Sanitat i salut pública

Andreu Segura
Chomel

La pandèmia ha fet palesa la importància –i també les deficiències– de la salut pública per afrontar racionalment –i també de forma més efectiva, segura i equitativa– l'impacte atribuïble als danys causats directament per la infecció del SARS-CoV-2. És a dir, els problemes de salut dels afectats per la COVID-19, denominació que, per cert, no fa referència a la infecció, sinó a la malaltia (la D de disease). Una patologia que si bé pot ser molt greu, afortunadament ho és sobretot en una minoria molt selecta d'infectats, per la qual cosa cal actuar amb cura a l'hora d'establir mesures protectores dràstiques i generalitzades perquè no resulti que el remei és pitjor que la malaltia, com pot haver passat en alguns casos, segons sembla.

Cal, doncs, valorar la importància del problema que se'ns presenta de la forma més objectiva possible, amb cura i rigor, perquè les contramesures siguin totes les més pertinents, equitatives i proporcionades. I tot això de segur que és possible. Propòsits que, com que es tracta de problemes col·lectius, requereixen coneixements, habilitats i criteris específicament apropiats, que són precisament els que pot oferir la salut pública. 

Però qui o què és la salut pública? En tractar-se d'una locució directament transcrita de l'anglès, public health, el seu significat pot resultar una mica ambigu per a molts de nosaltres. Perquè el concepte que més s'hi acosta en les llengües romàniques és el de sanitat, que no és totalment sinònim. 

Com que habitualment per sanitat entenem el sistema sanitari, quan parlem de salut pública és fàcil identificar-la amb la sanitat pública, el sistema finançat amb impostos i –més o menys– universal. Però, en aquest sistema sanitari, els serveis que es denominen de salut pública són una minúscula part del conjunt i aquesta petita part són prestacions, bàsicament de monitoratge i control i de protecció col·lectiva de la salut comunitària que es proporcionen des dels serveis de salut autonòmics, els quals inclouen alguns dispositius integrats a la xarxa sanitària general, tot i que el més habitual són uns òrgans de l'administració pública sota la responsabilitat directa dels poders executius de cada comunitat autònoma. Es tracta de les direccions generals de salut pública o equivalents dels respectius departaments de sanitat o salut. 

I, malgrat que pugui semblar que aquests òrgans són de la mateixa naturalesa que els serveis sanitaris assistencials, cal destacar-hi una diferència notòria: a més d'estar organitzats segons els criteris de les administracions públiques –amb alguna excepció com les agències– són elements de l'autoritat governativa amb capacitat per fer inspeccions, proposar sancions i fins i tot recomanar l'adopció de mesures restrictives de la llibertat personal. Dispositius que, com hem assenyalat, tenen la responsabilitat oficial de portar a terme la protecció col·lectiva de la salut comunitària(1) i, en general, la vigilància i el monitoratge d'alguns dels factors determinants de la salut i de les malalties, tot i que darrerament alguns d'ells desenvolupen intervencions per a la promoció i el foment de la salut, a més a més de la prevenció col·lectiva més inespecífica, atès que la prevenció de malalties específiques –que sovint requereix intervencions individualitzades com ara vacunacions i alguns programes de prevenció secundària, ja siguin els de malalties neonatals o d'alguns càncers com el de mama o el de còlon i recte– és desenvolupada executivament pels serveis assistencials, amb excepcions molt poc freqüents. 

És clar que hi ha una relació entre els serveis assistencials i els d’àmbit col·lectiu, però sovint es limita a passar dades i informacions dels uns als altres. Davant d'algunes malalties contagioses, fins i tot hi ha una col·laboració més estreta, mitjançant el que es coneix com a detecció i seguiment de casos, que consisteix en la comprovació, per part dels equips de salut pública, de si els contactes d'algun pacient, que els han estat notificats des dels serveis assistencials, poden ser al seu torn fonts d'infecció i propagar l'epidèmia. Aquesta activitat s'ha intensificat durant la pandèmia i s'ha popularitzat amb el terme "rastreig", però és una mesura que lamentablement ha tingut més de gest cap a la galeria que efectes benèfics perquè per ser útil cal que la identificació dels infectats sigui molt ràpida i que aquests vulguin –i puguin– respectar l'aïllament en cas necessari. Aïllament que de vegades és incompatible amb les responsabilitats familiars o laborals. 

Això no obstant, les possibilitats de cooperació són moltes més. Particularment, pel que fa al desenvolupament de la salut comunitària o, per dir-ho millor, per a la protecció i promoció col·lectives de la salut de les poblacions. 

Tornant a les definicions de salut pública, n'hi ha una de particularment senzilla, segons la qual salut pública és "tot allò que la societat fa per mantenir i millorar la salut de la ciutadania"(2) de manera que, des d'una perspectiva salutogènica, convé implicar la població i les administracions més enllà del sistema sanitari. 

La mirada salutogènica, a diferència de la patogènica –que és la tradicional de la clínica– es fixa més en allò que incrementa o millora la salut que no pas en la malaltia, entenent que la salut no és absència de malaltia, de manera que la prioritat no és només prevenir els problemes, sinó també promoure i fomentar la salut, que entre altres coses implica gaudir de la màxima autonomia possible. 

La promoció col·lectiva de la salut comunitària, una iniciativa que va florir durant la primera conferència internacional sobre promoció de la salut a Ottawa, el 1986, es pot desenvolupar mitjançant plantejaments com ara "La salut en totes les polítiques", que no vol dir "La sanitat arreu", sinó més aviat el contrari.

Perquè la invasió de la clínica en el territori de la salut pública –estimulada, entre d'altres, pel cèlebre i mal entès informe Lalonde– acostuma a generar ineficiències, inequitats i, el que encara és pitjor, iatrogènia. A més de provocar frustració entre els professionals dels diversos àmbits i especialitats i incomprensió entre els usuaris. 

Els determinants socials de la salut, les condicions de vida de la ciutadania, no són fàcilment modificables des dels serveis sanitaris. Necessiten accions de salut comunitària desenvolupades per la comunitat mateixa aprofitant els seus propis actius de salut, entre els quals els serveis assistencials són un element més. 

Entestar-nos que els serveis assistencials substitueixin altres sectors de la societat, de les administracions i de la ciutadania per esmenar les injustícies socials que són a l'arrel de molts dels problemes de salut de la nostra societat és, en el millor dels casos, una ingenuïtat i sovint, malauradament, un estímul per a la medicalització inadequada. Perquè els professionals de la clínica són més competents en els aspectes relacionats amb la fisiopatologia que en els relacionats amb l’epidemiologia i, encara menys, amb la sociologia, l'urbanisme o la política, la qual cosa no vol dir que els clínics hagin de fer ulls clucs a la influència dels determinants socials en la salut i la malaltia.(3) 

Però, entre les diferents maneres de fer-ho, una col·laboració de la clínica, particularment de l'atenció primària, amb els serveis de protecció i promoció de la salut pública de les administracions és la que, almenys en teoria, pot resultar més profitosa. Sobretot si ambdós estaments contribueixen que la ciutadania i la societat reconeguin la importància dels factors socials en la gènesi de la salut i també de moltes malalties. 

1. Alguns d'aquests dispositius són competència de les administracions locals, els municipis i les diputacions provincials. 

2. IoM. The future of Public Health. Washington, D.C.: National Academy Press.1988. 

3. Heath I. Let’s get tough on the causes of health inequality. BMJ 2007; 334: 1301.