“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone 

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” és el provocador títol d'una conferència que el Dr. Domenico Pagano va pronunciar en el 56è Congrés de la Societat Americana de Cirurgia Cardiotoràcica reivindicant la necessitat de restaurar el professionalisme, la integritat i la confiança en les dades o “proves” en medicina. La conferència és llarga, dura 55 minuts, però Pagano hi fa una brillant exposició sobre la creixent manipulació que ens ha conduït al fangar en què habita actualment la medicina basada en l'evidència (MBE).

Gestió clínica moderna: els fonaments

 
A les darreres dècades, la gestió clínica ha tingut un parell de disrupcions conceptuals que han anat generant interès per l'acte assistencial com objecte d'estudi. La primera d'elles va ser quan, a principis dels 90, Muir Gray, David Sackett i un grup d'epidemiòlegs britànics van baixar l'epidemiologia clínica ds de l'acadèmia a la consulta i van desenvolupar la medicina basada en l'evidència; i la segona va sorgir quan els governs i els professionals sanitaris van ser coneixedors de la capacitat de fer mal que es derivava del treball clínic. L'informe "To err is human" del Institute of Medicine de finals de 1999 va donar el tret de sortida dels programes de seguretat de pacients. Ara, a la segona dècada del segle XXI, a partir d'aquells fonaments (evidència + seguretat), tot l'interès està posat a saber quin valor aporta la pràctica clínica a la salut de les persones.

Les bases conceptuals de la gestió clínica moderna

Els tres pilars de Michael Porter. El veterà professor de Harvard, expert en competitivitat empresarial, va tenir un contacte amb el sistema sanitari i, a partir de les seves pròpies observacions, va escriure un llibre que venia a dir: "Els veig obsessionats per l'eficàcia dels seus actes i en canvi poc centrats per l'efectivitat que es deriva d'ells." De manera sintètica, l'aportació porteriana a la gestió clínica es resumeix en els seus tres pilars: a) definir objectius de salut que siguin valuosos per a cada pacient, b) saber com mesurar el valor salut que s'aporta amb cada activitat clínica, i c) reordenar els serveis assistencials en funció de les necessitats del procés de cada malaltia.

Aquest ha de ser el segle del pacient, l'anterior ja va ser el del metge

RT @gesclinvarela Historia oral de la Práctica Basada en la Evidencia #PBE http://t.co/jXEyQ4o3o8
— X.M. Meijome (@EnferEvidente) julio 6, 2014

Aquest compte de twitter, @enferevidente, especialitzat en seguretat clínica, ens ha ofert el link a una document sobre la història de la MBE que és una joia en ell mateix. Si el punxen podran accedir a un video editat de manera col·laborativa entre el British Medical Journal i The JAMA Network. Es tracta d'una tertúlia, moderada per Richard Smith, en la qual hi participen els pares de la MBE: Gordon Guyatt, Kay Dickersin, Drummond Rennie, Brian Haynes i Paul Glasziou. També hi ha connexions enllaunades amb David Sakkett, Iain Chalmers i Muir Gray. Si els ve de gust clicar el play (faci'n servei el link del tweet de la setmana), veuran com els veterans científics expliquen la seva conversió a la llavors nova manera de veure la recerca clínica, a més de les seves opinions sobre les circumstàncies actuals de la ciència mèdica.

Sanejament de la cadena del coneixement, una empresa difícil

En un post meu de la sèrie "Pantone" del 7 de maig, els parlava de la necessitat de disposar de fonts de coneixement net i cristal·lí com l'aigua que bevem per a la presa de decisions apropiades, però la qüestió és que les nostres fonts estan contaminades per una sèrie de biaixos que impregnen les decisions que prenem com a ciutadans, com a pacients, com a professionals o com a gestors sanitaris i això ens condueix al sobrediagnòstic i al sobretractament.

Davant d'aquests biaixos, Gerd Gigerenzer i Muir Gray, en el llibre "Better Doctors, Better patients, Better Decisions", proposen algunes mesures de sanejament, a les quals m'he permès afegir alguna més d'elaboració pròpia:

1. Com fer que la investigació sigui més rellevant per als pacients

Coneixement cristal·lí com l'aigua per a la presa de decisions

Una atenció sanitària excel·lent és aquella en la que pacients, professionals i gestors apliquen el millor coneixement disponible a la presa de decisions. Només amb agents ben informats es poden prendre les decisions adequades per a un sistema sanitari efectiu, segur i eficient. Sovint pensem que el gran problema del sistema és la manca de diners, i que només dedicant-hi més recursos es podran resoldre els problemes, però la manca de coneixement és molt més preocupant del que a primera vista pot semblar.

Sir Muir Gray, Chief Knowledge Officer del National Health Service (NHS), fa servir un símil que em sembla molt encertat: "Cal coneixement tan net i cristal·lí com l’aigua que bevem si el que volem és prendre les decisions adequades". Però la realitat actual és ben diferent perquè bevem de fonts de coneixement contaminat.