dilluns, 28 de març de 2016

Medicina Basada en el Valor (MBV)





La medicina basada en l'evidència (MBE), després de 20 anys a la brega, ha generat avenços substancials en la metodologia de la recerca i ha permès distingir amb major claredat entre la bondat i la maldat dels tractaments, identificar biaixos de tot ordre i, fins i tot, evidenciar els conflictes d'interessos entre recerca i indústria. Un grup d'autors anglesos (The importance of values in EBM, Kelly MP 2016) creu, però, que, malgrat els avenços incontestables, la MBE ha posat massa el focus en els aspectes tècnics i ha oblidat que els valors influeixen, i de quina manera, en totes les fases dels processos de la construcció d'evidències.

De què parlem quan parlem de valors?

La ciència aspira a comprendre el món tal com és, però, per altra banda, els valors son allò que els humans reflectim sobre ell. Vist així, el conflicte està servit i, per això, la MBE hauria d'aprendre a navegar, més bé de com ho ha fet fins ara, entre aquestes dues aigües. Segons els autors de l'article citat, "Els valors sempre hi són, ho vulguem o no. Les nostres creences, les nostres expectatives i els nostres ideals polítics ens provoquen les emocions que ens fan vibrar i plorar, són les lents amb les quals veiem el món, les expectatives de futur i la interpretació del passat. Els científics, malgrat l'aparença d'objectivitat, quan decideixen quina serà la pregunta que mourà el seu nou projecte, quan trien els mètodes que faran servir i com serà la interpretació del resultats, ho fan sota el filtre dels seus propis valors, encara que a alguns, investits d'objectivitat, els costi reconèixer-ho".

Alguns apunts sobre la influència dels valors en el procés de l'evidència

a) La pregunta clau. Hi ha un pensament màgic sobre una suposada neutralitat ètica de l'evidència, mentre que la qüestió dels valors queda més en mans de la pràctica clínica. Kelly et al, en canvi, destaquen la influència que els valors tenen des del principi, des del moment de la pregunta clau. ¿Per què es decideix provar l'eficàcia d'un determinat medicament? ¿Potser perquè té més possibilitats comercials? ¿Què passa amb les altres causes? ¿És que són més orfes?

b) L'elecció de la metodologia. Els assaigs clínics aleatoritzats a doble cec són els predilectes, però en canvi, la clínica sovint requereix saber més sobre l'efectivitat en el món real i, en aquest punt, la metodologia tampoc és neutre. Cal reivindicar que l'adopció d'estudis pragmàtics no és un signe de debilitat científica, sinó d'aproximació empírica a la pràctica clínica.

c) Les decisions compartides. Quan un metge planteja diverses alternatives terapèutiques a un pacient, l'evidència hi juga un paper clau, però per ella mateixa és insuficient, perquè les persones tenen la seva manera de veure les coses, i a més la clínica real està plena d'interaccions entre morbiditats o entre altres circumstàncies socials o culturals, un terreny en el qual, a la MBE no li ha interessat entrar-hi, almenys fins avui.

d) Professionalisme i pràctica clínica. Els metges i les infermeres, habilitats clíniques al marge, tenen els seus propis valors: una manera religiosa de veure la vida, una visió defensiva de la pràctica clínica, una actitud exageradament intervencionista, per posar alguns exemples. A més a més, metges i infermeres treballen sota la pressió d'unes determinades circumstàncies, que tampoc són neutres. Per exemple, és sabut que les limitacions en el temps de dedicació als pacients poden fomentar la prescripció de més medicaments o la petició de més proves.

La nova medicina basada en l'evidència (MBE), és a dir la medicina basada en els valors (MBV), hauria de reflexionar, en resum, sobre dues qüestions bàsiques: a) la ciència no es pot aïllar dels valors dels científics com a persones, ni dels valors de la indústria que els empeny, ni els dels polítics que els subvencionen, i b) la MBE hauria d'anar més enllà dels estudis d'eficàcia per mullar-se molt més en els d'efectivitat clínica i en els de cost-efectivitat, i per això hauria de saber sortir dels parcs de recerca, arremangar-se i aportar més metodologia a la pràctica de la medicina de primera línia.

Jordi Varela
Editor