels serveis prestats històricament (que, ben segur, van ser molt valuosos en un altre context d’espai i de temps) o per l’esforç que ha representat aconseguir-lo. Però, què s’ha de fer amb els hospitals “bonsai” quan canvia el context (un túnel, una carretera, la dificultat d’accés a tecnologies complexes o l’escassesa de professionals qualificats)?

El politòleg Victor Lapuente ha publicat un llibre molt interessant “El retorno de los chamanes” (es pot veure la crítica en un post d’en Jordi Varela). La seva proposta per abordar els problemes es decanta cap a la diversitat d’experiències i, a través de la comparació dels resultats, anar proposant millores incrementals (d’això en diu la mentalitat de l’exploradora). Contraposa aquesta posició a la del xaman, més interessat a uniformitzar i crear propostes generals aplicables a tot arreu. El problema dels hospitals “bonsai” es pot resoldre en aquest context, a partir de premisses molt senzilles: diversitat sense atomització, concentració sense centralització uniforme. Apropar els serveis a la ciutadania no vol dir tenir tots els serveis al costat de casa. ¿Tot a la vora, però amb una qualitat incerta, o tot accessible a una distància raonable en funció de la complexitat?

Ens calen maneres diferents de prestar els serveis sanitaris (encara que aquesta posició, en aquests moments, contrasta amb uns aires que semblen insinuar una voluntat uniformadora paleoprogressista). S’han de concentrar els recursos hospitalaris fins assolir una massa crítica que garanteixi la seguretat, l’efectivitat i una bona experiència del pacient. I això es pot fer de maneres diverses. Mirar de quina manera presta els serveis el nostre veí és una bona manera d’aprendre i de trobar dreceres per a la innovació. Si tots som iguals no hi ha massa marge per aprendre (i, a més, Darwin ens diu que les poblacions homogènies van cap a l’extinció). També és un bon exercici d’innovació repensar el paper de les estructures existents després de la concentració dels serveis per a l’atenció aguda. Un bon servei d’urgències, uns bons gabinets d’exploracions, cirurgia ambulatòria, llits de subaguts, hub de connexió virtual amb especialistes o dispositius més oberts a la salut comunitària podrien ser algunes alternatives a potenciar.

Tot això tampoc no és cap novetat. El mateix Lapuente posa l’exemple de la concentració de municipis als països nòrdics, amb aquest mateix criteri, allunyat de la centralització uniformadora. Al nostre país, a més de concentrar hospitals, també hauríem de concentrar municipis (i no sé quina de les dues propostes és més difícil).

Naturalment, en el cas de la discussió sobre els llits hospitalaris, primer s’han de provar les hipòtesis abans d’obrir o tancar estructures, tal com suggereix un assenyat Editorial del BMJ.

PD: Algú pot al·legar que en aquest tema cal una bona direcció d’orquestra, però jo m’estimo més un grup de jazz: l’harmonia en un desordre aparent, tal com fa Tete Montoliu (1933-1997).