La mirada estreta de les especialitats mèdiques

Jordi Varela

Editor

El nombre de pacients que pateixen una o més patologies cròniques de manera simultània no para de créixer, un fenomen lligat a l'envelliment poblacional però no exclusiu de la gent gran, sense oblidar que l'aparició de problemes mentals o de marginació social no fa més que dificultar el maneig clínic dels pacients pluripatològics, sigui quina sigui la seva edat. Malgrat això, les facultats de medicina i els sistemes sanitaris es mantenen tossudament aliens a aquesta tendència epidemiològica. Només cal observar els currículums docents, els organigrames dels hospitals i les guies de pràctica clínica per adonar-nos com d'allunyats estem de la desitjada visió bio-psicosocial i, per culpa d'això, la clínica que es practica avui perd efectivitat i malbarata recursos.

Els serveis mèdics, un anacronisme

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Clayton Christensen diu que si es vol ser eficient cal oferir serveis com més a prop millor d'on es produeix la necessitat. Michael Porter i Thomas Lee, per la seva banda, defensen la creació d'unitats de pràctica integrada (IPU), mentre que els de Corporate Rebels afirmen que els projectes atractius ho són pel compromís dels professionals i no per l'estructura jeràrquica de comandament. Bé doncs, per començar el nou curs, he preparat un post contrari a l'statu quo dels organigrames dels hospitals i, per aquest motiu, he triat aquestes tres referències que, des de diversos punts de vista, apunten contra el centralisme, el corporativisme i la jerarquització que desprenen els serveis mèdics actuals, ancorats en una visió més pròpia del segle passat que de l'exigent complexitat dels problemes de salut d'avui.

Unitats funcionals transversals, un repte a l'abast

Jordi Varela

Editor

L'any 2003, un estudi liderat per Chris Ham va observar que per a onze situacions clíniques relacionades amb la cronicitat i l'edat, l'NHS hi destinava fins a tres vegades i mitja més llits hospitalaris que Kaiser Permamente. Aquest va ser un resultat tan sorprenent que va generar una gran admiració dels gestors sanitaris europeus per l'asseguradora californiana, especialment tenint en compte que, segons els propis investigadors, l'èxit de KP rau en la integració transversal dels seus serveis, la promoció de l'auto-cura, el paper actiu de les infermeres comunitàries i la implicació dels metges per aconseguir la màxima resolució dels problemes en el marc de l'atenció primària.

Unitats de Gestió Clínica, qüestió d'estratègia

Quan es parla d'Unitats de Gestió Clínica (UGC) es detecten dos aspectes sobre els quals, penso, hi ha unanimitat. L'un és en la finalitat de la iniciativa. Veig força consens en els fonaments de les noves unitats que es creu que haurien d'estar basades en l'experiència dels pacients, la qualitat dels processos clínics i l'efectivitat de les accions. L'altre punt sobre el qual hi ha acord és a pretendre que les UGC gaudeixin de la màxima autonomia possible (recordi's les aportacions de Michael Porter al respecte). On observo, però, desencert, i fins i tot desorientació, és en l'estratègia de desplegament dels nous models.

Els controvertits decrets de gestió clínica

Algunes comunitats autònomes han optat per l'elaboració de decrets de gestió clínica i, com era d'esperar, han situat el tema en l'entorn de la política, amb tot el que això comporta. Per posar alguns exemples: El "Servicio Andaluz de Salud" va redactar un esborrany legislatiu l'any 2011 que va tenir l'oposició de la "Asociación de Defensa de la Sanidad Pública" i a dia d'avui encara no ha estat aprovat. A Galícia, en canvi, sí que hi va haver un decret, tot i que va comptar amb el rebuig dels sindicats i de certs grups professionals, oposició que va aconseguir que un tribunal n'anul·lés una part. A Castella i Lleó el decret de gestió clínica s'ha aprovat després d'haver-lo hagut d'adaptar a una sentència prèvia.

Nou curs online de gestió clínica

És per mi un plaer presentar-los el curs “Gestió Clínica. Bases, Avenços i Reptes”. En ell hi he posat la meva experiència professional com a metge, gestor i docent. Els convido a fullejar el programa, revisar continguts i observar la dinàmica docent. Ja veuran com els convencerà. 

