Cap al futur amb tecnologia i valor

Paco Miralles
Nos omnes male

Periòdicament, en el sector salut es publiquen documents de diferents organitzacions o societats científiques que ens assenyalen quin serà el futur dels professionals, d'una especialitat, dels hospitals o del sistema en general. L'últim el vaig conèixer gràcies al Boletín de Gestión Sanitaria de Miguel Ángel Máñez, un enllaç imprescindible per estar al dia en el món de la gestió sanitària. Es tracta de l'informe Hospital in the future “without” walls de la consultora Deloitte.

A la medicina hi ha massa soroll

Paco Miralles
Nos omnes male

Fa unes setmanes vaig acabar l'últim llibre de Daniel Kahneman, que porta per títol Ruido, un fallo en el juicio humano. Kahneman és un expert en psicologia del judici i la presa de decisions. Per l'extrapolació dels seus treballs al comportament dels mercats li van atorgar el premi Nobel d'Economia l'any 2002. El seu llibre anterior, Pensar rápido, pensar despacio, va ser tot un èxit i em sembla una lectura molt recomanable.

Hem d'amarar de valor l'assistència

Paco Miralles

Nos omnes male

Recentment s'ha celebrat el 22 Congrés Nacional d'Hospitals i Gestió Sanitària. Tot un èxit d'organització que augura una certa “normalització” post-pandèmia. Molts congressistes i un programa amb presència important de la medicina basada en el valor. Aprofito per felicitar el comitè organitzador per la gran feina portada a terme.

Hospital líquid. Una necessitat

Paco Miralles
Nos omnes male

Quan el sociòleg Zygmun Bauman va encunyar el terme "societat líquida" com a sinònim de fluïdesa, canvi i adaptabilitat era conscient que aquesta metàfora era aplicable a qualsevol estructura social. Els hospitals són una part molt important de la societat i són molt importants per a la societat. Per tant, sembla raonable pensar que els hospitals no s'haurien d'escapar d'aquesta transformació fluida. 

Més big data en recerca clínica, una obligació ètica

Paco Miralles
Nos omnes male

La revolució que va suposar internet i els canvis que la xarxa va produir en el model econòmic i social ja són una realitat consolidada. Avui, en un dispositiu que cap dins el palmell de la mà tenim una finestra oberta al món. Actualment, les tecnologies de la informació i la comunicació ja estan més esteses que l'electricitat i arriben a 3.000 dels 7.000 milions de persones que hi ha al planeta.

Decisions compartides al final de la vida

Paco Miralles
Nos omnes male

La Maria era una senyora entranyable que jo controlava clínicament des de feia més de dues dècades. En aquest període vam tenir temps de conèixer-nos bé. Havíem comentat diverses vegades com actuaríem (parlava en plural) si un dia li diagnosticaven una malaltia incurable o terminal. Si podia ser, no li agradaria passar la fi dels seus dies en un hospital. Preferia estar-se a casa envoltada dels familiars. Era una persona religiosa i volia rebre assistència espiritual abans d'anar-se’n d'aquest món. El moment va arribar als 88 anys. Va estar en tractament pal·liatiu domiciliari uns quants mesos. L'últim mes va començar a declinar sense possibilitat de retorn. Uns dies abans d'arribar al final de la seva vida em va demanar de veure un sacerdot. Em va sorprendre. Me n’havia d'encarregar jo si allà hi havia la família? Va ser una lliçó per a mi. Amb mi havia pactat els últims dies i això era part del tractament. De la mateixa manera que em demanava un increment de dosi per al dolor, volia que li busqués alleujament espiritual. Per a ella potser era més important que les molèsties físiques. (1)

Tots els metges hem viscut amb els pacients, i prop dels familiars, situacions de final de vida. En algunes especialitats és un fet molt comú. La població en general ens identifica amb la curació i la vida, però no se li escapa que també estem molt a prop de la mort. És una cosa a la qual desgraciadament ens acostem molt sovint. 

Per a nosaltres és normal indicar un procediment quirúrgic determinat o revelar un diagnòstic. Habitualment ho fem amb facilitat i mirem d’explicar-ho de manera planera, sense tecnicismes, perquè el malalt ho assimili. Li demostrem que estem preparats tècnicament. Responem les seves preguntes per generar-li confiança sobre el procediment previst. Tanmateix, solem demostrar manca d'enteresa per dialogar amb el malalt sobre el final de la seva vida. No només no afavorim aquestes converses, sinó que en la majoria de casos les defugim. S'ha publicat que només la meitat dels pacients que volien manifestar preocupacions transcendentals van poder parlar-ne amb el seu metge. Tal com es recull en aquest treball, els clínics tendim a canviar de tema i reconduir la conversa a aspectes mèdics quan s'aborda el vessant religiós amb familiars de pacients greus. En general, estem poc preparats per afrontar una qüestió que preocupa molts dels pacients com s’assenyala molt bé en aquest post.

