El model funcionarial, un llast

Les rigideses del sistema limiten la innovació i generen burnout

@varelalaf

El model funcionarial es va desplegar a l’ombra de la creació dels estats moderns com una garantia de professionalitat i d’homologació dels seus serveis, i així va ser com la seguretat social primer i el sistema nacional de salut després van adoptar una variant del model funcionarial que van anomenar estatutària, un univers de reglaments, concursos, instruccions i expedients. La decisió, aparentment, va ser encertada, perquè va aconseguir que tots els ciutadans, metropolitans i rurals, tinguessin un accés raonable a uns serveis sanitaris de qualitat força homologada.

Atenció primària: reformes basades en la innovació

La reforma de l’atenció primària iniciada el 1985 es va inspirar en la declaració d’Alma-Ata que l’OMS havia proclamat uns anys abans. La necessitat del canvi era evident, ja que el model anterior es caracteritzava per les dificultats d’accés, el predomini de l’atenció curativa, l’orientació mèdica centrada en les malalties i la manca absoluta de treball en equip. Trenta anys després, l’atenció primària està en crisi d’esgotament per múltiples factors, dels quals destacaria la manca de dotació pressupostària, l’envelliment de la població i les rigideses i burocràcies de les quals s’ha anat dotant, i ja fa temps que se senten veus de reformar la reforma per generar un nou model més apropiat als temps d’ara.

King’s Fund, en una situació de l’atenció primària britànica molt semblant a la nostra, lluny de debatre una reforma general, a “Innovative models of general practice” fa una revisió de quines són les innovacions que estan ajudant a reajustar i refermar els valors essencials de l’atenció primària. Seguint la terminologia de Víctor Lapuente, els investigadors d’aquesta institució londinenca, fugen dels models i les proclames pròpies dels “xamans”, i s’enfunden, en canvi, el mono de treball de les “exploradores.”

Ens calen els hospitals “bonsai”?

La dimensió idònia de l’hospital i l’activitat mínima (nombre de procediments) que ha de fer per garantir la qualitat és un debat recurrent. De vegades el tema de la dimensió de l’hospital es relaciona amb la capacitat de resolució de l’atenció primària i, per tant, amb la possibilitat de tancar llits d’aguts (i redistribuir el pressupost que es destinava al seu funcionament). A l’edició del 2009 de l’Estadística d’establiments sanitaris amb règim d’internat (EESRI), a la Taula 10 (pàgina 21), hi ha una informació molt significativa: el nombre de llits d’aguts per 1.000 habitants. Segons aquest document a Catalunya disposem de 2,4 llits per 1.000 habitants i en el conjunt d’Espanya de 2,5. Només Turquia (2,3) i Finlàndia (1,9) tenen menys llits per 1.000 habitants que nosaltres. Malgrat les dades, hi ha gent que insisteix en la conveniència de tancar llits d’aguts si s’incrementa la capacitat de resolució de l’atenció primària. A mi em fa l’efecte que hi ha una pregunta prèvia: sobren llits o sobren hospitals?

La meva resposta (provisional i oberta a qualsevol revisió) és clara: si sobra alguna cosa, sobren més hospitals que llits. L’hospital “bonsai” és una reproducció de l’hospital gran, però reduïda a la mínima expressió. L’hospital “bonsai” vol tenir tots els serveis bàsics (és a dir, una representació de tots els serveis bàsics) però sovint té dificultats per a donar la cobertura de qualitat (la qual cosa no vol dir que automàticament més llits vol dir més qualitat). L’hospital “bonsai” és com una icona local que es justifica pels serveis prestats històricament (que, ben segur, van ser molt valuosos en un altre context d’espai i de temps) o per l’esforç que ha representat aconseguir-lo. Però, què s’ha de fer amb els hospitals “bonsai” quan canvia el context (un túnel, una carretera, la dificultat d’accés a tecnologies complexes o l’escassesa de professionals qualificats)?

Polítiques públiques: els resultats importen (o haurien d'importar)

Vaig sentir Víctor Lapuente en dues ocasions parlant de polítiques públiques i la seva capacitat analítica em va encantar. Per aquest motiu, aquests dies de festa he aprofitat per llegir el seu últim llibre "El retorno de los chamanes". Lapuente, doctor en ciències polítiques per la Universitat d'Oxford i professor de la Universitat de Göteborg, en aquest treball defensa la tesi que diu que la retòrica del xaman divideix la societat i paralitza el progrés, mentre que el de l'exploradora (sempre ho escriu en femení) uneix la comunitat i estimula l'avenç.

La Nova Gestió Pública (NGP)

Els principis de la NGP estan basats en resultats, i per això els gestors públics haurien de tenir més llibertat, més poder i més responsabilitat. En aquest model de gestió dels serveis públics, preponderant en els països nòrdics, el poder de l'Administració es fragmenta i afavoreix que les iniciatives flueixin des de la base, amb la finalitat de potenciar el treball en equip, la participació i els mecanismes de prova i error. És un model que facilita que les exploradores analitzin resultats i proposin millores basades en com funcionen les coses en entorns reals.