Cliqui aquí per veure el programa del curs

Si els hi agrada el seu treball clínic, si desitgen tenir més instruments i coneixements per millorar els seus resultats, si ja se n'han adonat que han d'implicar més els seus pacients en el procés clínic, si creuen en el lideratge professional i en el treball en equip, aleshores no ho dubtin, aquest és el seu curs. Estic convençut que li sabran treure profit.

Posted by Jordi Varela, editor

Revisant els clàssics: idees per transformar el sistema sanitari

El grup musical Els Amics de les Arts referint-se a Shakespeare en la seva cançó "A punt Shakespeare" diu: "Com pot ser? Com ho fa? Com un vers que porta escrit 400 anys pot estar parlant clarament de mi? Qui ho sap fer? És humà? Qui té el do?". En sanitat, els autors i els articles clàssics també fa temps que ens inspiren sobre la necessitat de canvi i de com abordar-lo.

Com citava en el meu anterior post, Michael Hammer i James Champy plantejaven, al voltant de 1980, la reenginyeria de processos en les organitzacions perquè "Estem entrant en el segle XXI amb companyies dissenyades al segle XIX per treballar al segle XX; necessitem alguna cosa completament diferent".

Aquests autors introdueixen conceptes totalment aplicables al nostre sistema sanitari. El diagnòstic és senzill i compartit: tenim un sistema dissenyat fa dècades, fragmentat, més orientat a resoldre els processos aguts que la cronicitat, i en el qual els sistemes d'informació són un resultat d'aquesta fragmentació organitzativa, i ajuden poc.

La gestió clínica: estem parlant d'un tema polític-sindical?

M'ha semblat interessant introduir aquesta qüestió ja que, en aquests moments, el nostre nivell de perplexitat segurament s'incrementa quan observem (o patim...) com s'estan abordant certs temes que, en principi, qualificaríem com merament tècnics. Per motius professionals, he realitzat una recent immersió en l'abordatge de la gestió clínica (GC) en diferents regions d'Espanya, i en aprofundir en la temàtica un no pot deixar de sorprendre's davant el que s'esdevé. Resumint la situació: ens trobem que una administració sanitària que proposa, d'una manera més o menys reglamentada, el desenvolupament de programes de gestió clínica, a partir d'aquí s'ha d'enfrontar amb una forta oposició político-sindical que acusa gestors i professionals de "privatitzadors". Sincerament desconec els orígens, però és de suposar que alguna cosa no s'ha fet bé entre les diverses parts implicades.

Models organitzatius: urgeixen reformes estructurals

En aquesta recopilació d'estiu de posts publicats a "Avenços en Gestió Clínica" he seleccionat 13 posts que tracten de la necessitat de reformes per adaptar els models organitzatius a les noves circumstàncies: envelliment poblacional, augment de la prevalença de les multicronicitats, necessitat de millorar l'efectivitat de les actuacions clíniques i foment del lideratge clínic. Per aquest motiu els posts triats parlen d'atenció primària, hospitals, UCI i sobretot de la creació d'unitats de gestió clínica.

Espero que els hi agradi.

Deconstrucció porteriana de l'atenció primària 
Michel Porter, el conegut professor de Harvard, ha comptat amb la col·laboració de dos metges de família, un de veterà, Thomas Lee...

Llegir més

Hospital del futur: nou informe (britànic)
Sir Michael Rawlins, President del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) des de la seva creació el 1999 fins aquest mateix any, és ara President...
Llegir més

Alineació d'objectius assistencials

En el post de la setmana passada els mostrava les bondats de la coordinació i les dificultats de la integració, sempre, esclar, en el plànol dels models organitzatius. Ara crec, però, que convindria entrar en un altre nivell més intern, el del procés clínic, i per això vull destacar que, al marge de models, l'alineació d'objectius assistencials és el pas clau per millorar resultats clínics. I per il·lustrar què vull dir he pensat en un exemple. Imaginin-se que un metge d'urgències atén una persona que s'ofega i, com no pot ser d'una altra manera, el seu objectiu ha de ser reduir el problema clínic i afavorir que el pacient recuperi la normalitat respiratòria quant abans millor, però si resulta que aquell pacient és un crònic complex, la qüestió serà que aquest metge, a més a més, hauria de tenir en compte que la seva acció s'ha d'inserir en el model wagnerià de la cronicitat: Quines són les circumstàncies d'aquest pacient? Viu sol? Quantes recaigudes està tenint darrerament? Hi ha un equip professional que s'ocupa d'ell de manera continuada? Puc contactar amb ells? De la resposta a aquestes preguntes dependrà que les actuacions que s'emprenguin, després dels diurètics i l'oxigen, siguin realment efectives i que el sistema en el seu conjunt sigui capaç de millorar la qualitat de vida d'aquella persona.