Malgrat que intentem no implicar-nos-hi, a molts malalts els importa en gran manera. Fins a un 70% dels que s'acostaven al final de la vida volien que el metge conegués les seves tendències espirituals segons un treball recent publicat a JAMA. Això feia que se sentissin més ben atesos. Els pacients que no veuen satisfetes les seves necessitats espirituals qualifiquen l'assistència rebuda com de més mala qualitat. És un paràmetre important que cal tenir en compte ara que tant ens preocupa i ens ocupa l'experiència del pacient. 

La bretxa existent entre el que el pacient desitja i el que rep és una imatge especular del que s’esdevé amb els clínics. En aquest article, el 80% dels metges d'UCI creien que indagar sobre les preocupacions religioses dels pacients era responsabilitat seva. A més a més, reconeixien no sentir-se incòmodes quan aquestes qüestions s'abordaven amb el pacient o la família. Però, malgrat tot això, només el 14% ho posava en pràctica. Aquest treball va posar de manifest que com més reduït és el nombre d'anys d'experiència, més dificultat trobaven els clínics per dialogar sobre aspectes espirituals. Una vegada més, estic convençut que part de la solució es troba una mica enrere: hauríem de plantejar-nos si als nostres alumnes, a les facultats, els estem ensenyat a abordar bé la comunicació amb el pacient.

Els beneficis de gaudir d’un final assistit en l'àmbit espiritual van més enllà de l'experiència del pacient. Els familiars també queden més confortats en el dol i presenten un índex més baix de depressió després de la defunció. A més, hi ha beneficis col·laterals per al sistema sanitari perquè aquests malalts tenen una taxa inferior de mortalitat a l’UCI i estan exposats a un nombre de procediments agressius més reduït gràcies a una utilització més elevada de les cures pal·liatives. En conjunt són malalts menys onerosos i, tractats més adequadament, el cost mitjà de l'atenció al final de la vida és més petit. 

Des d'aquest blog s'ha exposat moltes vegades la importància de les decisions compartides (posts 1, 2, 3). És una forma adequada de compensar el desequilibri de coneixement entre les dues parts i evitar una resposta viciada. En les decisions assistencials, el saber del clínic és molt superior al del pacient, però molt sovint sabem poca cosa del que realment li importa. A vegades decidim per ell i d’altres no deixem que ho faci. Sembla que hi ha més pacients que no ens pensem que necessiten que els ajudem en el moment més difícil de la seva malaltia i moltes vegades no els ho posem fàcil. En un article de JAMA, el 94% dels enquestats es van mostrar d'acord que, al final dels seus dies, el metge els preguntés per les seves creences i si desitjaven assistència espiritual. Crec que preguntar no és ofendre i potser hauríem de tenir present que molts malalts volen i esperen que els preguntem. Pot ser que els defraudem si no ho fem.

1. És un cas clínic real. El nom de la pacient és figurat. Agraeixo a la família l'autorització que m'ha donat per publicar-lo.

Enllaç al blog Doctor Miralles

Una pandèmia d'emocions i infoxicació

Tot i que continuem a l'huracà pandèmic, el temps transcorregut des de la primera onada ens permet una anàlisi amb perspectiva. Es van cometre errors durant la gestió d'aquesta i, veient la situació actual, podríem concloure que no n'hem après gaire. Seria complicat establir un criteri d'actuació perquè tenim opinions diferents sobre la manera de corregir, afrontar o esquivar els errors comesos. Probablement, cadascun de nosaltres implantaria mesures correctores diferents de les actuals. Tots tenim un epidemiòleg en el més profund del nostre ésser.

La tecnologia ens ajuda a ser més humans

“Aprendre a llegir és el més important que m'ha passat a la vida”, reconeixia Vargas Llosa en el seu discurs de recepció del Premi Nobel. Comparteixo amb ell gran part de la percepció, encara que he tingut algunes experiències més importants. Aquesta tasca és consubstancial al metge, una de les armes que ajuda a l'indispensable vessant humanista de la medicina.

Quan llegeixes Daniel Kahneman a Pensar rápido, pensar despacio t'adones de com funciona el raonament humà. Hi ha un sistema 1 que opera de manera ràpida i automàtica: implica poc esforç i ofereix poca sensació de control; gràcies a ell responem de manera automàtica el resultat de 3 + 3. I també hi ha un sistema 2, que necessita més atenció i concentració, porta aparellada més reflexió i ens ajuda, per exemple, a entendre (o no) les fases de desescalada de l'epidèmia de COVID-19. 

