La deontologia professional i les agressions als col·legiats

Andreu Segura

Chomel

Andreu Segura i Amando Martín (coautors). Aquest article ha estat publicat prèviament en el blog medicosypacientes.com de la OMC.

Últimament sovintegen els atacs als metges i, en general, al personal sanitari, cosa que, com és lògic, genera consternació no només entre els professionals sinó també en bona part de la ciutadania perquè, fins i tot quan es tracta d'una reacció a situacions exasperants, mereix reprovació perquè sovint paguen justos per pecadors i a més acostuma a ser contraproduent.

Sanitat i salut pública

Andreu Segura
Chomel

La pandèmia ha fet palesa la importància –i també les deficiències– de la salut pública per afrontar racionalment –i també de forma més efectiva, segura i equitativa– l'impacte atribuïble als danys causats directament per la infecció del SARS-CoV-2. És a dir, els problemes de salut dels afectats per la COVID-19, denominació que, per cert, no fa referència a la infecció, sinó a la malaltia (la D de disease). Una patologia que si bé pot ser molt greu, afortunadament ho és sobretot en una minoria molt selecta d'infectats, per la qual cosa cal actuar amb cura a l'hora d'establir mesures protectores dràstiques i generalitzades perquè no resulti que el remei és pitjor que la malaltia, com pot haver passat en alguns casos, segons sembla.

Per un nou relat (versemblant) de la pandèmia

Andreu Segura

Chomel

Foto @rclusa

Els darrers esdeveniments relacionats amb la pandèmia han fet ben palesa la incertesa que la caracteritza, malgrat els molt notoris avenços que s'han assolit des que, acabant el 2019, els mitjans de comunicació es van fer ressò d'un episodi de pneumònies greus a la ciutat de Wuhan i que la posterior notícia de l'aïllament d'un virus molt similar a l'agent causal de la SARS –tant que va ser batejat com a SARS-CoV-2– fes augmentar la preocupació per la seva potencial propagació arreu. 

Paternalisme o autoritarisme?

Andreu Segura

Chomel

Si un extraterrestre visitant del nostre planeta veiés les mesures adoptades davant la pandèmia de COVID-19, què diria? La seva percepció variaria gaire segons els països del món que visités? O les realitats entre països no són tan diferents com alguns pretenen destacar, malgrat les diverses condicions prèvies existents?

Perspectiva salubrista versus perspectiva clínica, a propòsit de la pandèmia

Andreu Segura
Chomel

 

Els estralls de la pandèmia

L'article de Pifarré i col·laboradors(1) sobre la mortalitat prematura atribuïble a la COVID-19 ha estat l'eix d'un debat organitzat per Funcas i moderat pel professor Félix Lobo(2).  En aquesta trobada s'ha analitzat si les dràstiques mesures preventives adoptades per limitar l'expansió del virus SARS-CoV-2 van ser pertinents i proporcionades. En altres paraules, si el remei no havia estat pitjor que la malaltia, fins i tot reconeixent que en aquell moment era molt difícil impulsar reaccions més moderades, amb l'objectiu de saber si en el futur hauríem de ser més continguts.

Les comparacions poden ser odioses i, el que és pitjor, ambigües: a propòsit de les diferències de mortalitat per la COVID-19 entre països

Andreu Segura

Chomel

  

L'allau de dades sobre la pandèmia de COVID-19 és un estímul per analitzar-les a fi d'esbrinar la importància del problema i, sobretot, què podem fer per millorar la situació. Res més lògic. Un dels propòsits d'aquestes anàlisis ha de ser aclarir si alguna de les mesures adoptades és realment efectiva, un objectiu assenyat i adequat ateses les potencials conseqüències negatives que comporten algunes, com ara les restriccions de la mobilitat, les limitacions educatives o les pèrdues de productivitat. El problema és que dissenyar i dur a terme estudis per contrastar experimentalment l'efecte d'aquestes mesures, a més de ser èticament discutible, no és en absolut fàcil. L'alternativa és recórrer a estudis observacionals i, particularment, a estudis ecològics, analitzant les dades ja disponibles i tractant d'extreure'n el màxim d'informació possible. O encara n'hi ha una altra de més grollera que és comparar directament les morts atribuïbles a la COVID-19 en diversos països que, segons el que sabem o sospitem, han adoptat mesures força diferents per controlar l'epidèmia. 

Assumir la incertesa augmenta la credibilitat

Andreu Segura

Chomel

Stephen Savage. The New York Times. 7 d'abril de 2020.

No és estrany escoltar queixes de la gent sobre la poca claredat d'algunes de les mesures preventives recomanades per evitar la transmissió del virus de la pandèmia, queixes fins i tot provinents de professionals de la sanitat. De vegades són vituperis dedicats a suposades contradiccions, d'altres denúncies sobre hipotètiques imprecisions i, en general, lamentacions sobre ambigüitats si més no aparents. En resum, requeriments d'una seguretat tan rotunda com sigui possible, cosa que suggereix rebuig a ambigüitats, dubtes i incerteses. Situacions que ens provoquen neguit i inquietud. Incomoditats que potser reflecteixin una predisposició ancestral a eludir allò que ens fa vacil·lar, potser perquè en la prehistòria trigar massa a decidir-se s'associava a una elevada probabilitat d'acabar devorat per algun depredador. 

La pandèmia i l'agonia de l'atenció primària

Agraeixo la fotografia a Xavier Blancafort, així com els seus suggeriments, que
també agraeixo a Laia Riera i Vicente Giner.