Per als que no estan avesats a la terminologia, i als conceptes de la cronicitat, permetin-me un breu recordatori del model "Chronic Care Model" atribuït a Edward Wagner, Director emèrit de MacColl Center for Health Care Innovation:

Coordinació, integració

Cadascun dels nivells assistencials del sistema s'ha fet fort en una determinada característica: a primària ha estat la funció de gatekeeper, als hospitals la jerarquització dels serveis mèdics i al sociosanitari l'oferta de llits post-aguts. I si mirem en què s'han traduït aquestes fortaleses, ens posaríem ràpidament d'acord que la primària ha aconseguit una actuació de proximitat i efectivitat en prevenció, els hospitals han obtingut uns nivells molt satisfactoris de resolució en patologies agudes i del sociosanitari ha estat molt ben rebuda la imprescindible descompressió que ha aportat al sistema.

Unitats Funcionals Oncològiques: un model organitzatiu?

La posada en marxa dels comitès de tumors, d'això ja en fa uns quants anys, va significar una millora notable en la coordinació de la llavors ja complexa terapèutica del càncer. Aquell nou model de funcionament de seguida es va mostrar eficaç, potser perquè la metodologia era senzilla. Un grup d'especialistes diversos, però relacionats amb un procés clínic en concret, es reuneix per debatre sobre el pla terapèutic d'un pacient. Es prenen acords, i cadascun d'ells s'aixeca de la taula sabent quina és la seva part de compromís en el global de l'actuació. Fora d'aquest fet puntual, l'exitosa dinàmica dels comitès de tumors no posa en qüestió el tradicional model jeràrquic hospitalari, fins a l'extrem que, modernament, ha hagut d'aparèixer la figura de la "gestora de casos" per poder garantir que el pacient no es perdi en el galimaties d'agendes i departaments dels hospitals.

En molts hospitals, als comitès de tumors més veterans, com per exemple els de mama o els de colon, els han començat a anomenar "Unitats Funcionals", i amb aquesta empenta, aquestes unitats han anat integrant algunes noves funcions i competències, malgrat que en el seu conjunt estan lluny de ser considerades "Unitats de Gestió Clínica" porterianes.

"Ens ocuparem de tot": experiències locals

En el post de 18 de novembre parlava de la cadena de valor porteriana (Care Delivery Value Chain CDVC) com a instrument bàsic per elaborar l'estratègia de les Unitats de Gestió Clíniques i aquesta orientació a les necessitats del pacient la vaig resumir amb el lema: "Confiï en nosaltres, ens ocuparem de tot". 

Com que sóc dels que penso que la teoria, si no es concreta, no serveix per a res, en aquest nou post he cregut convenient seleccionar tres experiències locals que crec que estan en l'òrbita de la teoria porteriana (encara que pot ser que no ho sàpiguen) i les he analitzat d'acord amb aquesta visió.

Programes d'atenció a la salut sexual i reproductiva (PASSIR)

Els serveis públics de salut del nostre país han fusionat, amb molt d'encert, tres tipus de serveis de característiques d'antuvi ben diferents: els centres de planificació familiar, els ginecòlegs de suport a l'atenció primària i els serveis de Ginecologia i d'Obstetrícia dels hospitals. Ara, aquests programes tenen una cartera de serveis molt completa que abasta des de l'educació sexual per a joves, l'anticoncepció, l'atenció a l'embaràs, part i puerperi, la prevenció del càncer, l'atenció ginecològica i el suport psicològic. El missatge que els PASSIR donen és molt clar. "Treballem a la comunitat, a l'atenció primària i a l'hospital. Som sempre els mateixos i tenim la mateixa filosofia". Crec que aquesta darrera frase és més un desideràtum que una realitat. Però donem-la per bona. 

Digestió clínica?