Sis estratègies per a una sortida airosa de la crisi

Sempre he tingut com una màxima de la meva vida envoltar-me de gent més intel·ligent que jo. Una vegada més, els esdeveniments m'han demostrat que és fonamental. Fa uns dies, quan vaig llegir l'editorial de Fineberg al NEJM, em va semblar una de les moltes reflexions intel·ligents que s'han publicat darrerament. Però fins que el meu amic Miguel Ángel no me'n va fer un comentari no em vaig adonar de com n'era d'important. És possible que pugui semblar excessivament simple. Pot ser que les indicacions semblin una miqueta gastades en aquesta època de crisi en què s'ha demostrat que tots els espanyols, a més d'un metge i un seleccionar nacional, portem dins un epidemiòleg.

La "nostra" experiència del pacient

En una trobada recent amb amics vam parlar de la sanitat i de la qualitat dels serveis sanitaris. Els meus amics, com a usuaris del sistema sanitari, tant del públic com del privat, relataven experiències del pacient reals, experiències que en molts casos estaven lluny dels paràmetres que ens obstinem a recollir. Una vegada més vaig tenir la sensació que fem moltes coses pels pacients i per als pacients, però sense comptar amb ells (el pacient al centre?). 

L'exercici com a eina de gestió clínica

A la consulta de qualsevol internista

• Sr. Sebastià (68 anys), l'hemoglobina glicosilada està en paràmetres adequats. No sembla que la seva diabetis li hagi afectat el ronyó perquè no està perdent albúmina. Els controls tensionals són correctes i no s'aprecien hipoglucèmies en els controls que porta. Està molt ben controlat.
• Continuo fent el mateix tractament?
• Sí, repassem el tractament de la seva diabetis que és el més complex. Amb la insulina mantenim el mateix esquema que li ha anat tan bé. Recordi: de la basal, la de llarga durada, se'n posa 24 unitats, amb una pauta fixa en els àpats de 8 unitats de ràpida i la corregeix amb l'esquema que té escrit a l'informe (no el reprodueixo per no avorrir més el lector). La resta del tractament, igual. 
• I continuo fent exercici?
• És clar! Segueixi caminant almenys 45 minuts pel passeig marítim (els que tenim la sort de viure en una ciutat costanera, especialment Màlaga).

Amb Amazon no hi ha marxa enrere

Una sobretaula d'hivern. Tertúlia de l'autor del post amb amics.
- “El futur de la medicina està canviant diàriament, però el punt de no-retorn serà quan Amazon s'introdueixi en el mercat sanitari…”

M'adonava del somriure a la cara dels meus amics quan els feia aquests comentaris. No tinc prou rellevància científica per prodigar-me en xerrades divulgatives, per la qual cosa els meus comentaris quedaven en opinions del mateix nivell que les referides a què farà l'Atlètic si no es classifica per a la Champions. Pensaven que era una exageració i que efectivament la medicina estava canviant molt, però que m'havia “passat de voltes”.

A la medicina cal aportar-hi valor

Som molts els que pensem que la medicina en general i els metges en particular hauríem de dirigir el nostre esforç a prestar als pacients aquells serveis que els aporten valor. Aquest plantejament inundaria de perplexitat qualsevol profà: però és que els metges no fan pels seus pacients allò que realment els aporta valor?

És important conèixer el passat per entendre el present i esbossar el futur. Des de fa unes dècades s'actua sobre la base de la medicina basada en l'evidència, moviment que va suposar la transició cap a una pràctica metodològicament més pulcra. L'assistència basada en la tradició i en l'experiència empírica sucumbia en honor d'estudis ben estructurats. Aquest concepte revolucionari el va portar a ser nominat com una de les idees de l'any 2001 pel diari The New York Times. 

Que em vegi el meu metge de tota la vida, si us plau

Si vostè és una lectora, és probable que sempre vagi a la mateixa perruqueria i segurament li agrada ser atesa pel “seu perruquer” de sempre. En cas de ser home, probablement també aprecia trobar una cara coneguda arreglant-li els cabells i evitar així haver d'explicar quina mena de tall desitja. Fins i tot és possible que en alguna ocasió hagi retardat uns dies la visita en assabentar-se que la persona que habitualment l'atén està gaudint d'uns merescuts dies de descans. I aquesta sensació també la deu haver experimentat possiblement amb professionals d'altres sectors. En general, ens agrada que els cabells, les ungles, el peix o la fruita ens els dispensi “la nostra” persona de confiança i no som capaços de canviar de botiga.