La COVID-19 ha suposat una veritable prova d'estrès per al conjunt de la sanitat espanyola, especialment per als serveis d'atenció primària (AP) ‒particularment a les fases més avançades de la pandèmia‒ i per als dispositius de salut pública (SP) en general, tot i que aquests no acostumen a ser objecte de valoració gairebé mai, si bé tots hem pagat les limitacions i deficiències que presenten. Ja fa temps que aquests dos nivells del sistema nacional de salut van decaient tal com il·lustra ‒malgrat que això no sigui al meu entendre el pitjor‒ el descens continuat de la proporció del pressupost sanitari públic que els correspon, especialment a l'SP que no arriba al 2% del total. És evident que la proporció de la despesa no és un indicador prou precís de l'eficiència dels esforços ni, sobretot, del valor que la seva activitat aporta a la millora i el manteniment de la salut de la població. Per això considero més greu l'absència d'estratègies sanitàries i, encara pitjor, de polítiques públiques saludables, ja que les apel·lacions a la salut en totes les polítiques han estat sobretot retòriques. Polítiques públiques saludables que haurien d'incloure naturalment la política sanitària, de manera que aquesta pogués contribuir efectivament a la promoció i protecció col·lectiva de la salut comunitària, com un element més juntament amb la política educativa, laboral, urbanística, econòmica, etc. 

La percepció de la magnitud de la tragèdia i una possible resposta: salut comunitària

foto rclusa

La valoració que fins ara ha merescut la crisi provocada per la COVID-19 ha estat pràcticament unànime. La immensa majoria dels professionals, dels mitjans de comunicació i de la població en general coincideixen que es tracta d'un problema singular, inèdit i dels més greus, o potser el més greu, amb què s'ha enfrontat la humanitat fins ara. Alguns comencen a preguntar-se per les conseqüències negatives de les mesures preventives, perquè fins fa ben poc les crítiques més destacades a les autoritats eren a causa de la lentitud en la implantació d'aquestes mesures.

La seguretat del pacient i la iatrogènia

Entre els problemes de salut pública més importants actualment destaquen els efectes nocius associats a la pràctica clínica i sanitària, la rellevància dels quals és inqüestionable atesos el seu impacte i, sobretot, la seva etiologia. Això explica el desenvolupament de l'anomenada estratègia de seguretat del pacient, que té com a propòsit limitar al màxim el dany que les intervencions mèdiques i sanitàries poden provocar sempre que aquest dany es pugui evitar. 

Apropiació indeguda o contribució necessària?

Si entenem que la salut no és, com suggereix la definició d'Andrija Stampar que va adoptar l'OMS el 1946, la mera absència de malaltia o d'insània, sinó una cosa diferent, sigui el benestar tal com afirma la descripció esmentada, sigui una raonable capacitat d'adaptació funcional com proposava René Dubos, és més fàcil comprendre la importància dels anomenats determinants socials de la salut, entre els quals la sanitat tan sols n'és un més. 

Aquests comentaris no impliquen cap mena de menyspreu respecte a l'atenció sanitària, atesa la seva capacitat d'alleujar bona part dels trastorns que ens causen les malalties i, en alguns casos, curar-les definitivament. Per cert, insània és, segons el diccionari, bogeria o trastorn mental, una distinció que ressalta les especificitats de la patologia psiquiàtrica. 

Iatrogènia i esgotament dels metges

La preocupació pel burnout dels professionals sanitaris no està relacionada exclusivament amb la problemàtica dels recursos humans, tot i que en el nostre àmbit tinguin una importància cabdal atesa la naturalesa del sector, que té una marcada dependència de la mà d'obra professional. Els problemes de recursos humans afecten el normal funcionament de les institucions proveïdores i, sobretot, comporten conseqüències greus en la qualitat de la feina desenvolupada. 

La topografia de la sobreutilització

Cada vegada se senten més veus advertint dels perjudicis associats a l'ús excessiu dels serveis sanitaris, tot i que encara són més nombroses les que clamen per les conseqüències negatives atribuïbles a la precarietat i les retallades que pateix la sanitat pública. 

És clar que tant unes denúncies com les altres poden ser pertinents atès que els danys a la salut relacionats amb l'atenció mèdica i sanitària són conseqüència tant de l'acció com de l'omissió. I no és estrany que totes dues coexisteixin perquè, per exemple, l'abús de proves d'imatge comporta l'increment de la llista d'espera dels pacients candidats a l'exploració, de manera que com més gran sigui la proporció de les prescripcions supèrflues, més es retardaran les que són necessàries, aquelles en què el resultat pot modificar la decisió clínica en benefici del pacient.

Quan la sanitat no funciona bé, millor no tenir-ne?

Ja fa gairebé vint anys, l'informe de l'Institut de Medicina Equivocar-se és humà estimava que els errors mèdics provocaven més morts anuals que la sida, el càncer de mama o els accidents de trànsit. Fa pocs dies, a The Lancet, Margaret Kruk i el seu equip de salut global de Harvard ens advertien que la mala assistència sanitària està provocant cinc vegades més defuncions que la sida als països amb menys recursos. Fins i tot més morts que les de les persones que traspassen sense haver pogut accedir a la sanitat (1).

És obvi que, per ser útils, les activitats sanitàries han de tenir algun efecte positiu en la salut de les persones ateses. En la salut i en la supervivència o, encara més precisament, en la supervivència en bona salut. Elemental. Com també ho és pensar que aquest valor depèn en bona mesura de fer les coses bé. I no n'hi ha prou amb disposar d'instal·lacions, equipaments i personal sanitari. Cal que funcionin adequadament.