Uno de las mantras mas utilizados en los hospitales: gestión clínica http://t.co/bjc3iR4dQi
— Miguel Angel Mañez (@manyez) noviembre 8, 2013

Miguel Angel Mañez és un economista involucrat en funcions de gestió en el sistema sanitari a Elda. Mañez és molt conegut, fins i tot famós diria jo, per la seva gran activitat a la xarxa. Aquest tweet seleccionat ens remet a un post anomenat "Digestión clínica" del seu propi blog, "Salud con cosas", on reflexiona sobre què està passant amb la gestió clínica a Espanya. "Com pot ser que si aquest ja era un projecte de l'Insalud (que recordin que es va extingir el 2001) a hores d'ara encara estigui empantanegat?" Mañez es pregunta, i més endavant apunta: "La gestió clínica sona bé, però es detecta desconfiança entre els professionals".

Unitats de Gestió Clínica: confiï en nosaltres, ens ocuparem de tot

Michael Porter, en el seu llibre "Redefining Healthcare", aporta les bases de la cadena de valor d'un procés clínic. Ell ens ve a dir: no s'amoïnin tant per les guies de pràctica clínica, esforcin-se, en canvi, a compartir amb els pacients els objectius de salut que raonablement esperen aconseguir, aclareixin bé quina part dels resultats dependrà del propi pacient i quina dels professionals implicats. Després preocupin-se a mesurar els resultats aconseguits, a saber què els ha costat obtenir-los i competeixin en el mercat sanitari amb aquests valors a la mà. 

Que les dificultats pròpies del procés clínic no ens facin perdre el nord: l'efectivitat clínica és l'únic objectiu

Unitats de Gestió Clínica: experiències locals

En el post de dilluns passat vaig parlar de la necessitat de crear Unitats de Gestió Clínica. Recordi's, de manera esquemàtica, quines van ser les 7 bases imprescindibles per a la creació dels nous formats organitzatius, d'acord amb el concepte "Integrated Practice Unit" (IPU) de Michael Porter, que hi vaig descriure:

Ara, en aquest post, vull analitzar, a la llum de les bases prèviament definides, tres iniciatives locals: una d'atenció primària, una d'hospital i una altra de sociosanitari, que crec que ja han reeixit, o que estan en la bona línia:

Diabetis mellitus tipus II

Quan una persona es fa gran i li comença a fallar el pàncrees (20% de la població de més de 64 anys), el metge de família detecta el problema i l'equip de primària activa un programa suportat en l'educació sanitària i el seguiment per part de la infermera. Es tracta d'una experiència "diferent", perquè en aquest cas el pacient diabètic no es deriva a l'especialista, com passa amb altres patologies, ja que per als diabètics, la primària actua amb mentalitat d'atenció continuada especialitzada, més enllà del paper habitual de gatekeeper. A més a més, GEDAPS, un grup professional d'estudi de la diabetis a la primària, promou formació, avaluació i recerca, i els resultats publicats estan en primera línia mundial.

Com a model organitzatiu, l'atenció a la diabetis mellitus tipus II compleix quasi tots els requeriments de les "Integrated Practice Units" porterianes: pacients ben identificats, implicats i amb reforços formatius, lideratge clínic clar, definició de processos i plans terapèutics individualitzats, resultats clínics explícits (hospitalitzacions per descompensacions i complicacions pròpies de la diabetis) i avaluats força sovint. Penso, però, que al model li convindria ara un finançament en base capitativa ajustada per als riscos de la població definida. Aquest seria, ben segur, un avenç en la millora de la continuïtat assistencial.

Unitats de Gestió Clínica: per a fer què?

Les divisions mèdiques dels hospitals es fonamenten en rígids organigrames, d'acord amb les especialitats mèdiques oficials. Ja sé que no caldria, perquè tots els tenim al cap, però per il·lustrar el que dic, adjunto el primer organigrama que Google ha escollit en resposta a la meva demanda:

Com es pot mesurar el valor salut?

En un principi semblaria que parlar del valor salut seria com iniciar un debat en l’àrea de l’epistemologia. En canvi, en mans de Michael Porter, aquest assumpte esdevé molt pràctic: “Quins resultats en termes de salut s’han obtingut i què ha costat aconseguir-los”. Dit així sembla prou clar, però a continuació és lògic que ens preguntem: “Què és un resultat en termes de salut?”

Com que el reconegut professor de Harvard ens veu, als que ens dediquem a això, una mica embussats, ell mateix ens dóna una pista a la taula següent, proposant-nos tres nivells de resultats (tiers) i dos subgrups dins de cadascun.

Ara, amb la taula anterior a la retina, posem-nos a la pell d’una Unitat de Gestió Clínica que té necessitat de presentar els seus resultats clínics, més enllà dels indicadors habituals d’idoneïtat i eficiència.

Si, per exemple, parlem d’una unitat funcional responsable d’un procés oncològic, una dada molt rellevant hauria de ser la supervivència dels pacients tractats en un període determinat, posem 5 anys. I tot i admetre que aquesta seria una informació molt útil, no tenim, en canvi, cap coneixement, a hores d’ara, de quines són les supervivències atribuïbles a les diferents unitats oncològiques del nostre país.

Ara bé, malgrat aquesta inexplicable carència, fem el supòsit que aconseguim saber supervivències atribuïbles als resultats de la feina d’unitats oncològiques específiques (somiar és gratis). Llavors no estaria gens malament que aquesta dada la relativitzéssim amb un denominador de costos, i així obtindríem el valor salut d’inspiració porteriana.

Supervivència als 5 anys

Valor salut = ---------------------------------------------------------------------------------------------

Costos del procés (en la perspectiva dels 5 anys)

Imaginin-se com d’interessant seria conèixer el resultat de la fracció anterior de totes les unitats de càncer de tiroides, per exemple, si per mala sort ens acabessin de diagnosticar aquesta patologia i visquéssim en un sistema en el qual poguéssim escollir lliurement, i a més haguéssim de pagar el procés de la nostra butxaca.

Aquest cas del tiroides pot semblar una mica dramàtic (tot i que està basat en la realitat), però si analitzem els altres nivells (tiers) de la taula porteriana, ens podríem proposar fer ara el mateix exercici per a diferents resultats de salut, menys contundents que el de vida o mort, però probablement molt rellevants per determinar el valor que determinats processos clínics aporten a la salut de les persones.

Però abans d’oferir un exemple explicatiu de cada tier, m’agradaria recordar el seu significat:

Tier 1 primera casella	Supervivència
Tier 1 segona casella	Nivell de salut aconseguit o recuperat
Tier 2 primera casella	Temps de recuperació i de retorn a l’activitat
Tier 2 segona casella	Problemes apareguts en el procés terapèutic
Tier 3 primera casella	Sostenibilitat del nivell de salut aconseguit
Tier 3 segona casella	Problemes a llarg termini del procés terapèutic

I ara vegin un exemple de cada tier, llevat de la primera casella del primer, donat que amb el suposat cas del càncer de tiroides ja el dono per il·lustrat:

Tier 1 segona casella. Probabilitats de recuperació funcional després d’una artroplàstia de maluc que pot acreditar una unitat funcional especialitzada en recanvis de grans articulacions

Tier 2 primera casella. Temps de retorn a la vida normal (la que es tenia abans) d’una unitat de salut mental especialitzada en tractament d’ansietat i depressió

Tier 2 segona casella. Probabilitats de desenvolupar incontinència d’un procés conservador de tractament de càncer de pròstata, en relació a un tractament intervencionista, sempre que les dues pautes hagin demostrat resultats de supervivència comparables

Tier 3 primera casella. Probabilitats de desenvolupar una retinopatia en els pacients diabètics tractats per un determinat equip multidisciplinar especialitzat

Tier 3 segona casella. Probabilitats de desenvolupar un limfedema en les dones tractades de càncer de mama en una unitat funcional específica

Discussió

Hem de celebrar aquest treball de Michael Porter perquè és la primera vegada que hem vist una proposta que dóna peu a desenvolupar indicadors destinats a mesurar el valor salut, malgrat que a ningú se li escapen les dificultats que s’hauran d’enfrontar per donar consistència i solidesa estadística a aquest nous índexs, especialment les complexitats referents a l’estimació de costos del global dels processos.

Però no sóc pessimista, perquè recordin que abans dels GRD ningú creia que fos possible catalogar la casuística hospitalària, i es va fer. Tot i que no va ser aliè a l’èxit del desenvolupament del nou sistema, el suport que va rebre del govern federal americà i a la decisió de Medicare d’adoptar-lo com a base per al pagament prospectiu als hospitals.

Bibliografia

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363;26:2477-81. Els annexos, que contenen les taules, com la que ha estat escollida per a aquest post, es poden baixar en pdf.

El proper dilluns 28 de gener començaré a introduir el nou concepte d’appropriatennes en gestió clínica, o com ajustar les organitzacions a les activitats clíniques que aporten valor, com deixar de fer les activitats que no n’aporten i com finançar tot plegat.